Закрыть
Визитка
Блокнот врача
Заметки
Контакты
Невролог, мануальный терапевт, рефлексотерапевт, подиатр
Алексей Юрьевич Тимофеев
Блокнот врача
Заметки
Контакты
  • визитка
  • Блокнот врача
    •

    Боль в области пояснично-крестцового отдела позвоночника, дорсалгия, дорсопатия, остеохондроз.

    7011
    Имеются противопоказания, необоходима консультация специалиста. Любые публикации на этом сайте не претендуют на роль учебника или энциклопедии по какому либо из разделов медицины. Помощь врача эффективней, чем самолечение. Все публикации — это только попытка расширить медицинский кругозор пациентов. В легких случаях это помогает человеку разобраться в себе, не обращаясь за помощью. В тяжелых случаях это значительно улучшает взаимопонимание между пациентом и врачом, а, следовательно, убыстряет и удешевляет возможности диагностики, лечения и профилактики. Так что, в большинстве случаев, знать – полезнее, чем не знать. Имеются противопоказания, необоходима консультация специалиста.

     

    Боль в ниж­ней ча­сти спи­ны, от гло­баль­ной эпи­де­мио­ло­гии к пер­со­на­ли­зи­ро­ван­ной био­пси­хо­со­ци­аль­ной ре­а­би­ли­та­ции

    Боль в ниж­ней ча­сти спи­ны пред­став­ля­ет со­бой не симп­том, а слож­ное муль­ти­фак­то­ри­аль­ное со­сто­я­ние, до­стиг­шее мас­шта­бов неин­фек­ци­он­ной пан­де­мии и яв­ля­ю­ще­е­ся ве­ду­щей при­чи­ной по­те­ри про­дук­тив­ных лет жиз­ни во всем ми­ре. На­сто­я­щий об­зор де­таль­но рас­смат­ри­ва­ет эво­лю­цию па­ра­дигм в по­ни­ма­нии бо­ли в ниж­ней ча­сти спи­ны, предо­став­ля­ет рас­ши­рен­ную клас­си­фи­ка­цию, углуб­ля­ет­ся в совре­мен­ные па­то­фи­зио­ло­ги­че­ские мо­де­ли и де­ла­ет осо­бый ак­цент на до­ка­за­тель­ной ба­зе эф­фек­тив­но­сти ак­тив­ных кон­сер­ва­тив­ных ме­то­дов ле­че­ния, вклю­чая ма­ну­аль­ную те­ра­пию, остео­па­тию, ки­не­зио­те­ра­пию и ле­чеб­ную физ­куль­ту­ру (ЛФК). Цель — предо­ста­вить чи­та­те­лям струк­ту­ри­ро­ван­ные, на­уч­но обос­но­ван­ные зна­ния для осо­знан­но­го вза­и­мо­дей­ствия с си­сте­мой здра­во­охра­не­ния. Важ­ное пре­ду­пре­жде­ние ста­тья но­сит ис­клю­чи­тель­но ин­фор­ма­ци­он­ный и озна­ко­ми­тель­ный ха­рак­тер. Ни ее часть, ни весь текст не мо­гут быть ис­тол­ко­ва­ны как ме­ди­цин­ская кон­суль­та­ция или ру­ко­вод­ство к са­мо­ле­че­нию. Ди­а­гно­сти­ку и ле­че­ние дол­жен на­зна­чать ква­ли­фи­ци­ро­ван­ный спе­ци­а­лист.

    1. Вве­де­ние и ис­то­ри­че­ский об­зор: эво­лю­ция па­ра­дигм

    Ис­то­рия изу­че­ния бо­ли в ниж­ней ча­сти спи­ны — это путь от ми­сти­че­ских пред­став­ле­ний к струк­тур­ной, а за­тем и к це­лост­ной био­пси­хо­со­ци­аль­ной мо­де­ли.

    • Ан­тич­ность и Сред­не­ве­ко­вье. Гип­по­крат и Га­лен го­во­ри­ли о «сме­ще­нии по­звон­ков» и ис­поль­зо­ва­ли трак­ции. В сред­ние ве­ка боль ча­сто свя­зы­ва­ли с «на­ка­за­ни­ем» или ми­аз­ма­ми.

    • Ре­нес­санс и Про­све­ще­ние. Лео­нар­до да Вин­чи и Ан­дре­ас Ве­за­лий де­та­ли­зи­ро­ва­ли ана­то­мию по­зво­ноч­ни­ка. В XVIII-XIX ве­ках до­ми­ни­ро­ва­ла кон­цеп­ция «люм­ба­го» и «иши­а­са» как вос­па­ли­тель­ных или рев­ма­ти­че­ских за­боле­ва­ний.

    • Струк­тур­но-ме­ха­ни­че­ская па­ра­диг­ма (XX век). Ра­бо­та Микс­те­ра и Бар­ра (1934) о гры­же дис­ка как при­чине иши­а­са [1] ста­ла по­во­рот­ной. На 60 лет ме­ди­ци­на со­сре­до­то­чи­лась на по­ис­ке струк­тур­ных «по­ло­мок»: грыж, спон­ди­ло­ли­сте­за, «неста­биль­но­сти». Это при­ве­ло к бу­му ди­а­гно­сти­че­ской ви­зу­а­ли­за­ции и хи­рур­ги­че­ских вме­ша­тельств.

    • Кри­зис па­ра­диг­мы (ко­нец XX ве­ка): Клас­си­че­ские ис­сле­до­ва­ния Бо­де­на (1990) и дру­гих по­ка­за­ли, что у зна­чи­тель­ной до­ли бес­симп­том­ных лю­дей при МРТ об­на­ру­жи­ва­ют­ся про­тру­зии, гры­жи дис­ков и де­ге­не­ра­тив­ные из­ме­не­ния [2]. Ста­ло яс­но, что струк­тур­ные на­ход­ки ча­сто не кор­ре­ли­ру­ют с бо­лью. Это по­ста­ви­ло под со­мне­ние це­ле­со­об­раз­ность мно­гих опе­ра­ций, на­прав­лен­ных лишь на кор­рек­цию ана­то­мии.

    • Совре­мен­ная био­пси­хо­со­ци­аль­ная мо­дель (XXI век): Се­го­дня боль в ниж­ней ча­сти спи­ны при­зна­ет­ся ре­зуль­та­том слож­но­го вза­и­мо­дей­ствия.

      • Био­ло­ги­че­ских фак­то­ров (но­ци­цеп­ция, ней­ро­па­ти­че­ский ком­по­нент, вос­па­ле­ние).

