Закрыть
Визитка
Блокнот врача
Заметки
Контакты
Невролог, мануальный терапевт, рефлексотерапевт, подиатр
Алексей Юрьевич Тимофеев
Блокнот врача
Заметки
Контакты
  • визитка
  • Блокнот врача
    •

    Компрессия корешка L5 при отсутствии грыжи межпозвонкового диска.

    11741
    Имеются противопоказания, необоходима консультация специалиста. Любые публикации на этом сайте не претендуют на роль учебника или энциклопедии по какому либо из разделов медицины. Помощь врача эффективней, чем самолечение. Все публикации — это только попытка расширить медицинский кругозор пациентов. В легких случаях это помогает человеку разобраться в себе, не обращаясь за помощью. В тяжелых случаях это значительно улучшает взаимопонимание между пациентом и врачом, а, следовательно, убыстряет и удешевляет возможности диагностики, лечения и профилактики. Так что, в большинстве случаев, знать – полезнее, чем не знать. Имеются противопоказания, необоходима консультация специалиста.

    Ком­прес­сия ко­реш­ка L5 при от­сут­ствии гры­жи и про­ту­зии меж­по­звон­ко­во­го дис­ка

    От ди­а­гно­сти­че­ско­го вы­зо­ва к па­то­ге­не­ти­че­ско­му ле­че­нию

    Клас­си­че­ская мо­дель ком­прес­си­он­ной ра­ди­ку­ло­па­тии, вы­зван­ной гры­жей дис­ка, хо­ро­шо из­вест­на. Од­на­ко зна­чи­тель­ная до­ля па­ци­ен­тов с ти­пич­ной ко­реш­ко­вой бо­лью по хо­ду L5 (иши­ас) не име­ет гры­жи на МРТ. Дан­ная ста­тья рас­смат­ри­ва­ет ком­плекс аль­тер­на­тив­ных при­чин ком­прес­сии пя­то­го по­яс­нич­но­го ко­реш­ка, фо­ку­си­ру­ясь на фо­ра­ми­наль­ном и экс­тра­фо­ра­ми­наль­ном сте­но­зе, ро­ли свя­зоч­ных струк­тур, со­су­ди­стых и ди­на­ми­че­ских фак­то­ров. Осо­бое вни­ма­ние уде­ля­ет­ся совре­мен­ным под­хо­дам к ди­а­гно­сти­ке и диф­фе­рен­ци­ро­ван­но­му кон­сер­ва­тив­но­му ле­че­нию, ос­но­ван­но­му на точ­ной иден­ти­фи­ка­ции па­то­ге­не­ти­че­ско­го ме­ха­низ­ма. Ста­тья но­сит ис­клю­чи­тель­но ин­фор­ма­ци­он­ный ха­рак­тер и не мо­жет слу­жить за­ме­ной кон­суль­та­ции вра­ча-вер­те­б­ро­ло­га или нев­ро­ло­га.

    1. Вве­де­ние и ис­то­ри­че­ский об­зор, эво­лю­ция пред­став­ле­ний о ко­реш­ко­вой ком­прес­сии

    Ис­то­ри­че­ски иши­ас проч­но ас­со­ци­и­ро­вал­ся с гры­жей дис­ка по­сле зна­ко­вой ра­бо­ты Микс­те­ра и Бар­ра в 1934 го­ду [1]. Это уста­но­ви­ло дис­ко­ген­ную па­ра­диг­му ко­реш­ко­вой бо­ли, где по­иск гры­жи или про­тру­зии стал ос­нов­ным ди­а­гно­сти­че­ским и те­ра­пев­ти­че­ским фо­ку­сом на де­ся­ти­ле­тия.

    Од­на­ко кли­ни­ци­сты, вклю­чая ос­но­во­по­лож­ни­ков оте­че­ствен­ной вер­те­бро­нев­ро­ло­гии Я.Ю. По­пе­лян­ско­го и В.П. Ве­се­лов­ско­го, все­гда от­ме­ча­ли несо­от­вет­ствие меж­ду дан­ны­ми ви­зу­а­ли­за­ции и кли­ни­че­ской кар­ти­ной. Они вы­де­ля­ли ир­ри­та­тив­ные (ре­флек­тор­ные) ко­реш­ко­вые син­дро­мы, при ко­то­рых боль по хо­ду нер­ва воз­ни­ка­ла без пря­мой ме­ха­ни­че­ской ком­прес­сии, за счет оте­ка, ве­ноз­но­го ста­за и вос­па­ли­тель­ной ре­ак­ции во­круг ко­реш­ка [2, 3]. Это бы­ло пер­вым ша­гом к рас­ши­ре­нию па­ра­диг­мы.

