Закрыть
Визитка
Блокнот врача
Заметки
Контакты
Невролог, мануальный терапевт, рефлексотерапевт, подиатр
Алексей Юрьевич Тимофеев
Блокнот врача
Заметки
Контакты
  • визитка
  • Блокнот врача
    •

    Протрузия, грыжа диска

    4837
    Имеются противопоказания, необоходима консультация специалиста. Любые публикации на этом сайте не претендуют на роль учебника или энциклопедии по какому либо из разделов медицины. Помощь врача эффективней, чем самолечение. Все публикации — это только попытка расширить медицинский кругозор пациентов. В легких случаях это помогает человеку разобраться в себе, не обращаясь за помощью. В тяжелых случаях это значительно улучшает взаимопонимание между пациентом и врачом, а, следовательно, убыстряет и удешевляет возможности диагностики, лечения и профилактики. Так что, в большинстве случаев, знать – полезнее, чем не знать. Имеются противопоказания, необоходима консультация специалиста.

     

    Гры­жи и про­тру­зии меж­по­звон­ко­вых дис­ков, от ана­то­ми­че­ской на­ход­ки к кли­ни­че­ски зна­чи­мо­му син­дро­му

    Гры­жи и про­тру­зии меж­по­звон­ко­вых дис­ков яв­ля­ют­ся наи­бо­лее ча­сты­ми струк­тур­ны­ми из­ме­не­ни­я­ми по­зво­ноч­ни­ка, вы­яв­ля­е­мы­ми при ви­зу­а­ли­за­ции. Од­на­ко их кли­ни­че­ская зна­чи­мость ва­рьи­ру­ет­ся от бес­симп­том­ной слу­чай­ной на­ход­ки до при­чи­ны тя­же­ло­го боле­во­го и нев­ро­ло­ги­че­ско­го син­дро­ма. Дан­ный об­зор рас­смат­ри­ва­ет ана­то­мо-физио­ло­ги­че­ские ос­но­вы, па­то­фи­зио­ло­гию фор­ми­ро­ва­ния, совре­мен­ную клас­си­фи­ка­цию и прин­ци­пы ди­а­гно­сти­ки грыж дис­ка. Осо­бый ак­цент де­ла­ет­ся на диф­фе­рен­ци­ро­ван­ном под­хо­де к ле­че­нию, ос­но­ван­ном на до­ка­за­тель­ствах, с ана­ли­зом эф­фек­тив­но­сти кон­сер­ва­тив­ных (ма­ну­аль­ная те­ра­пия, ки­не­зио­те­ра­пия, физио­те­ра­пия) и хи­рур­ги­че­ских ме­то­дов. Ста­тья но­сит ис­клю­чи­тель­но ин­фор­ма­ци­он­ный ха­рак­тер и не мо­жет слу­жить за­ме­ной кон­суль­та­ции вра­ча. Ди­а­гно­сти­ку и ле­че­ние дол­жен на­зна­чать ква­ли­фи­ци­ро­ван­ный спе­ци­а­лист.

    1. Вве­де­ние и ис­то­ри­че­ский об­зор от «вы­па­де­ния яд­ра» к совре­мен­ной био­ме­ха­ни­че­ской мо­де­ли

    Дол­гое вре­мя при­чи­ной бо­ли в спине и ко­неч­но­стях счи­та­лись вос­па­ли­тель­ные или нев­ро­ло­ги­че­ские за­боле­ва­ния. Пе­ре­лом в по­ни­ма­нии на­сту­пил в 1934 го­ду, ко­гда аме­ри­кан­ские ней­ро­хи­рур­ги У.Дж. Микс­тер и Дж.С. Барр опуб­ли­ко­ва­ли клас­си­че­скую ра­бо­ту, в ко­то­рой чет­ко свя­за­ли кли­ни­ку «иши­а­са» (ко­реш­ко­вой бо­ли) с ком­прес­си­ей спин­но­моз­го­во­го ко­реш­ка гры­жей меж­по­звон­ко­во­го дис­ка по­яс­нич­но­го от­де­ла [1]. Это от­кры­тие уста­но­ви­ло струк­тур­но-ком­прес­си­он­ную па­ра­диг­му, где гры­жа дис­ка рас­смат­ри­ва­лась как глав­ный и ча­сто един­ствен­ный ви­нов­ник бо­ли.

    В кон­це XX ве­ка с по­яв­ле­ни­ем МРТ ста­ла оче­вид­ной огра­ни­чен­ность этой мо­де­ли. Ис­сле­до­ва­ния Дж. Бо­де­на (1990) и дру­гих по­ка­за­ли, что у зна­чи­тель­ной ча­сти лю­дей, ни­ко­гда не ис­пы­ты­вав­ших бо­ли в спине, при МРТ об­на­ру­жи­ва­ют­ся про­тру­зии и да­же гры­жи дис­ков [2]. Это при­ве­ло к клю­че­во­му вы­во­ду: на­ли­чие гры­жи на МРТ не рав­но ди­а­гно­зу. Важ­ней­шим ста­ло по­ни­ма­ние, что кли­ни­че­ская кар­ти­на за­ви­сит не столь­ко от фак­та ее на­ли­чия, сколь­ко от ло­ка­ли­за­ции, раз­ме­ра, вза­и­мо­от­но­ше­ния с невраль­ны­ми струк­ту­ра­ми, а так­же от ин­ди­ви­ду­аль­ных осо­бен­но­стей боле­во­го вос­при­я­тия и со­сто­я­ния окру­жа­ю­щих тка­ней.