      • Пси­хо­ло­ги­че­ских фак­то­ров («жел­тые фла­ги» —  ка­та­стро­фи­за­ция, ки­не­зио­фо­бия — страх дви­же­ния, де­прес­сия, ожи­да­ние пас­сив­но­го ле­че­ния).

      • Со­ци­аль­ных фак­то­ров (усло­вия тру­да, со­ци­аль­ная под­держ­ка, куль­тур­ные убеж­де­ния от­но­си­тель­но бо­ли, юри­ди­че­ские и стра­хо­вые ас­пек­ты) [3].

    Гло­баль­ная рас­про­стра­нен­ность. По дан­ным мас­штаб­но­го ис­сле­до­ва­ния Global Burden of Disease (2021), от бо­ли в ниж­ней ча­сти спи­ны стра­да­ет око­ло 619 мил­ли­о­нов че­ло­век в ми­ре, и это пер­вая по зна­чи­мо­сти при­чи­на лет, про­жи­тых с ин­ва­лид­но­стью (YLD), с устой­чи­вым ро­стом по­ка­за­те­лей, осо­бен­но в стра­нах с вы­со­ким уров­нем до­хо­да [4].

    2. Рас­ши­рен­ная этио­ло­гия и клас­си­фи­ка­ция —  от мы­шеч­но­го на­пря­же­ния до си­стем­ных за­боле­ва­ний.

    Кли­ни­че­ски це­ле­со­об­раз­но вы­де­лять сле­ду­ю­щие ка­те­го­рии.

    2.1. Неспе­ци­фи­че­ская (ме­ха­ни­че­ская) боль в ниж­ней ча­сти спи­ны (до 90% слу­ча­ев). До­ми­ни­ру­ю­щая ка­те­го­рия. Боль ис­хо­дит из мышц, свя­зок, фа­се­точ­ных су­ста­вов, крест­цо­во-под­вздош­ных со­чле­не­ний или меж­по­звон­ко­вых дис­ков без при­зна­ков ком­прес­сии ко­реш­ка. Ча­сто триг­ге­ром слу­жит непри­выч­ная на­груз­ка, по­сту­раль­ный стресс, ги­по­ди­на­мия. В оте­че­ствен­ной вер­те­бро­нев­ро­ло­гии де­таль­но раз­ра­бо­та­на кон­цеп­ция функ­цио­наль­ных бло­ков по­зво­ноч­но-дви­га­тель­ных сег­мен­тов (ПДС) как клю­че­во­го эле­мен­та па­то­ге­не­за, ве­ду­ще­го к ре­флек­тор­ным мы­шеч­но-то­ни­че­ским и ней­ро­со­су­ди­стым син­дро­мам [5, Ива­ни­чев Г.А.].

    2.2. Боль в ниж­ней ча­сти спи­ны с ко­реш­ко­вой бо­лью (ра­ди­ку­ло­па­тия, 5-10%): Ком­прес­сия спин­но­моз­го­во­го ко­реш­ка (ча­ще L5 или S1) гры­жей дис­ка, фраг­мен­том ко­сти (при сте­но­зе) или дру­ги­ми струк­ту­ра­ми. Боль ир­ра­ди­и­ру­ет по дер­ма­то­му (зоне ин­нер­ва­ции), со­че­та­ет­ся с нев­ро­ло­ги­че­ским де­фи­ци­том. Важ­но от­ли­чать ком­прес­си­он­ную ра­ди­ку­ло­па­тию от ре­флек­тор­ных (ир­ри­та­тив­ных) син­дро­мов, та­ких как люм­бо­и­ши­ал­гия, при ко­то­рой боль в но­ге вы­зва­на не сдав­ле­ни­ем, а ней­ро­дис­тро­фи­че­ски­ми и ней­ро­со­су­ди­сты­ми на­ру­ше­ни­я­ми на фоне па­то­ло­гии по­зво­ноч­но-дви­га­тель­ных сег­мен­тов [6, По­пе­лян­ский Я.Ю.].

    2.3. Спе­ци­фи­че­ская боль в ниж­ней ча­сти спи­ны, обу­слов­лен­ная се­рьез­ной па­то­ло­ги­ей («крас­ные фла­ги», 1-2%).

    • Он­ко­ло­гия. Ме­та­ста­зы, ми­е­ло­ма, пер­вич­ные опу­хо­ли по­зво­ноч­ни­ка.

    • Ин­фек­ции: Спон­ди­ло­дис­цит, эпи­ду­раль­ный аб­сцесс (ча­сто с ли­хо­рад­кой).

    • Вос­па­ли­тель­ные спон­ди­ло­арт­ро­па­тии. Ан­ки­ло­зи­ру­ю­щий спон­ди­лит (утрен­няя ско­ван­ность >30 мин, улуч­ше­ние от дви­же­ния).

    • Тя­же­лая трав­ма. Ком­прес­си­он­ный пе­ре­лом на фоне остео­по­ро­за или трав­мы.

    • Син­дром кон­ско­го хво­ста. Ур­гент­ное со­сто­я­ние с на­ру­ше­ни­ем функ­ций та­зо­вых ор­га­нов, оне­ме­ни­ем про­меж­но­сти, дву­сто­рон­ней сла­бо­стью в но­гах.

    • От­ра­жен­ные бо­ли. От ане­вриз­мы аор­ты, за­боле­ва­ний по­чек, ор­га­нов ма­ло­го та­за.

    В клас­си­фи­ка­ции Ве­се­лов­ско­го В.П., став­шей ос­но­вой для оте­че­ствен­ной шко­лы, боль в ниж­ней ча­сти спи­ны си­сте­ма­ти­зи­ру­ет­ся по фа­зам (ост­рая, по­дост­рая, хро­ни­че­ская) и ве­ду­ще­му па­то­ге­не­ти­че­ско­му ме­ха­низ­му —  ре­флек­тор­ные, ком­прес­си­он­ные и мио­адап­тив­ные син­дро­мы [7].

    3. Па­то­фи­зио­ло­гия и мно­го­уров­не­вая си­сте­ма бо­ли

    1. Пе­ри­фе­ри­че­ская но­ци­цеп­ция. По­вре­жде­ние тка­ней → вы­брос ме­ди­а­то­ров вос­па­ле­ния (про­ста­глан­ди­ны, ци­то­ки­ны, бра­ди­ки­нин) → сен­си­ти­за­ция но­ци­цеп­то­ров → уси­лен­ная боле­вая сиг­на­ли­за­ция.