    С внед­ре­ни­ем вы­со­ко­точ­ных ме­то­дов ви­зу­а­ли­за­ции (МРТ, КТ) ста­ло оче­вид­но, что да­же при от­сут­ствии гры­жи дис­ка ко­ре­шок L5 мо­жет под­вер­гать­ся ком­прес­сии в уз­ких ана­то­ми­че­ских тун­не­лях — меж­по­звон­ко­вом (фо­ра­ми­наль­ном) от­вер­стии и ла­те­раль­ном кар­мане (ре­цес­су­се). Ра­бо­ты та­ких ис­сле­до­ва­те­лей, как Х. Вер­хей и М.Дж. Тре­ворс, в 1990-х го­дах де­таль­но опи­са­ли ана­то­мию фо­ра­ми­наль­но­го сте­но­за и его роль в ком­прес­сии ко­реш­ка [4].

    Совре­мен­ный взгляд рас­смат­ри­ва­ет ком­прес­сию L5 как муль­ти­фак­тор­ный син­дром, где при­чи­ной мо­жет быть ряд яв­ле­ний. 

    • Кост­ный кон­фликт (фа­се­точ­ная ги­пер­тро­фия, остео­фи­ты).
    • Свя­зоч­ная ком­прес­сия (утол­ще­ние жел­той связ­ки, фо­ра­ми­наль­ные связ­ки).
    • Со­су­ди­стый ком­по­нент (ве­но­стаз, ише­мия).
    • Ди­на­ми­че­ская ком­прес­сия в опре­де­лен­ных по­ло­же­ни­ях те­ла.
    • Со­че­та­ние несколь­ких фак­то­ров при от­сут­ствии круп­ной гры­жи дис­ка.

    2. Ана­то­мия «зо­ны рис­ка» для ко­реш­ка L5 и клас­си­фи­ка­ция при­чин ком­прес­сии. Ко­ре­шок L5 по­ки­да­ет ду­раль­ный ме­шок на уровне дис­ка L4-L5 и сле­ду­ет вниз и ла­те­раль­но к фо­ра­ми­наль­но­му от­вер­стию L5-S1. Это со­зда­ет его уяз­ви­мость на двух клю­че­вых уров­нях.

    2.1. Кри­ти­че­ские зо­ны ком­прес­сии ко­реш­ка L5.

    • Ла­те­раль­ный кар­ман (ла­те­раль­ный ре­цес­сус) уров­ня L4-L5. Са­мая частая ло­ка­ли­за­ция ком­прес­сии L5. Это тре­уголь­ное про­стран­ство ла­те­раль­нее ду­раль­но­го меш­ка, где ко­ре­шок ле­жит пе­ред ги­пер­тро­фи­ро­ван­ной верх­ней су­став­ной от­рост­ка (СО) по­звон­ка S1 и по­за­ди те­ла/дис­ка L4-L5.
    • Фо­ра­ми­наль­ное от­вер­стие уров­ня L5-S1. Верх­нюю гра­ни­цу об­ра­зу­ет нож­ка L5, пе­ред­нюю — те­ло L5 и диск L5-S1, зад­нюю — фа­се­точ­ный су­став L5-S1 и жел­тая связ­ка.
    • Экс­тра­фо­ра­ми­наль­ная зо­на (да­лее за от­вер­сти­ем).

    2.2. Клас­си­фи­ка­ция при­чин ком­прес­сии L5 при от­сут­ствии гры­жи дис­ка.