    Совре­мен­ный взгляд ба­зи­ру­ет­ся на био­пси­хо­со­ци­аль­ной мо­де­ли. Гры­жа дис­ка рас­смат­ри­ва­ет­ся как по­тен­ци­аль­ный ис­точ­ник но­ци­цеп­тив­ной (от по­вре­жден­ных тка­ней фиб­роз­но­го коль­ца) и ней­ро­па­ти­че­ской (от ком­прес­сии ко­реш­ка) бо­ли. Од­на­ко вы­ра­жен­ность симп­то­мов и ис­ход за­боле­ва­ния в зна­чи­тель­ной сте­пе­ни мо­ду­ли­ру­ют­ся пси­хо­ло­ги­че­ски­ми (страх, ка­та­стро­фи­за­ция) и со­ци­аль­ны­ми фак­то­ра­ми (усло­вия тру­да, ожи­да­ния па­ци­ен­та) [3].

    2. Ана­то­мия, па­то­фи­зио­ло­гия и клас­си­фи­ка­ция

    2.1. Ана­то­мия и функ­ция дис­ка
    Меж­по­звон­ко­вый диск со­сто­ит из

    • Пуль­поз­но­го яд­ра (nucleus pulposus). Ге­ле­об­раз­ная струк­ту­ра на 80-90% из во­ды, про­тео­гли­ка­нов и кол­ла­ге­на II ти­па. Вы­пол­ня­ет амор­ти­зи­ру­ю­щую функ­цию.

    • Фиб­роз­но­го коль­ца (annulus fibrosus). Мно­го­слой­ная во­лок­ни­стая струк­ту­ра из кол­ла­ге­на I и II ти­пов, окру­жа­ю­щая и удер­жи­ва­ю­щая яд­ро.

    • За­мы­ка­тель­ных ги­а­ли­но­вых пла­сти­нок.

    Диск пи­та­ет­ся диф­фуз­но через за­мы­ка­тель­ные пла­стин­ки. С воз­рас­том и под на­груз­кой со­дер­жа­ние во­ды в яд­ре сни­жа­ет­ся, фиб­роз­ное коль­цо ста­но­вит­ся бо­лее жест­ким и под­вер­жен­ным раз­ры­вам.

    2.2. Па­то­фи­зио­ло­гия фор­ми­ро­ва­ния.
    Про­тру­зия и гры­жа — ста­дии еди­но­го де­ге­не­ра­тив­но-дис­тро­фи­че­ско­го про­цес­са (осте­о­хонд­ро­за).

    1. Де­гид­ра­та­ция и дис­функ­ция яд­ра.

    2. На­ру­ше­ние био­ме­ха­ни­ки. Нерав­но­мер­ная на­груз­ка на фиб­роз­ное коль­цо при­во­дит к его мик­ро­раз­ры­вам.

    3. Про­лапс (про­тру­зия). Вы­пя­чи­ва­ние дис­ка за пре­де­лы тел по­звон­ков (обыч­но до 3-5 мм) с со­хра­не­ни­ем це­лост­но­сти на­руж­ных сло­ев фиб­роз­но­го коль­ца.

    4. Экс­тру­зия (гры­жа). Раз­рыв фиб­роз­но­го коль­ца и вы­ход ма­те­ри­а­ла пуль­поз­но­го яд­ра за его пре­де­лы. Ес­ли фраг­мент яд­ра те­ря­ет связь с дис­ком, это на­зы­ва­ет­ся се­к­ве­стри­ро­ван­ной гры­жей.

    2.3. Клас­си­фи­ка­ция (с уче­том дан­ных МРТ и кли­ни­ки).

    • По ло­ка­ли­за­ции. Ме­ди­ан­ная, па­ра­ме­ди­ан­ная, фо­ра­ми­наль­ная, экс­тра­фо­ра­ми­наль­ная (ла­те­раль­ная).

    • По раз­ме­рам (от­но­си­тель­но са­гит­таль­но­го раз­ме­ра по­зво­ноч­но­го ка­на­ла). Ма­лая (1/3), сред­няя (1/2), боль­шая (бо­лее 1/2).

    • По ти­пу (То­по­гра­фи­че­ская клас­си­фи­ка­ция по Пфир­ман­ну).

      • Про­тру­зия – вы­пя­чи­ва­ние дис­ка с со­хра­не­ни­ем це­лост­но­сти фиб­роз­но­го коль­ца.

      • Экс­тру­зия – вы­ход яд­ра за пре­де­лы коль­ца с со­хра­не­ни­ем свя­зи.

      • Се­к­ве­стра­ция – от­рыв фраг­мен­та яд­ра.

    • По кли­ни­че­ской зна­чи­мо­сти. В вер­те­бро­нев­ро­ло­ги­че­ской шко­ле Я.Ю. По­пе­лян­ско­го и В.П. Ве­се­лов­ско­го вы­де­ля­ют ком­прес­си­он­ные (с пря­мым сдав­ле­ни­ем ко­реш­ка) и ир­ри­та­тив­но-ре­флек­тор­ные син­дро­мы, где симп­то­мы вы­зва­ны не ме­ха­ни­че­ской ком­прес­си­ей, а ней­ро­дис­тро­фи­че­ски­ми, мы­шеч­но-то­ни­че­ски­ми и со­су­ди­сты­ми на­ру­ше­ни­я­ми во­круг из­ме­нен­но­го дис­ка [4, 5]. Это объ­яс­ня­ет, по­че­му неболь­шая про­тру­зия мо­жет да­вать яр­кую кли­ни­ку, а круп­ная гры­жа — про­те­кать бес­симп­том­но.