    2. Ней­ро­па­ти­че­ский ком­по­нент. При ком­прес­сии нер­ва воз­ни­ка­ет эк­то­пи­че­ская им­пуль­са­ция, из­ме­ня­ет­ся экс­прес­сия ион­ных ка­на­лов. Фор­ми­ру­ет­ся фе­но­мен пе­ри­фе­ри­че­ской и цен­траль­ной сен­си­ти­за­ции [8, Да­ни­лов А.Б.].

    3. Цен­траль­ная сен­си­ти­за­ция — ключ к хро­ни­за­ции: Дли­тель­ная но­ци­цеп­тив­ная аф­фе­рен­та­ция при­во­дит к струк­тур­но-функ­цио­наль­ным из­ме­не­ни­ям в зад­них ро­гах спин­но­го и в го­лов­ном моз­ге.

      • «Взвин­чи­ва­ние» (wind-up) ней­ро­нов.

      • Сни­же­ние ак­тив­но­сти нис­хо­дя­щих тор­моз­ных си­стем.

      • Рас­ши­ре­ние ре­цеп­тор­ных по­лей.

      • Ре­зуль­тат —  ал­ло­ди­ния (боль от неболе­во­го сти­му­ла), ги­пе­рал­ге­зия, под­дер­жа­ние бо­ли по­сле за­жив­ле­ния тка­ней [9]. В ра­бо­тах Ку­куш­ки­на М.Л. и Хит­ро­ва Н.К. де­таль­но опи­са­ны ней­ро­им­мун­ные ме­ха­низ­мы хро­ни­за­ции бо­ли, вклю­чая роль глии и ци­то­ки­нов в под­дер­жа­нии па­то­ло­ги­че­ской ал­го­си­сте­мы [10].

    4. Дис­функ­ция цен­траль­ной об­ра­бот­ки. При хро­ни­че­ской бо­ли в ниж­ней ча­сти спи­ны от­ме­ча­ют­ся из­ме­не­ния в пре­фрон­таль­ной ко­ре, ост­ров­ке, пе­ред­ней по­яс­ной ко­ре — зо­нах, от­ве­ча­ю­щих за эмо­цио­наль­но-аф­фек­тив­ную оцен­ку бо­ли [11].

    5. Мио­фас­ци­аль­ный син­дром. Мы­шеч­ный спазм как пер­вич­ный от­вет на боль → ише­мия → на­коп­ле­ние ме­та­бо­ли­тов → уси­ле­ние бо­ли → по­роч­ный круг. Фор­ми­ру­ют­ся ак­тив­ные триг­гер­ные точ­ки. Си­тель А.Б. обос­но­вал кон­цеп­цию «триг­гер­ной це­поч­ки», где дис­функ­ция од­но­го по­зво­ноч­но-дви­га­тель­но­го сег­мен­та через мы­шеч­но-фас­ци­аль­ные свя­зи при­во­дит к от­да­лен­ным боле­вым син­дро­мам, что объ­яс­ня­ет слож­ные пат­тер­ны бо­ли [12].

    4. Кли­ни­че­ская кар­ти­на и ди­а­гно­сти­ка

    Ди­а­гно­сти­ка — это преж­де все­го ис­клю­че­ние «крас­ных фла­гов» и то­пи­че­ская ди­а­гно­сти­ка нев­ро­ло­ги­че­ско­го де­фи­ци­та.

    • Оцен­ка био­пси­хо­со­ци­аль­ных «фла­гов»: По­ми­мо «крас­ных», кри­ти­че­ски важ­ны «жел­тые» (пси­хо­со­ци­аль­ные фак­то­ры рис­ка хро­ни­за­ции) и «си­ние» (про­фес­сио­наль­ные), «чер­ные» (си­стем­ные ба­рье­ры к ле­че­нию) фла­ги.

    • Ней­ро­ор­то­пе­ди­че­ское те­сти­ро­ва­ние. Оцен­ка дви­же­ний, те­сты на про­во­ка­цию ко­реш­ка (Ла­се­га, пе­ре­крест­ный Ла­се­га), те­сты на неста­биль­ность, паль­па­ция. Оте­че­ствен­ная ме­то­ди­ка мо­би­ли­за­ци­он­ной и ма­ни­пу­ля­ци­он­ной ди­а­гно­сти­ки по В.И. Фо­ми­ну поз­во­ля­ет точ­но опре­де­лить уро­вень и ха­рак­тер функ­цио­наль­но­го на­ру­ше­ния по­зво­ноч­но-дви­га­тель­ноо сег­мен­та [13].

    • Роль ви­зу­а­ли­за­ции (МРТ, КТ). По­ка­за­на толь­ко при по­до­зре­нии на спе­ци­фи­че­скую па­то­ло­гию («крас­ные фла­ги») или при стой­кой ра­ди­ку­ло­па­тии для пла­ни­ро­ва­ния ин­ва­зив­но­го вме­ша­тель­ства. Ру­тин­ное ис­поль­зо­ва­ние при неспе­ци­фи­че­ской бо­ли в ниж­ней ча­сти спи­ны не улуч­ша­ет ис­хо­ды и мо­жет на­вре­дить, уси­лив ка­та­стро­фи­за­цию [14].

    5. Кон­сер­ва­тив­ное ле­че­ние - до­ка­за­тель­ная ба­за ак­тив­ных под­хо­дов.

    Совре­мен­ные кли­ни­че­ские ре­ко­мен­да­ции (NICE, American College of Physicians) еди­но­душ­ны —  ос­но­ва ле­че­ния неспе­ци­фи­че­ской бо­ли в ниж­ней ча­сти спи­ны— не по­кой, а ран­няя ак­ти­ви­за­ция и нефар­ма­ко­ло­ги­че­ские ме­то­ды. Рос­сий­ские шко­лы внес­ли зна­чи­тель­ный вклад в раз­ви­тие мно­гих из этих ме­то­дов.

    5.1. Ма­ну­аль­ная те­ра­пия и остео­па­тия: не про­сто «вправ­ле­ние»
    Совре­мен­ная ма­ну­аль­ная те­ра­пия — это ком­плекс ме­то­дов мо­би­ли­за­ции и ма­ни­пу­ля­ции, на­прав­лен­ных на вос­ста­нов­ле­ние био­ме­ха­ни­ки, сня­тие функ­цио­наль­ных бло­ков и мо­ду­ля­цию бо­ли. В Рос­сии сфор­ми­ро­ва­лись мощ­ные на­уч­но-прак­ти­че­ские шко­лы, на­при­мер, шко­ла Ка­сья­на Н.А. и Ива­ни­че­ва Г.А., раз­ра­бо­тав­шая си­стем­ный био­ме­ха­ни­че­ский под­ход [15].