    I. Кост­но-су­став­ные при­чи­ны (Фо­ра­ми­наль­ный и ла­те­раль­ный сте­ноз).

    • Кра­е­вая ги­пер­тро­фия фа­се­точ­ных (ду­го­от­ро­ст­ча­тых) су­ста­вов: Де­фор­ми­ру­ю­щий спон­ди­ло­арт­роз, осо­бен­но ги­пер­тро­фия верх­не­го су­став­но­го от­рост­ка S1 (СО S1) в ла­те­раль­ном кар­мане L4-L5 — ве­ду­щая при­чи­на.
    • Остео­фи­ты (кост­ные шпо­ры): По зад­не­му краю тел по­звон­ков или в об­ла­сти ун­ко­вер­те­браль­ных со­чле­не­ний, сужа­ю­щие про­свет от­вер­стия.
    • Спон­ди­ло­ли­стез (сме­ще­ние по­звон­ка): Да­же I сте­пе­ни (до 25%) при де­ге­не­ра­тив­ном или ис­т­ми­че­ском спон­ди­ло­ли­сте­зе L5 мо­жет при­во­дить к ди­на­ми­че­ской ком­прес­сии ко­реш­ка в сужен­ном фо­ра­ми­наль­ном от­вер­стии L5-S1.
    • По­след­ствия пе­ре­ло­ма или де­фор­ма­ции.

    II. Свя­зоч­ные при­чи­ны.

    • Ги­пер­тро­фия и ос­си­фи­ка­ция жел­той связ­ки (ligamentum flavum): Ча­сто на уровне L4-L5, мо­жет вдав­ли­вать­ся в ла­те­раль­ный ре­цес­сус или сужать зад­ние от­де­лы фо­ра­ми­наль­но­го от­вер­стия.
    • Фо­ра­ми­наль­ные связ­ки (транс­фо­ра­ми­наль­ные, кор­по­ро­пе­ди­ку­ляр­ные): В нор­ме тон­кие со­еди­ни­тель­но­ткан­ные тя­жи. При фиб­ро­зе или утол­ще­нии мо­гут сдав­ли­вать или фик­си­ро­вать ко­ре­шок.

    III. Со­су­ди­стые и иные при­чи­ны:

    • Ве­ноз­ный за­стой и пе­ри­ра­ди­ку­ляр­ный фиб­роз. Хро­ни­че­ское вос­па­ле­ние при­во­дит к оте­ку и уве­ли­че­нию объ­е­ма со­су­ди­сто­го спле­те­ния, окру­жа­ю­ще­го ко­ре­шок, что сужа­ет сво­бод­ное про­стран­ство в ри­гид­ном кост­ном ка­на­ле. Эту кон­цеп­цию ак­тив­но раз­ви­вал В.П. Ве­се­лов­ский, го­во­ря о ней­ро­остео­фиб­ро­зе как ос­но­ве боле­во­го син­дро­ма [5].
    • Син­дром «вет­вя­ще­го­ся ко­реш­ка» (furcal nerve entrapment). Ком­прес­сия ме­ста раз­де­ле­ния ко­реш­ка L4 на вет­ви в ла­те­раль­ном ре­цес­су­се, что мо­жет ими­ти­ро­вать симп­то­ма­ти­ку L5.
    • Ки­ста фа­се­точ­но­го су­ста­ва. Мо­жет вы­сту­пать в фо­ра­ми­наль­ное от­вер­стие или ла­те­раль­ный кар­ман, сдав­ли­вая ко­ре­шок.

    3. Па­то­фи­зио­ло­гия и био­ме­ха­ни­че­ские ме­ха­низ­мы ком­прес­сии. Ме­ха­низм бо­ли и нев­ро­ло­ги­че­ско­го де­фи­ци­та при та­кой ком­прес­сии от­ли­ча­ет­ся от та­ко­во­го при гры­же дис­ка.