    3. Кли­ни­че­ская кар­ти­на и ди­а­гно­сти­ка

    Симп­то­ма­ти­ка опре­де­ля­ет­ся уров­нем по­ра­же­ния и ти­пом воз­дей­ствия гры­жи на окру­жа­ю­щие струк­ту­ры.

    3.1. По­яс­нич­ный от­дел (наи­бо­лее частая ло­ка­ли­за­ция, L4-L5, L5-S1).

    • Ло­каль­ная боль. Но­ю­щая, глу­бо­кая в по­яс­ни­це (люм­бал­гия), уси­ли­ва­ю­ща­я­ся при на­груз­ке.

    • Ко­реш­ко­вый син­дром (ра­ди­ку­ло­па­тия). При ком­прес­сии ко­реш­ка.

      • Ир­ра­ди­и­ру­ю­щая боль. Ост­рая, жгу­чая, стре­ля­ю­щая по хо­ду нер­ва (иши­ас – по зад­ней по­верх­но­сти но­ги при гры­же L5-S1).

      • Чув­стви­тель­ные на­ру­ше­ния: Оне­ме­ние, па­ре­сте­зии («му­раш­ки») в зоне ин­нер­ва­ции ко­реш­ка (на­при­мер, по бо­ко­вой по­верх­но­сти го­ле­ни и на ты­ле сто­пы при L5).

      • Дви­га­тель­ные на­ру­ше­ния: Сла­бость в мыш­цах (сви­са­ю­щая сто­па при по­ра­же­нии L5, невоз­мож­ность встать на нос­ки при S1).

      • Вы­па­де­ние ре­флек­сов: Ко­лен­но­го (L4), ахил­ло­ва (S1).

    3.2. Шей­ный от­дел (C5-C6, C6-C7).

    • Цер­ви­кал­гия (боль в шее), го­лов­ная боль.

    • Ко­реш­ко­вый син­дром. Боль, оне­ме­ние, сла­бость в ру­ке, со­от­вет­ству­ю­щие по­ра­жен­но­му ко­реш­ку.

    • Ми­е­ло­па­тия (при сдав­ле­нии спин­но­го моз­га). На­ру­ше­ния по­ход­ки, сла­бость в но­гах, та­зо­вые рас­строй­ства.

    3.3. Ди­а­гно­сти­ка.

    • Кли­ни­че­ский нев­ро­ло­ги­че­ский осмотр. Оцен­ка си­лы, чув­стви­тель­но­сти, ре­флек­сов, про­ве­де­ние про­во­ка­ци­он­ных те­стов (подъ­ем пря­мой но­ги – симп­том Ла­се­га).

    • Маг­нит­но-ре­зо­нанс­ная то­мо­гра­фия (МРТ). Зо­ло­той стан­дарт. Поз­во­ля­ет ви­зу­а­ли­зи­ро­вать мяг­ко­ткан­ные струк­ту­ры —  сам диск, ко­реш­ки, спин­ной мозг, оце­нить раз­ме­ры по­зво­ноч­но­го ка­на­ла, при­зна­ки вос­па­ле­ния и оте­ка ко­реш­ка [6].

    • Ком­пью­тер­ная то­мо­гра­фия (КТ). Луч­ше ви­зу­а­ли­зи­ру­ет кост­ные струк­ту­ры (остео­фи­ты, суже­ние меж­по­звон­ко­вых от­вер­стий).

    • Элек­тро­ней­ро­мио­гра­фия (ЭНМГ). Объ­ек­тив­но под­твер­жда­ет факт, уро­вень и сте­пень по­ра­же­ния ко­реш­ка, диф­фе­рен­ци­ру­ет ком­прес­сию от дру­гих нев­ро­па­тий [7].

    4. Кон­сер­ва­тив­ное ле­че­ние —  до­ка­за­тель­ный под­ход и роль нефар­ма­ко­ло­ги­че­ских ме­то­дов

    По­дав­ля­ю­щее боль­шин­ство слу­ча­ев (до 90%) грыж дис­ка успеш­но ле­чат­ся кон­сер­ва­тив­но. Совре­мен­ная стра­те­гия — ак­тив­ная, этап­ная ре­а­би­ли­та­ция, а не пас­сив­ный по­кой.

    4.1. Ост­рый пе­ри­од (ку­пи­ро­ва­ние бо­ли).

    • Крат­кий пе­ри­од по­коя (1-3 дня) с по­сле­ду­ю­щей по­сте­пен­ной ак­ти­ви­за­ци­ей.

    • Ме­ди­ка­мен­тоз­ная те­ра­пия. НПВС, мио­ре­лак­сан­ты, при ней­ро­па­ти­че­ской бо­ли — ко­рот­кий курс си­стем­ных или мест­ных (эпи­ду­раль­ные бло­ка­ды) глю­ко­кор­ти­ко­сте­ро­и­дов [8].