    • Эф­фек­тив­ность при острой и хро­ни­че­ской бо­ли в ниж­ней ча­сти спи­ны. Ко­кра­нов­ский об­зор (2011) де­ла­ет вы­вод, что ма­ну­аль­ная те­ра­пия обес­пе­чи­ва­ет уме­рен­ный крат­ко­сроч­ный и дол­го­сроч­ный эф­фект, срав­ни­мый с дру­ги­ми ак­тив­ны­ми ме­то­да­ми (ЛФК), и пре­вос­хо­дит пла­це­бо и пас­сив­ное ле­че­ние [16]. Ис­сле­до­ва­ния Ско­ром­ца А.А. и Штуль­ма­на Д.Р. под­твер­ди­ли вы­со­кую эф­фек­тив­ность мяг­ко­ткан­ных и мо­би­ли­за­ци­он­ных тех­ник в рам­ках ком­плекс­но­го вер­те­бро­нев­ро­ло­ги­че­ско­го под­хо­да [17].

    • Ме­ха­низ­мы дей­ствия.

      1. Ней­ро­фи­зио­ло­ги­че­ский. Ма­ни­пу­ля­тив­ные тех­ни­ки ак­ти­ви­ру­ют про­при­о­цеп­тив­ную аф­фе­рен­та­цию, что по прин­ци­пу «во­рот­но­го кон­тро­ля» Мел­за­ка и Уо­л­ла тор­мо­зит про­ве­де­ние боле­вых им­пуль­сов на уровне спин­но­го моз­га.

      2. Ней­ро­эн­до­крин­ный. До­ка­за­но, что ма­ни­пу­ля­ция на по­зво­ноч­ни­ке вы­зы­ва­ет вы­брос β-эн­дор­фи­нов, кор­ти­зо­ла и ок­си­то­ци­на, ока­зы­вая си­стем­ный обез­бо­ли­ва­ю­щий и про­ти­во­вос­па­ли­тель­ный эф­фект [18].

      3. Пла­це­бо-эф­фект и кон­тек­сту­аль­ный. Ожи­да­ния па­ци­ен­та, так­тиль­ный кон­такт, ав­то­ри­тет те­ра­пев­та вно­сят зна­чи­мый вклад в обез­бо­ли­ва­ние через ак­ти­ва­цию нис­хо­дя­щих опио­ид­ных и до­фа­ми­нер­ги­че­ских си­стем моз­га [19].

    • Остео­па­ти­че­ское ле­че­ние. Си­сте­ма­ти­че­ский об­зор Фран­ко (2022) под­твер­жда­ет эф­фек­тив­ность остео­па­ти­че­ских тех­ник [20]. В Рос­сии ме­тод по­лу­чил раз­ви­тие в ра­бо­тах Кра­вчен­ко Т.И. и Его­ро­ва И.А., ко­то­рые под­чер­ки­ва­ют роль остео­па­ти­че­ской кор­рек­ции со­ма­ти­че­ских дис­функ­ций не толь­ко по­зво­ноч­ни­ка, но и внут­рен­них ор­га­нов в ге­не­зе ре­флек­тор­ных боле­вых син­дро­мов [21].

    5.2. Ле­чеб­ная физ­куль­ту­ра (ЛФК) и ки­не­зио­те­ра­пия —  кра­е­уголь­ный ка­мень ре­а­би­ли­та­ции
    Это не про­сто на­бор упраж­не­ний, а ин­ди­ви­ду­аль­но по­до­бран­ная, до­зи­ро­ван­ная, про­грес­си­ру­ю­щая физи­че­ская ак­тив­ность под ру­ко­вод­ством спе­ци­а­ли­ста. Ме­тод ос­но­ванн на пре­одо­ле­нии бо­ли через вы­пол­не­ние де­ком­прес­си­он­ных и си­ло­вых упраж­не­ний на спе­ци­аль­ных тре­на­же­рах, ши­ро­ко при­ме­ня­ет­ся в Рос­сии и на­прав­лен на ак­ти­ва­цию глу­бо­кой му­ску­ла­ту­ры и улуч­ше­ние тро­фи­ки [22].

    • Вы­со­кий уро­вень до­ка­за­тель­но­сти: Ко­кра­нов­ский об­зор Хей­ден (2021) за­клю­ча­ет, что ЛФК эф­фек­тив­на для умень­ше­ния бо­ли и улуч­ше­ния функ­ции при хро­ни­че­ской бо­ли в ниж­ней ча­сти спи­ны[23].

    • Ти­пы эф­фек­тив­ных про­грамм.

      • Ста­би­ли­зи­ру­ю­щие упраж­не­ния (Мак­гилл и др.). Укреп­ле­ние глу­бо­ких мышц ко­ра. В оте­че­ствен­ной прак­ти­ке это­му со­от­вет­ству­ют прин­ци­пы по­сти­зо­мет­ри­че­ской ре­лак­са­ции (ПИР) мышц, де­таль­но раз­ра­бо­тан­ные Тро­фи­мо­вым В.И. и Ле­ван­до В.А. для сня­тия мы­шеч­но-то­ни­че­ских син­дро­мов [24].

      • Упраж­не­ния по ме­то­ду Мак­кен­зи. Ди­а­гно­сти­ка и те­ра­пия, на­прав­лен­ная на цен­тра­ли­за­цию бо­ли.

      • Об­щая аэроб­ная и си­ло­вая тре­ни­ров­ка.

    • Ме­ха­низ­мы дей­ствия.

      1. Струк­тур­ные. Укреп­ле­ние мышц, улуч­ше­ние кро­во­об­ра­ще­ния, тро­фи­ки дис­ков.

      2. Ней­ро­фи­зио­ло­ги­че­ские. Нор­ма­ли­за­ция про­при­о­цеп­ции, улуч­ше­ние ко­ор­ди­на­ции.

      3. Пси­хо­ло­ги­че­ские. Пре­одо­ле­ние ки­не­зио­фо­бии, по­вы­ше­ние са­мо­эф­фек­тив­но­сти [25].