    • Хро­ни­че­ская ин­тер­мит­ти­ру­ю­щая ком­прес­сия. В от­ли­чие от остро­го сдав­ле­ния гры­жей, здесь дей­ству­ет мед­лен­но на­рас­та­ю­щее, хро­ни­че­ское дав­ле­ние на ко­ре­шок, ча­сто уси­ли­ва­ю­ще­е­ся в опре­де­лен­ных по­зах (раз­ги­ба­ние, бо­ко­вой на­клон). Это при­во­дит к де­ми­е­ли­ни­за­ции и на­ру­ше­нию мик­ро­цир­ку­ля­ции.
    • Ве­ноз­ный стаз и ише­мии. Пер­вым стра­да­ет ве­ноз­ный от­ток от ко­реш­ка, что ве­дет к оте­ку, по­вы­ше­нию внут­ри­невраль­но­го дав­ле­ния и, как след­ствие, к ише­мии нерв­ных во­ло­кон. Это объ­яс­ня­ет, по­че­му симп­то­мы ча­сто уси­ли­ва­ют­ся при дли­тель­ном сто­я­нии или ходь­бе (ней­ро­ген­ная хро­мо­та ко­реш­ка L5) [6].
    • Вос­па­ли­тель­ный кас­кад. Хро­ни­че­ская ме­ха­ни­че­ская трав­ма за­пус­ка­ет ло­каль­ное вос­па­ле­ние с вы­де­ле­ни­ем ци­то­ки­нов (ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6), ко­то­рые до­пол­ни­тель­но сен­си­ти­зи­ру­ют но­ци­цеп­то­ры ко­реш­ка и на­ру­ша­ют ге­ма­то­невраль­ный ба­рьер. Ра­бо­ты М.Л. Ку­куш­ки­на и Н.К. Хит­ро­ва де­таль­но опи­сы­ва­ют роль ней­ро­ген­но­го вос­па­ле­ния в под­дер­жа­нии ко­реш­ко­вой бо­ли [7].
    • Ком­би­ни­ро­ван­ное воз­дей­ствие. Ча­ще все­го име­ет ме­сто со­че­та­ние фак­то­ров: ги­пер­тро­фия фа­сет­ки + утол­ще­ние жел­той связ­ки + пе­ри­ра­ди­ку­ляр­ный фиб­роз. Это со­зда­ет аб­со­лют­ный сте­ноз ла­те­раль­но­го кар­ма­на или от­вер­стия, не остав­ля­ю­щий ре­зерв­но­го про­стран­ства для ко­реш­ка.

    4. Кли­ни­че­ская кар­ти­на и диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­а­гно­сти­ка.

    Кли­ни­ка мо­жет быть иден­тич­на та­ко­вой при гры­же дис­ка L4-L5, но име­ет ха­рак­тер­ные осо­бен­но­сти.

    Симп­то­мы ком­прес­сии ко­реш­ка L5.

    • Боль — рра­ди­и­ру­ет от по­яс­ни­цы в яго­ди­цу, по бо­ко­вой по­верх­но­сти бед­ра, пе­редне-бо­ко­вой по­верх­но­сти го­ле­ни к внут­рен­не­му краю сто­пы и боль­шо­му паль­цу. Ча­сто опи­сы­ва­ет­ся как глу­бо­кое, но­ю­щее жже­ние.
    • Па­ре­сте­зии и оне­ме­ние: В той же зоне (ла­те­раль­ная по­верх­ность го­ле­ни, про­ме­жу­ток меж­ду I и II паль­ца­ми сто­пы).
    • Дви­га­тель­ные на­ру­ше­ния: Сла­бость раз­ги­ба­те­ля боль­шо­го паль­ца сто­пы (мыш­ца, раз­ги­ба­ю­щая боль­шой па­лец — EHL) и пе­ред­ней боль­ше­бер­цо­вой мыш­цы, что мо­жет при­во­дить к лег­ко­му сви­са­нию сто­пы (слож­ность ходь­бы на пят­ках) и шле­па­ю­щей по­ход­ке.
    • Осо­бен­но­сти, на­во­дя­щие на мысль о фо­ра­ми­наль­ном сте­но­зе.
    • Уси­ле­ние бо­ли при раз­ги­ба­нии и ип­си­ла­те­раль­ном на­клоне ту­ло­ви­ща (сужа­ют фо­ра­ми­наль­ное от­вер­стие).
    • Ней­ро­ген­ная хро­мо­та ко­реш­ка. Боль и сла­бость в но­ге, воз­ни­ка­ю­щие при ходь­бе и умень­ша­ю­щи­е­ся в по­кое, осо­бен­но в по­ло­же­нии си­дя или сги­ба­нии по­зво­ноч­ни­ка (рас­ши­ря­ет от­вер­стие).
    • От­но­си­тель­но со­хра­нен­ный ко­лен­ный ре­флекс (L4) и сни­жен­ный/от­сут­ству­ю­щий ме­дио­план­тар­ный ре­флекс (L5).