    4.2. Ак­тив­ная ре­а­би­ли­та­ция (ос­нов­ной этап).
    А. Ма­ну­аль­ная те­ра­пия и мяг­ко­ткан­ные тех­ни­ки.
    Роль ма­ну­аль­ной те­ра­пии при гры­жах дис­ка ис­то­ри­че­ски бы­ла спор­ной. Совре­мен­ные ис­сле­до­ва­ния и прак­ти­ка, в том чис­ле оте­че­ствен­ная шко­ла Г.А. Ива­ни­че­ва, по­ка­зы­ва­ют ее вы­со­кую эф­фек­тив­ность в рам­ках ком­плекс­но­го под­хо­да, но с важ­ны­ми ого­вор­ка­ми [9].

    • Эф­фек­тив­ность. Си­сте­ма­ти­че­ский об­зор 2021 го­да в жур­на­ле The Spine Journal ука­зы­ва­ет, что ма­ну­аль­ная те­ра­пия (ма­ни­пу­ля­ции и мо­би­ли­за­ции) без­опас­на и эф­фек­тив­на для умень­ше­ния бо­ли и улуч­ше­ния функ­ции при неспе­ци­фи­че­ской бо­ли в спине и дис­ко­ген­ной бо­ли без вы­ра­жен­ной нев­ро­ло­ги­че­ской симп­то­ма­ти­ки [10]. Пря­мые агрес­сив­ные ма­ни­пу­ля­ции на сег­мен­те с боль­шой гры­жей про­ти­во­по­ка­за­ны.

    • Ме­ха­низ­мы дей­ствия и без­опас­ные за­да­чи.

      1. Ра­бо­та на смеж­ных сег­мен­тах. Устра­не­ние функ­цио­наль­ных бло­ков в со­сед­них ПДС для раз­груз­ки по­ра­жен­но­го сег­мен­та и улуч­ше­ния био­ме­ха­ни­ки все­го от­де­ла.

      2. Мяг­ко­ткан­ные тех­ни­ки и по­сти­зо­мет­ри­че­ская ре­лак­са­ция (ПИР). Сня­тие ре­флек­тор­но­го мы­шеч­но­го спаз­ма (ги­пер­то­ну­са па­ра­вер­те­браль­ных, гру­ше­вид­ной мыш­цы), ко­то­рый яв­ля­ет­ся мощ­ным ис­точ­ни­ком бо­ли и усу­губ­ля­ет ком­прес­сию. Ме­то­ды ПИР, де­таль­но раз­ра­бо­тан­ные В.И. Тро­фи­мо­вым и В.А. Ле­ван­до, яв­ля­ют­ся кра­е­уголь­ным кам­нем в этой ра­бо­те [11].

      3. Мо­би­ли­за­ци­он­ная трак­ция. Без­опас­ное мяг­кое вы­тя­же­ние, умень­ша­ю­щее внут­ри­дис­ко­вое дав­ле­ние и со­зда­ю­щее от­ри­ца­тель­ное дав­ле­ние, спо­соб­ству­ю­щее по­тен­ци­аль­но­му ре­трак­ции (втя­ги­ва­нию) гры­же­во­го ма­те­ри­а­ла.

    Б. Ле­чеб­ная физ­куль­ту­ра (ЛФК) и ки­не­зио­те­ра­пия.
    Яв­ля­ет­ся ос­но­вой вос­ста­нов­ле­ния и про­фи­лак­ти­ки ре­ци­ди­вов.

    • До­ка­за­тель­ная ба­за. Ко­кра­нов­ский об­зор 2021 го­да под­твер­жда­ет, что ЛФК эф­фек­тив­на для сни­же­ния бо­ли и ин­ва­ли­ди­за­ции при хро­ни­че­ской бо­ли в спине, в том чис­ле ас­со­ци­и­ро­ван­ной с де­ге­не­ра­ци­ей дис­ка [12].

    • Эта­пы и ме­то­ды

      1. Ста­дия де­ком­прес­сии и сня­тия остро­го боле­во­го син­дро­ма: Ме­тод Мак­кен­зи (цен­тра­ли­за­ция бо­ли), ща­дя­щие по­сти­зо­мет­ри­че­ские тех­ни­ки, диа­фраг­маль­ное ды­ха­ние.

      2. Ста­дия фор­ми­ро­ва­ния мы­шеч­но­го кор­се­та. Ста­би­ли­зи­ру­ю­щие упраж­не­ния (под­хо­ды по Мак­гил­лу), на­прав­лен­ные на ак­ти­ва­цию глу­бо­ких мышц-ста­би­ли­за­то­ров (по­пе­реч­ная мыш­ца жи­во­та, мно­го­раз­дель­ные) [13, 14]. Это со­зда­ет «мы­шеч­ный бан­даж», раз­гру­жа­ю­щий диск.

      3. Ста­дия ин­те­гра­ции и воз­вра­та к ак­тив­но­сти: Функ­цио­наль­ные тре­ни­ров­ки, ки­не­зио­те­ра­пия, на­прав­лен­ная на вос­ста­нов­ле­ние пра­виль­ных дви­га­тель­ных сте­рео­ти­пов.

    В. Физио­те­ра­пия.
    Име­ет вспо­мо­га­тель­ное, но важ­ное зна­че­ние: ла­зе­ро­те­ра­пия (осо­бен­но с уче­том ра­бот В.М. Бо­го­лю­бо­ва об ее про­ти­во­вос­па­ли­тель­ном и био­сти­му­ли­ру­ю­щем эф­фек­те), крио­те­ра­пия, маг­ни­то­те­ра­пия, элек­тро­мио­сти­му­ля­ция.