    5.3. Муль­ти­дис­ци­пли­нар­ная био­пси­хо­со­ци­аль­ная ре­а­би­ли­та­ция (МБР)
    Наи­бо­лее эф­фек­тив­ный под­ход при хро­ни­че­ской, ре­зи­стент­ной бо­ли в ниж­ней ча­сти спи­ны. В Рос­сии этот прин­цип ис­то­ри­че­ски за­ло­жен в вер­те­бро­нев­ро­ло­ги­че­ском под­хо­де, пред­ло­жен­ном По­пе­лян­ским Я.Ю., ко­то­рый все­гда рас­смат­ри­вал боль в спине как про­бле­му, тре­бу­ю­щую сов­мест­ных уси­лий нев­ро­ло­га, ма­ну­аль­но­го те­ра­пев­та, физио­те­ра­пев­та и пси­хо­те­ра­пев­та [26].

    • До­ка­за­тель­ства. Си­сте­ма­ти­че­ский об­зор Кам­пер (2015) по­ка­зы­ва­ет пре­иму­ще­ство муль­ти­дис­ци­пли­нар­ной био­пси­хо­со­ци­аль­ной ре­а­би­ли­та­ции [27].

    • Ко­гни­тив­но-по­ве­ден­че­ская те­ра­пия (КПТ). По­мо­га­ет из­ме­нить ка­та­стро­фи­зи­ру­ю­щие мыс­ли. Ра­бо­ты Воз­не­сен­ской Т.Г. по­свя­ще­ны изу­че­нию пси­хо­ло­ги­че­ских про­фи­лей и эф­фек­тив­но­сти пси­хо­те­ра­пии у па­ци­ен­тов с хро­ни­че­ской дор­сал­ги­ей [28].

    5.4. Ме­ди­ка­мен­тоз­ная те­ра­пии. Иг­ра­ет вспо­мо­га­тель­ную роль. Рос­сий­ские нев­ро­ло­ги (Да­ни­лов А.Б., Алек­се­ев В.В.) внес­ли вклад в раз­ра­бот­ку ал­го­рит­мов ра­цио­наль­ной фар­ма­ко­те­ра­пии, осо­бен­но в ку­пи­ро­ва­нии ней­ро­па­ти­че­ско­го и хро­ни­че­ско­го боле­во­го ком­по­нен­тов [29].

    6. Про­фи­лак­ти­ка и про­гноз

    Про­гноз: При острой неспе­ци­фи­че­ской БНЧС 90% слу­ча­ев раз­ре­ша­ют­ся за 6 недель. Од­на­ко вы­сок риск ре­ци­ди­ва (до 60% в год). Ос­нов­ной про­гно­сти­че­ский фак­тор хро­ни­за­ции — не струк­тур­ные из­ме­не­ния на МРТ, а на­ли­чие «жел­тых фла­гов».
    Про­фи­лак­ти­ка — это, по су­ти, ве­де­ние здо­ро­во­го об­ра­за жиз­ни, ре­гу­ляр­ная физи­че­ская ак­тив­ность (осо­бен­но тре­ни­ров­ки ко­ра), эр­го­но­ми­ка, кон­троль ве­са, от­каз от ку­ре­ния, управ­ле­ние стрес­сом.

     

    Ли­те­ра­ту­ра

     

    1.  Mixter, W. J., & Barr, J. S. (1934). Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. New England Journal of Medicine, 211(5), 210–215.

    2.  Boden, S. D., Davis, D. O., Dina, T. S., Patronas, N. J., & Wiesel, S. W. (1990). Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 72(3), 403–408.

    3.  Waddell, G. (1987). A new clinical model for the treatment of low-back pain. Spine, 12(7), 632–644.

    4.  GBD 2021 Low Back Pain Collaborators. (2023). Global, regional, and national burden of low back pain, 1990-2020, its attributable risk factors, and projections to 2050: a systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2021. The Lancet Rheumatology, 5(6), e316–e329.

    5.  Ива­ни­чев Г.А. Ма­ну­аль­ная ме­ди­ци­на. – М.: МЕДпресс-ин­форм, 2003. – 488 с.

    6.  По­пе­лян­ский Я.Ю. Ор­то­пе­ди­че­ская нев­ро­ло­гия (вер­те­бро­нев­ро­ло­гия). – М.: МЕДпресс-ин­форм, 2011. – 672 с.

    7.  Ве­се­лов­ский В.П. Прак­ти­че­ская вер­те­бро­нев­ро­ло­гия и ма­ну­аль­ная те­ра­пия. – Ри­га, 1991. – 342 с.

    8.  Да­ни­лов А.Б. Ней­ро­па­ти­че­ская боль. – В кн.: Боле­вые син­дро­мы в нев­ро­ло­ги­че­ской прак­ти­ке / Под ред. А.М. Вей­на. – М.: МЕДпресс-ин­форм, 2001. – С. 92–119.

    9.  Woolf, C. J. (2011). Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain, 152(3 Suppl), S2–S15.

    10. Ку­куш­кин М.Л., Хит­ров Н.К. Па­то­ге­не­ти­че­ские ме­ха­низ­мы хро­ни­че­ских боле­вых син­дро­мов. // Боль. – 2003. – №1. – С. 2–7.

    11. Apkarian, A. V., et al. (2005). Human brain mechanisms of pain perception and regulation in health and disease. European Journal of Pain, 9(4), 463–484.

    12. Си­тель А.Б. Ма­ну­аль­ная те­ра­пия. Спи­наль­ные ма­ни­пу­ля­ции. – М.: Изд-во РУДН, 1993. – 144 с.

    13. Фо­мин В.И. Ос­но­вы ма­ну­аль­ной ди­а­гно­сти­ки и те­ра­пии. Учеб­ное по­со­бие. – СПб: СПбГМУ, 2004. – 112 с.

    14. Chou, R., et al. (2011). Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 154(3), 181–189.

    15. Ива­ни­чев Г.А., Ста­ри­ков Р.В. Кли­ни­че­ская био­ме­ха­ни­ка по­зво­ноч­ни­ка. – Ка­зань, 1997. – 128 с.

    16. Rubinstein, S. M., et al. (2011). Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, (2), CD008112.

    17. Ско­ро­мец А.А., Ско­ро­мец Т.А., Штуль­ман Д.Р. Вер­те­бро­нев­ро­ло­гия. Из­бран­ные лек­ции. – М.: ООО «Из­да­тель­ство По­ли­гра­фуслу­ги», 2006. – 184 с.

    18. Vernon, H. (2000). Qualitative review of studies of manipulation-induced hypoalgesia. *Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics*, 23(2), 134–138.

    19. Bialosky, J. E., et al. (2018). Unraveling the mechanisms of manual therapy: modeling an approach. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 48(1), 8–18.