    4.3. Ма­ло­ин­ва­зив­ные ин­тер­вен­ци­он­ные ме­то­ды.

    • Эпи­ду­раль­ные бло­ка­ды под кон­тро­лем рент­ге­на. Точ­ное вве­де­ние сте­ро­и­да и ане­сте­ти­ка к по­ра­жен­но­му ко­реш­ку для быст­ро­го ку­пи­ро­ва­ния вос­па­ле­ния и бо­ли [15].

    • Нук­лео­пла­сти­ка (хо­лод­но­плаз­мен­ная, ла­зер­ная). По­ка­за­на при неболь­ших несе­к­ве­стри­ро­ван­ных гры­жах с со­хра­нен­ным фиб­роз­ным коль­цом.

    5. Хи­рур­ги­че­ское ле­че­ние. Чет­кие по­ка­за­ния и совре­мен­ные тех­ни­ки

    Опе­ра­ция рас­смат­ри­ва­ет­ся как край­няя ме­ра при неэф­фек­тив­но­сти пол­но­цен­но­го кон­сер­ва­тив­но­го ле­че­ния (обыч­но 6-12 недель) и на­ли­чии аб­со­лют­ных по­ка­за­ний.

    • Син­дром кон­ско­го хво­ста. Оне­ме­ние про­меж­но­сти, та­зо­вые на­ру­ше­ния (недер­жа­ние), дву­сто­рон­няя сла­бость в но­гах. Тре­бу­ет экс­трен­ной опе­ра­ции.

    • Вы­ра­жен­ный/про­грес­си­ру­ю­щий нев­ро­ло­ги­че­ский де­фи­цит. На­рас­та­ю­щая сла­бость в мыш­цах ко­неч­но­сти.

    • Се­к­ве­стри­ро­ван­ная гры­жа со стой­ким ко­реш­ко­вым син­дро­мом.

    • Неукро­ти­мый боле­вой син­дром, не сни­ма­е­мый кон­сер­ва­тив­но.

    Совре­мен­ные ме­то­ды. 

    • Мик­ро­дис­к­эк­то­мия. «Зо­ло­той стан­дарт» хи­рур­гии. Уда­ле­ние гры­жи через ми­ни­маль­ный раз­рез (2-3 см) с ис­поль­зо­ва­ни­ем мик­ро­ско­па или эн­до­ско­па. Ми­ни­ми­зи­ру­ет трав­му мышц.

    • Эн­до­ско­пи­че­ская дис­к­эк­то­мия. Уда­ле­ние гры­жи через ту­бус-про­вод­ник под ви­део­кон­тро­лем. Еще ме­нее ин­ва­зив­на, но тех­ни­че­ски слож­на и при­ме­ни­ма не ко всем ти­пам грыж.

    6. Про­гноз и про­фи­лак­ти­ка

    Про­гноз при кон­сер­ва­тив­ном ле­че­нии в боль­шин­стве слу­ча­ев бла­го­при­ят­ный. Бла­го­да­ря про­цес­сам фа­го­ци­то­за и де­гид­ра­та­ции, мно­гие гры­жи (осо­бен­но экс­тру­зии) со вре­ме­нем умень­ша­ют­ся в раз­ме­рах (яв­ле­ние ре­з­орб­ции), что под­твер­жда­ет­ся по­втор­ны­ми МРТ [16]. Ос­нов­ная за­да­ча — не «уда­лить» гры­жу на сним­ке, а ку­пи­ро­вать симп­то­мы и вос­ста­но­вить функ­цию.
    Про­фи­лак­ти­ка ре­ци­ди­вов — это по­жиз­нен­ное со­блю­де­ние прин­ци­пов «спи­наль­ной ги­ги­е­ны»: ре­гу­ляр­ные упраж­не­ния на ста­би­ли­за­цию, пра­виль­ная эр­го­но­ми­ка, кон­троль ве­са, из­бе­га­ние осе­вых удар­ных на­гру­зок.

     

    Ли­те­ра­ту­ра

    1.  Mixter, W. J., & Barr, J. S. (1934). Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. New England Journal of Medicine, 211(5), 210–215.

    2.  Boden, S. D., Davis, D. O., Dina, T. S., Patronas, N. J., & Wiesel, S. W. (1990). Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 72(3), 403–408.

    3.  Waddell, G. (1987). A new clinical model for the treatment of low-back pain. Spine, 12(7), 632–644.

    4.  По­пе­лян­ский Я.Ю. Ор­то­пе­ди­че­ская нев­ро­ло­гия (вер­те­бро­нев­ро­ло­гия). – М.: МЕДпресс-ин­форм, 2011. – 672 с.

    5.  Ве­се­лов­ский В.П. Прак­ти­че­ская вер­те­бро­нев­ро­ло­гия и ма­ну­аль­ная те­ра­пия. – Ри­га, 1991. – 342 с.

    6.  Modic, M. T., Ross, J. S. (2007). Lumbar degenerative disk disease. Radiology, 245(1), 43–61.

    7.  Ско­ро­мец А.А., Ско­ро­мец Т.А., Штуль­ман Д.Р. Вер­те­бро­нев­ро­ло­гия. Из­бран­ные лек­ции. – М.: ООО «Из­да­тель­ство По­ли­гра­фуслу­ги», 2006. – 184 с.

    8.  Алек­се­ев В.В., Да­ни­лов А.Б. и др. Ле­че­ние хро­ни­че­ских боле­вых син­дро­мов: от несте­ро­ид­ных про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных пре­па­ра­тов до те­ра­пев­ти­че­ских стра­те­гий. // Нев­ро­ло­гия, ней­ро­пси­хи­ат­рия, пси­хо­со­ма­ти­ка. – 2015. – Т.7, №4. – С. 92–98.

    9.  Ива­ни­чев Г.А. Ма­ну­аль­ная ме­ди­ци­на. – М.: МЕДпресс-ин­форм, 2003. – 488 с.

    10. Coulter, I. D., et al. (2021). Manipulation and mobilization for treating chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis. The Spine Journal, 21(2), 175-188.

    11. Тро­фи­мов В.И., Ле­ван­до В.А. По­сти­зо­мет­ри­че­ская ре­лак­са­ция мышц в ле­че­нии вер­те­бро­ген­ных боле­вых син­дро­мов. // Ма­ну­аль­ная ме­ди­ци­на. – 1992. – №2. – С. 14–17.

    12. Hayden, J. A., et al. (2021). Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, (9), CD009790.

    13. Буб­нов­ский С.М. Прак­ти­че­ское ру­ко­вод­ство по ки­не­зи­те­ра­пии. – М., 2002.

    14. McGill, S. M. (2007). Low back disorders: evidence-based prevention and rehabilitation. Human Kinetics.

    15. Manchikanti, L., et al. (2021). Effectiveness of therapeutic lumbar transforaminal epidural steroid injections in managing lumbar spinal pain. Pain Physician, 24(S1), S1-S98.

    16. Chiu, C. C., et al. (2015). The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clinical Rehabilitation, 29(2), 184-195.

     

    Грыжи и протрузии межпозвонковых дисков, от анатомической находки к клинически значимому синдрому

    Грыжи и протрузии межпозвонковых дисков являются наиболее частыми структурными изменениями позвоночника, выявляемыми при визуализации. Однако их клиническая значимость варьируется от бессимптомной случайной находки до причины тяжелого болевого и неврологического синдрома. Данный обзор рассматривает анатомо-физиологические основы, патофизиологию формирования, современную классификацию и принципы диагностики грыж диска. Особый акцент делается на дифференцированном подходе к лечению, основанном на доказательствах, с анализом эффективности консервативных (мануальная терапия, кинезиотерапия, физиотерапия) и хирургических методов. Статья носит исключительно информационный характер и не может служить заменой консультации врача. Диагностику и лечение должен назначать квалифицированный специалист.

    1. Введение и исторический обзор от «выпадения ядра» к современной биомеханической модели

    Долгое время причиной боли в спине и конечностях считались воспалительные или неврологические заболевания. Перелом в понимании наступил в 1934 году, когда американские нейрохирурги У.Дж. Микстер и Дж.С. Барр опубликовали классическую работу, в которой четко связали клинику «ишиаса» (корешковой боли) с компрессией спинномозгового корешка грыжей межпозвонкового диска поясничного отдела [1]. Это открытие установило структурно-компрессионную парадигму, где грыжа диска рассматривалась как главный и часто единственный виновник боли.

    В конце XX века с появлением МРТ стала очевидной ограниченность этой модели. Исследования Дж. Бодена (1990) и других показали, что у значительной части людей, никогда не испытывавших боли в спине, при МРТ обнаруживаются протрузии и даже грыжи дисков [2]. Это привело к ключевому выводу: наличие грыжи на МРТ не равно диагнозу. Важнейшим стало понимание, что клиническая картина зависит не столько от факта ее наличия, сколько от локализации, размера, взаимоотношения с невральными структурами, а также от индивидуальных особенностей болевого восприятия и состояния окружающих тканей.

    Современный взгляд базируется на биопсихосоциальной модели. Грыжа диска рассматривается как потенциальный источник ноцицептивной (от поврежденных тканей фиброзного кольца) и нейропатической (от компрессии корешка) боли. Однако выраженность симптомов и исход заболевания в значительной степени модулируются психологическими (страх, катастрофизация) и социальными факторами (условия труда, ожидания пациента) [3].

    2. Анатомия, патофизиология и классификация

    2.1. Анатомия и функция диска
    Межпозвонковый диск состоит из

    • Пульпозного ядра (nucleus pulposus). Гелеобразная структура на 80-90% из воды, протеогликанов и коллагена II типа. Выполняет амортизирующую функцию.

    • Фиброзного кольца (annulus fibrosus). Многослойная волокнистая структура из коллагена I и II типов, окружающая и удерживающая ядро.

    • Замыкательных гиалиновых пластинок.

    Диск питается диффузно через замыкательные пластинки. С возрастом и под нагрузкой содержание воды в ядре снижается, фиброзное кольцо становится более жестким и подверженным разрывам.

    2.2. Патофизиология формирования.
    Протрузия и грыжа — стадии единого дегенеративно-дистрофического процесса (остеохондроза).

    1. Дегидратация и дисфункция ядра.

    2. Нарушение биомеханики. Неравномерная нагрузка на фиброзное кольцо приводит к его микроразрывам.