    20. Franco, J. V., et al. (2022). Osteopathic manipulative treatment for chronic nonspecific low back pain: a systematic review and meta-analysis. Pain Physician, 25(2), E189-E207.

    21. Кра­вчен­ко Т.И., Его­ров И.А. Ос­но­вы вис­це­раль­ной остео­па­тии. – СПб: Изд-во СПбГМУ, 2005. – 78 с.

    22. Буб­нов­ский С.М. Прак­ти­че­ское ру­ко­вод­ство по ки­не­зи­те­ра­пии. – М., 2002.

    23. Hayden, J. A., et al. (2021). Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, (9), CD009790.

    24. Тро­фи­мов В.И., Ле­ван­до В.А. По­сти­зо­мет­ри­че­ская ре­лак­са­ция мышц в ле­че­нии вер­те­бро­ген­ных боле­вых син­дро­мов. // Ма­ну­аль­ная ме­ди­ци­на. – 1992. – №2. – С. 14–17.

    25. Macedo, L. G., et al. (2012). Motor control exercise for persistent, nonspecific low back pain: a systematic review. Physical Therapy, 92(4), 472–485.

    26. По­пе­лян­ский Я.Ю. Ор­то­пе­ди­че­ская нев­ро­ло­гия (вер­те­бро­нев­ро­ло­гия). – М.: МЕДпресс-ин­форм, 2011. – 672 с.

    27. Kamper, S. J., et al. (2015). Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain: Cochrane systematic review and meta-analysis. *BMJ (Clinical Research Ed.)*, 350, h444.

    28. Воз­не­сен­ская Т.Г. Пси­хо­ло­ги­че­ские ас­пек­ты хро­ни­че­ских боле­вых син­дро­мов. // Нев­ро­ло­ги­че­ский жур­нал. – 1999. – №4. – С. 49–53.

    29. Алек­се­ев В.В., Да­ни­лов А.Б.и др. Ле­че­ние хро­ни­че­ских боле­вых син­дро­мов: от несте­ро­ид­ных про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных пре­па­ра­тов до те­ра­пев­ти­че­ских стра­те­гий. // Нев­ро­ло­гия, ней­ро­пси­хи­ат­рия, пси­хо­со­ма­ти­ка. – 2015. – Т.7, №4. – С. 92–98.

     

    Боль в нижней части спины, от глобальной эпидемиологии к персонализированной биопсихосоциальной реабилитации

    Боль в нижней части спины представляет собой не симптом, а сложное мультифакториальное состояние, достигшее масштабов неинфекционной пандемии и являющееся ведущей причиной потери продуктивных лет жизни во всем мире. Настоящий обзор детально рассматривает эволюцию парадигм в понимании боли в нижней части спины, предоставляет расширенную классификацию, углубляется в современные патофизиологические модели и делает особый акцент на доказательной базе эффективности активных консервативных методов лечения, включая мануальную терапию, остеопатию, кинезиотерапию и лечебную физкультуру (ЛФК). Цель — предоставить читателям структурированные, научно обоснованные знания для осознанного взаимодействия с системой здравоохранения. Важное предупреждение статья носит исключительно информационный и ознакомительный характер. Ни ее часть, ни весь текст не могут быть истолкованы как медицинская консультация или руководство к самолечению. Диагностику и лечение должен назначать квалифицированный специалист.

    1. Введение и исторический обзор: эволюция парадигм

    История изучения боли в нижней части спины — это путь от мистических представлений к структурной, а затем и к целостной биопсихосоциальной модели.

    • Античность и Средневековье. Гиппократ и Гален говорили о «смещении позвонков» и использовали тракции. В средние века боль часто связывали с «наказанием» или миазмами.

    • Ренессанс и Просвещение. Леонардо да Винчи и Андреас Везалий детализировали анатомию позвоночника. В XVIII-XIX веках доминировала концепция «люмбаго» и «ишиаса» как воспалительных или ревматических заболеваний.

    • Структурно-механическая парадигма (XX век). Работа Микстера и Барра (1934) о грыже диска как причине ишиаса [1] стала поворотной. На 60 лет медицина сосредоточилась на поиске структурных «поломок»: грыж, спондилолистеза, «нестабильности». Это привело к буму диагностической визуализации и хирургических вмешательств.

    • Кризис парадигмы (конец XX века): Классические исследования Бодена (1990) и других показали, что у значительной доли бессимптомных людей при МРТ обнаруживаются протрузии, грыжи дисков и дегенеративные изменения [2]. Стало ясно, что структурные находки часто не коррелируют с болью. Это поставило под сомнение целесообразность многих операций, направленных лишь на коррекцию анатомии.

    • Современная биопсихосоциальная модель (XXI век): Сегодня боль в нижней части спины признается результатом сложного взаимодействия.

      • Биологических факторов (ноцицепция, нейропатический компонент, воспаление).

      • Психологических факторов («желтые флаги» —  катастрофизация, кинезиофобия — страх движения, депрессия, ожидание пассивного лечения).

      • Социальных факторов (условия труда, социальная поддержка, культурные убеждения относительно боли, юридические и страховые аспекты) [3].

    Глобальная распространенность. По данным масштабного исследования Global Burden of Disease (2021), от боли в нижней части спины страдает около 619 миллионов человек в мире, и это первая по значимости причина лет, прожитых с инвалидностью (YLD), с устойчивым ростом показателей, особенно в странах с высоким уровнем дохода [4].

    2. Расширенная этиология и классификация —  от мышечного напряжения до системных заболеваний.

    Клинически целесообразно выделять следующие категории.

    2.1. Неспецифическая (механическая) боль в нижней части спины (до 90% случаев). Доминирующая категория. Боль исходит из мышц, связок, фасеточных суставов, крестцово-подвздошных сочленений или межпозвонковых дисков без признаков компрессии корешка. Часто триггером служит непривычная нагрузка, постуральный стресс, гиподинамия. В отечественной вертеброневрологии детально разработана концепция функциональных блоков позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) как ключевого элемента патогенеза, ведущего к рефлекторным мышечно-тоническим и нейрососудистым синдромам [5, Иваничев Г.А.].

    2.2. Боль в нижней части спины с корешковой болью (радикулопатия, 5-10%): Компрессия спинномозгового корешка (чаще L5 или S1) грыжей диска, фрагментом кости (при стенозе) или другими структурами. Боль иррадиирует по дерматому (зоне иннервации), сочетается с неврологическим дефицитом. Важно отличать компрессионную радикулопатию от рефлекторных (ирритативных) синдромов, таких как люмбоишиалгия, при которой боль в ноге вызвана не сдавлением, а нейродистрофическими и нейрососудистыми нарушениями на фоне патологии позвоночно-двигательных сегментов [6, Попелянский Я.Ю.].