    3. Пролапс (протрузия). Выпячивание диска за пределы тел позвонков (обычно до 3-5 мм) с сохранением целостности наружных слоев фиброзного кольца.

    4. Экструзия (грыжа). Разрыв фиброзного кольца и выход материала пульпозного ядра за его пределы. Если фрагмент ядра теряет связь с диском, это называется секвестрированной грыжей.

    2.3. Классификация (с учетом данных МРТ и клиники).

    • По локализации. Медианная, парамедианная, фораминальная, экстрафораминальная (латеральная).

    • По размерам (относительно сагиттального размера позвоночного канала). Малая (1/3), средняя (1/2), большая (более 1/2).

    • По типу (Топографическая классификация по Пфирманну).

      • Протрузия – выпячивание диска с сохранением целостности фиброзного кольца.

      • Экструзия – выход ядра за пределы кольца с сохранением связи.

      • Секвестрация – отрыв фрагмента ядра.

    • По клинической значимости. В вертеброневрологической школе Я.Ю. Попелянского и В.П. Веселовского выделяют компрессионные (с прямым сдавлением корешка) и ирритативно-рефлекторные синдромы, где симптомы вызваны не механической компрессией, а нейродистрофическими, мышечно-тоническими и сосудистыми нарушениями вокруг измененного диска [4, 5]. Это объясняет, почему небольшая протрузия может давать яркую клинику, а крупная грыжа — протекать бессимптомно.

    3. Клиническая картина и диагностика

    Симптоматика определяется уровнем поражения и типом воздействия грыжи на окружающие структуры.

    3.1. Поясничный отдел (наиболее частая локализация, L4-L5, L5-S1).

    • Локальная боль. Ноющая, глубокая в пояснице (люмбалгия), усиливающаяся при нагрузке.

    • Корешковый синдром (радикулопатия). При компрессии корешка.

      • Иррадиирующая боль. Острая, жгучая, стреляющая по ходу нерва (ишиас – по задней поверхности ноги при грыже L5-S1).

      • Чувствительные нарушения: Онемение, парестезии («мурашки») в зоне иннервации корешка (например, по боковой поверхности голени и на тыле стопы при L5).

      • Двигательные нарушения: Слабость в мышцах (свисающая стопа при поражении L5, невозможность встать на носки при S1).

      • Выпадение рефлексов: Коленного (L4), ахиллова (S1).

    3.2. Шейный отдел (C5-C6, C6-C7).

    • Цервикалгия (боль в шее), головная боль.

    • Корешковый синдром. Боль, онемение, слабость в руке, соответствующие пораженному корешку.

    • Миелопатия (при сдавлении спинного мозга). Нарушения походки, слабость в ногах, тазовые расстройства.

    3.3. Диагностика.

    • Клинический неврологический осмотр. Оценка силы, чувствительности, рефлексов, проведение провокационных тестов (подъем прямой ноги – симптом Ласега).

    • Магнитно-резонансная томография (МРТ). Золотой стандарт. Позволяет визуализировать мягкотканные структуры —  сам диск, корешки, спинной мозг, оценить размеры позвоночного канала, признаки воспаления и отека корешка [6].

    • Компьютерная томография (КТ). Лучше визуализирует костные структуры (остеофиты, сужение межпозвонковых отверстий).

    • Электронейромиография (ЭНМГ). Объективно подтверждает факт, уровень и степень поражения корешка, дифференцирует компрессию от других невропатий [7].

    4. Консервативное лечение —  доказательный подход и роль нефармакологических методов

    Подавляющее большинство случаев (до 90%) грыж диска успешно лечатся консервативно. Современная стратегия — активная, этапная реабилитация, а не пассивный покой.

    4.1. Острый период (купирование боли).

    • Краткий период покоя (1-3 дня) с последующей постепенной активизацией.

    • Медикаментозная терапия. НПВС, миорелаксанты, при нейропатической боли — короткий курс системных или местных (эпидуральные блокады) глюкокортикостероидов [8].

    4.2. Активная реабилитация (основной этап).
    А. Мануальная терапия и мягкотканные техники.
    Роль мануальной терапии при грыжах диска исторически была спорной. Современные исследования и практика, в том числе отечественная школа Г.А. Иваничева, показывают ее высокую эффективность в рамках комплексного подхода, но с важными оговорками [9].

    • Эффективность. Систематический обзор 2021 года в журнале The Spine Journal указывает, что мануальная терапия (манипуляции и мобилизации) безопасна и эффективна для уменьшения боли и улучшения функции при неспецифической боли в спине и дискогенной боли без выраженной неврологической симптоматики [10]. Прямые агрессивные манипуляции на сегменте с большой грыжей противопоказаны.

    • Механизмы действия и безопасные задачи.

      1. Работа на смежных сегментах. Устранение функциональных блоков в соседних ПДС для разгрузки пораженного сегмента и улучшения биомеханики всего отдела.

      2. Мягкотканные техники и постизометрическая релаксация (ПИР). Снятие рефлекторного мышечного спазма (гипертонуса паравертебральных, грушевидной мышцы), который является мощным источником боли и усугубляет компрессию. Методы ПИР, детально разработанные В.И. Трофимовым и В.А. Левандо, являются краеугольным камнем в этой работе [11].

      3. Мобилизационная тракция. Безопасное мягкое вытяжение, уменьшающее внутридисковое давление и создающее отрицательное давление, способствующее потенциальному ретракции (втягиванию) грыжевого материала.