    2.3. Специфическая боль в нижней части спины, обусловленная серьезной патологией («красные флаги», 1-2%).

    • Онкология. Метастазы, миелома, первичные опухоли позвоночника.

    • Инфекции: Спондилодисцит, эпидуральный абсцесс (часто с лихорадкой).

    • Воспалительные спондилоартропатии. Анкилозирующий спондилит (утренняя скованность >30 мин, улучшение от движения).

    • Тяжелая травма. Компрессионный перелом на фоне остеопороза или травмы.

    • Синдром конского хвоста. Ургентное состояние с нарушением функций тазовых органов, онемением промежности, двусторонней слабостью в ногах.

    • Отраженные боли. От аневризмы аорты, заболеваний почек, органов малого таза.

    В классификации Веселовского В.П., ставшей основой для отечественной школы, боль в нижней части спины систематизируется по фазам (острая, подострая, хроническая) и ведущему патогенетическому механизму —  рефлекторные, компрессионные и миоадаптивные синдромы [7].

    3. Патофизиология и многоуровневая система боли

    1. Периферическая ноцицепция. Повреждение тканей → выброс медиаторов воспаления (простагландины, цитокины, брадикинин) → сенситизация ноцицепторов → усиленная болевая сигнализация.

    2. Нейропатический компонент. При компрессии нерва возникает эктопическая импульсация, изменяется экспрессия ионных каналов. Формируется феномен периферической и центральной сенситизации [8, Данилов А.Б.].

    3. Центральная сенситизация — ключ к хронизации: Длительная ноцицептивная афферентация приводит к структурно-функциональным изменениям в задних рогах спинного и в головном мозге.

      • «Взвинчивание» (wind-up) нейронов.

      • Снижение активности нисходящих тормозных систем.

      • Расширение рецепторных полей.

      • Результат —  аллодиния (боль от неболевого стимула), гипералгезия, поддержание боли после заживления тканей [9]. В работах Кукушкина М.Л. и Хитрова Н.К. детально описаны нейроиммунные механизмы хронизации боли, включая роль глии и цитокинов в поддержании патологической алгосистемы [10].

    4. Дисфункция центральной обработки. При хронической боли в нижней части спины отмечаются изменения в префронтальной коре, островке, передней поясной коре — зонах, отвечающих за эмоционально-аффективную оценку боли [11].

    5. Миофасциальный синдром. Мышечный спазм как первичный ответ на боль → ишемия → накопление метаболитов → усиление боли → порочный круг. Формируются активные триггерные точки. Ситель А.Б. обосновал концепцию «триггерной цепочки», где дисфункция одного позвоночно-двигательного сегмента через мышечно-фасциальные связи приводит к отдаленным болевым синдромам, что объясняет сложные паттерны боли [12].

    4. Клиническая картина и диагностика

    Диагностика — это прежде всего исключение «красных флагов» и топическая диагностика неврологического дефицита.

    • Оценка биопсихосоциальных «флагов»: Помимо «красных», критически важны «желтые» (психосоциальные факторы риска хронизации) и «синие» (профессиональные), «черные» (системные барьеры к лечению) флаги.

    • Нейроортопедическое тестирование. Оценка движений, тесты на провокацию корешка (Ласега, перекрестный Ласега), тесты на нестабильность, пальпация. Отечественная методика мобилизационной и манипуляционной диагностики по В.И. Фомину позволяет точно определить уровень и характер функционального нарушения позвоночно-двигательноо сегмента [13].

    • Роль визуализации (МРТ, КТ). Показана только при подозрении на специфическую патологию («красные флаги») или при стойкой радикулопатии для планирования инвазивного вмешательства. Рутинное использование при неспецифической боли в нижней части спины не улучшает исходы и может навредить, усилив катастрофизацию [14].

    5. Консервативное лечение - доказательная база активных подходов.

    Современные клинические рекомендации (NICE, American College of Physicians) единодушны —  основа лечения неспецифической боли в нижней части спины— не покой, а ранняя активизация и нефармакологические методы. Российские школы внесли значительный вклад в развитие многих из этих методов.

    5.1. Мануальная терапия и остеопатия: не просто «вправление»
    Современная мануальная терапия — это комплекс методов мобилизации и манипуляции, направленных на восстановление биомеханики, снятие функциональных блоков и модуляцию боли. В России сформировались мощные научно-практические школы, например, школа Касьяна Н.А. и Иваничева Г.А., разработавшая системный биомеханический подход [15].

    • Эффективность при острой и хронической боли в нижней части спины. Кокрановский обзор (2011) делает вывод, что мануальная терапия обеспечивает умеренный краткосрочный и долгосрочный эффект, сравнимый с другими активными методами (ЛФК), и превосходит плацебо и пассивное лечение [16]. Исследования Скоромца А.А. и Штульмана Д.Р. подтвердили высокую эффективность мягкотканных и мобилизационных техник в рамках комплексного вертеброневрологического подхода [17].

    • Механизмы действия.

      1. Нейрофизиологический. Манипулятивные техники активируют проприоцептивную афферентацию, что по принципу «воротного контроля» Мелзака и Уолла тормозит проведение болевых импульсов на уровне спинного мозга.

      2. Нейроэндокринный. Доказано, что манипуляция на позвоночнике вызывает выброс β-эндорфинов, кортизола и окситоцина, оказывая системный обезболивающий и противовоспалительный эффект [18].

      3. Плацебо-эффект и контекстуальный. Ожидания пациента, тактильный контакт, авторитет терапевта вносят значимый вклад в обезболивание через активацию нисходящих опиоидных и дофаминергических систем мозга [19].

    • Остеопатическое лечение. Систематический обзор Франко (2022) подтверждает эффективность остеопатических техник [20]. В России метод получил развитие в работах Кравченко Т.И. и Егорова И.А., которые подчеркивают роль остеопатической коррекции соматических дисфункций не только позвоночника, но и внутренних органов в генезе рефлекторных болевых синдромов [21].

    5.2. Лечебная физкультура (ЛФК) и кинезиотерапия —  краеугольный камень реабилитации
    Это не просто набор упражнений, а индивидуально подобранная, дозированная, прогрессирующая физическая активность под руководством специалиста. Метод основанн на преодолении боли через выполнение декомпрессионных и силовых упражнений на специальных тренажерах, широко применяется в России и направлен на активацию глубокой мускулатуры и улучшение трофики [22].