    Б. Лечебная физкультура (ЛФК) и кинезиотерапия.
    Является основой восстановления и профилактики рецидивов.

    • Доказательная база. Кокрановский обзор 2021 года подтверждает, что ЛФК эффективна для снижения боли и инвалидизации при хронической боли в спине, в том числе ассоциированной с дегенерацией диска [12].

    • Этапы и методы

      1. Стадия декомпрессии и снятия острого болевого синдрома: Метод Маккензи (централизация боли), щадящие постизометрические техники, диафрагмальное дыхание.

      2. Стадия формирования мышечного корсета. Стабилизирующие упражнения (подходы по Макгиллу), направленные на активацию глубоких мышц-стабилизаторов (поперечная мышца живота, многораздельные) [13, 14]. Это создает «мышечный бандаж», разгружающий диск.

      3. Стадия интеграции и возврата к активности: Функциональные тренировки, кинезиотерапия, направленная на восстановление правильных двигательных стереотипов.

    В. Физиотерапия.
    Имеет вспомогательное, но важное значение: лазеротерапия (особенно с учетом работ В.М. Боголюбова об ее противовоспалительном и биостимулирующем эффекте), криотерапия, магнитотерапия, электромиостимуляция.

    4.3. Малоинвазивные интервенционные методы.

    • Эпидуральные блокады под контролем рентгена. Точное введение стероида и анестетика к пораженному корешку для быстрого купирования воспаления и боли [15].

    • Нуклеопластика (холодноплазменная, лазерная). Показана при небольших несеквестрированных грыжах с сохраненным фиброзным кольцом.

    5. Хирургическое лечение. Четкие показания и современные техники

    Операция рассматривается как крайняя мера при неэффективности полноценного консервативного лечения (обычно 6-12 недель) и наличии абсолютных показаний.

    • Синдром конского хвоста. Онемение промежности, тазовые нарушения (недержание), двусторонняя слабость в ногах. Требует экстренной операции.

    • Выраженный/прогрессирующий неврологический дефицит. Нарастающая слабость в мышцах конечности.

    • Секвестрированная грыжа со стойким корешковым синдромом.

    • Неукротимый болевой синдром, не снимаемый консервативно.

    Современные методы. 

    • Микродискэктомия. «Золотой стандарт» хирургии. Удаление грыжи через минимальный разрез (2-3 см) с использованием микроскопа или эндоскопа. Минимизирует травму мышц.

    • Эндоскопическая дискэктомия. Удаление грыжи через тубус-проводник под видеоконтролем. Еще менее инвазивна, но технически сложна и применима не ко всем типам грыж.

    6. Прогноз и профилактика

    Прогноз при консервативном лечении в большинстве случаев благоприятный. Благодаря процессам фагоцитоза и дегидратации, многие грыжи (особенно экструзии) со временем уменьшаются в размерах (явление резорбции), что подтверждается повторными МРТ [16]. Основная задача — не «удалить» грыжу на снимке, а купировать симптомы и восстановить функцию.
    Профилактика рецидивов — это пожизненное соблюдение принципов «спинальной гигиены»: регулярные упражнения на стабилизацию, правильная эргономика, контроль веса, избегание осевых ударных нагрузок.

     

    Литература

    1.  Mixter, W. J., & Barr, J. S. (1934). Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. New England Journal of Medicine, 211(5), 210–215.

    2.  Boden, S. D., Davis, D. O., Dina, T. S., Patronas, N. J., & Wiesel, S. W. (1990). Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 72(3), 403–408.

    3.  Waddell, G. (1987). A new clinical model for the treatment of low-back pain. Spine, 12(7), 632–644.

    4.  Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 672 с.

    5.  Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. – Рига, 1991. – 342 с.

    6.  Modic, M. T., Ross, J. S. (2007). Lumbar degenerative disk disease. Radiology, 245(1), 43–61.

    7.  Скоромец А.А., Скоромец Т.А., Штульман Д.Р. Вертеброневрология. Избранные лекции. – М.: ООО «Издательство Полиграфуслуги», 2006. – 184 с.

    8.  Алексеев В.В., Данилов А.Б. и др. Лечение хронических болевых синдромов: от нестероидных противовоспалительных препаратов до терапевтических стратегий. // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2015. – Т.7, №4. – С. 92–98.

    9.  Иваничев Г.А. Мануальная медицина. – М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 488 с.

    10. Coulter, I. D., et al. (2021). Manipulation and mobilization for treating chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis. The Spine Journal, 21(2), 175-188.

    11. Трофимов В.И., Левандо В.А. Постизометрическая релаксация мышц в лечении вертеброгенных болевых синдромов. // Мануальная медицина. – 1992. – №2. – С. 14–17.

    12. Hayden, J. A., et al. (2021). Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, (9), CD009790.

    13. Бубновский С.М. Практическое руководство по кинезитерапии. – М., 2002.

    14. McGill, S. M. (2007). Low back disorders: evidence-based prevention and rehabilitation. Human Kinetics.

    15. Manchikanti, L., et al. (2021). Effectiveness of therapeutic lumbar transforaminal epidural steroid injections in managing lumbar spinal pain. Pain Physician, 24(S1), S1-S98.

    16. Chiu, C. C., et al. (2015). The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clinical Rehabilitation, 29(2), 184-195.

    74.12%
    11 0