    • Высокий уровень доказательности: Кокрановский обзор Хейден (2021) заключает, что ЛФК эффективна для уменьшения боли и улучшения функции при хронической боли в нижней части спины[23].

    • Типы эффективных программ.

      • Стабилизирующие упражнения (Макгилл и др.). Укрепление глубоких мышц кора. В отечественной практике этому соответствуют принципы постизометрической релаксации (ПИР) мышц, детально разработанные Трофимовым В.И. и Левандо В.А. для снятия мышечно-тонических синдромов [24].

      • Упражнения по методу Маккензи. Диагностика и терапия, направленная на централизацию боли.

      • Общая аэробная и силовая тренировка.

    • Механизмы действия.

      1. Структурные. Укрепление мышц, улучшение кровообращения, трофики дисков.

      2. Нейрофизиологические. Нормализация проприоцепции, улучшение координации.

      3. Психологические. Преодоление кинезиофобии, повышение самоэффективности [25].

    5.3. Мультидисциплинарная биопсихосоциальная реабилитация (МБР)
    Наиболее эффективный подход при хронической, резистентной боли в нижней части спины. В России этот принцип исторически заложен в вертеброневрологическом подходе, предложенном Попелянским Я.Ю., который всегда рассматривал боль в спине как проблему, требующую совместных усилий невролога, мануального терапевта, физиотерапевта и психотерапевта [26].

    • Доказательства. Систематический обзор Кампер (2015) показывает преимущество мультидисциплинарной биопсихосоциальной реабилитации [27].

    • Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Помогает изменить катастрофизирующие мысли. Работы Вознесенской Т.Г. посвящены изучению психологических профилей и эффективности психотерапии у пациентов с хронической дорсалгией [28].

    5.4. Медикаментозная терапии. Играет вспомогательную роль. Российские неврологи (Данилов А.Б., Алексеев В.В.) внесли вклад в разработку алгоритмов рациональной фармакотерапии, особенно в купировании нейропатического и хронического болевого компонентов [29].

    6. Профилактика и прогноз

    Прогноз: При острой неспецифической БНЧС 90% случаев разрешаются за 6 недель. Однако высок риск рецидива (до 60% в год). Основной прогностический фактор хронизации — не структурные изменения на МРТ, а наличие «желтых флагов».
    Профилактика — это, по сути, ведение здорового образа жизни, регулярная физическая активность (особенно тренировки кора), эргономика, контроль веса, отказ от курения, управление стрессом.

     

    Литература

     

    1.  Mixter, W. J., & Barr, J. S. (1934). Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. New England Journal of Medicine, 211(5), 210–215.

    2.  Boden, S. D., Davis, D. O., Dina, T. S., Patronas, N. J., & Wiesel, S. W. (1990). Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 72(3), 403–408.

    3.  Waddell, G. (1987). A new clinical model for the treatment of low-back pain. Spine, 12(7), 632–644.

    4.  GBD 2021 Low Back Pain Collaborators. (2023). Global, regional, and national burden of low back pain, 1990-2020, its attributable risk factors, and projections to 2050: a systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2021. The Lancet Rheumatology, 5(6), e316–e329.

    5.  Иваничев Г.А. Мануальная медицина. – М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 488 с.

    6.  Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 672 с.

    7.  Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. – Рига, 1991. – 342 с.

    8.  Данилов А.Б. Нейропатическая боль. – В кн.: Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. А.М. Вейна. – М.: МЕДпресс-информ, 2001. – С. 92–119.

    9.  Woolf, C. J. (2011). Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain, 152(3 Suppl), S2–S15.

    10. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Патогенетические механизмы хронических болевых синдромов. // Боль. – 2003. – №1. – С. 2–7.

    11. Apkarian, A. V., et al. (2005). Human brain mechanisms of pain perception and regulation in health and disease. European Journal of Pain, 9(4), 463–484.

    12. Ситель А.Б. Мануальная терапия. Спинальные манипуляции. – М.: Изд-во РУДН, 1993. – 144 с.

    13. Фомин В.И. Основы мануальной диагностики и терапии. Учебное пособие. – СПб: СПбГМУ, 2004. – 112 с.

    14. Chou, R., et al. (2011). Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 154(3), 181–189.

    15. Иваничев Г.А., Стариков Р.В. Клиническая биомеханика позвоночника. – Казань, 1997. – 128 с.

    16. Rubinstein, S. M., et al. (2011). Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, (2), CD008112.

    17. Скоромец А.А., Скоромец Т.А., Штульман Д.Р. Вертеброневрология. Избранные лекции. – М.: ООО «Издательство Полиграфуслуги», 2006. – 184 с.

    18. Vernon, H. (2000). Qualitative review of studies of manipulation-induced hypoalgesia. *Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics*, 23(2), 134–138.

    19. Bialosky, J. E., et al. (2018). Unraveling the mechanisms of manual therapy: modeling an approach. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 48(1), 8–18.

    20. Franco, J. V., et al. (2022). Osteopathic manipulative treatment for chronic nonspecific low back pain: a systematic review and meta-analysis. Pain Physician, 25(2), E189-E207.

    21. Кравченко Т.И., Егоров И.А. Основы висцеральной остеопатии. – СПб: Изд-во СПбГМУ, 2005. – 78 с.

    22. Бубновский С.М. Практическое руководство по кинезитерапии. – М., 2002.

    23. Hayden, J. A., et al. (2021). Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, (9), CD009790.

    24. Трофимов В.И., Левандо В.А. Постизометрическая релаксация мышц в лечении вертеброгенных болевых синдромов. // Мануальная медицина. – 1992. – №2. – С. 14–17.

    25. Macedo, L. G., et al. (2012). Motor control exercise for persistent, nonspecific low back pain: a systematic review. Physical Therapy, 92(4), 472–485.

    26. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 672 с.

    27. Kamper, S. J., et al. (2015). Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain: Cochrane systematic review and meta-analysis. *BMJ (Clinical Research Ed.)*, 350, h444.

    28. Вознесенская Т.Г. Психологические аспекты хронических болевых синдромов. // Неврологический журнал. – 1999. – №4. – С. 49–53.

    29. Алексеев В.В., Данилов А.Б.и др. Лечение хронических болевых синдромов: от нестероидных противовоспалительных препаратов до терапевтических стратегий. // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2015. – Т.7, №4. – С. 92–98.

    82.41%
    18 0