    Ди­а­гно­сти­ка.

    • Кли­ни­че­ский нев­ро­ло­ги­че­ский осмотр. Про­вер­ка си­лы EHL (тест «ходь­ба на пят­ках»), чув­стви­тель­но­сти, спе­ци­фи­че­ские про­во­ка­ци­он­ные те­сты (тест вос­про­из­ве­де­ния бо­ли при раз­ги­ба­нии и на­клоне).
    • Маг­нит­но-ре­зо­нанс­ная то­мо­гра­фия (МРТ). Клю­че­вой ме­тод. Поз­во­ля­ет оце­нить сте­пень фо­ра­ми­наль­но­го сте­но­за (клас­си­фи­ка­ция по Ли или Вильд­фор­ме­ру), вы­явить ги­пер­тро­фию фа­се­ток, утол­ще­ние свя­зок, ки­сты, со­сто­я­ние ко­реш­ка (отек, де­фор­ма­ция). Обя­за­тель­но вы­пол­не­ние ак­си­аль­ных сре­зов через фо­ра­ми­наль­ные от­вер­стия [8].
    • Функ­цио­наль­ная рент­ге­но­гра­фия/МРТ. Сним­ки в по­ло­же­нии раз­ги­ба­ния мо­гут де­мон­стри­ро­вать ди­на­ми­че­ское суже­ние фо­ра­ми­наль­но­го от­вер­стия при спон­ди­ло­ли­сте­зе.
    • Се­лек­тив­ная ди­а­гно­сти­че­ская бло­ка­да ко­реш­ка L5 под кон­тро­лем рент­ге­на/КТ: «Зо­ло­той стан­дарт» для под­твер­жде­ния ис­точ­ни­ка бо­ли. Вре­мен­ное ку­пи­ро­ва­ние бо­ли по­сле инъ­ек­ции ане­сте­ти­ка точ­но в об­ласть пред­по­ла­га­е­мой ком­прес­сии (фо­ра­ми­наль­ное от­вер­стие) под­твер­жда­ет ди­а­гноз и яв­ля­ет­ся про­гно­сти­че­ским фак­то­ром для успе­ха даль­ней­ше­го ле­че­ния [9].

    5. Совре­мен­ные прин­ци­пы кон­сер­ва­тив­но­го ле­че­ния.  Па­то­ге­не­ти­че­ский под­ход. Ле­че­ние долж­но быть на­прав­ле­но не на «несу­ще­ству­ю­щую гры­жу», а на умень­ше­ние ком­прес­сии, оте­ка и вос­па­ле­ния ко­реш­ка в уз­ком ка­на­ле.

    5.1. Ме­ди­ка­мен­тоз­ная те­ра­пия для ку­пи­ро­ва­ния ней­ро­ген­но­го вос­па­ле­ния и оте­ка

    Пе­ри­невраль­ные/транс­фо­ра­ми­наль­ные инъ­ек­ции глю­ко­кор­ти­ко­сте­ро­и­дов (ГКС). Не про­сто бло­ка­да, а па­то­ге­не­ти­че­ское ле­че­ние. До­став­ка сте­ро­и­да  непо­сред­ствен­но к сдав­лен­но­му ко­реш­ку под кон­тро­лем рент­ге­на обес­пе­чи­ва­ет мощ­ный про­ти­во­вос­па­ли­тель­ный и про­ти­во­отеч­ный эф­фект, пре­ры­вая по­роч­ный круг вос­па­ле­ния и ком­прес­сии. Эф­фек­тив­ность до­ка­за­на в ран­до­ми­зи­ро­ван­ных ис­сле­до­ва­ни­ях [10].

    Си­стем­ная фар­ма­ко­те­ра­пия. Пре­па­ра­ты для ле­че­ния ней­ро­па­ти­че­ской бо­ли, ко­рот­кие кур­сы НПВС, ве­но­то­ни­ки (для умень­ше­ния ве­ноз­но­го ста­за).

    5.2. Ма­ну­аль­ная те­ра­пия и остео­па­тия —  прин­ци­пы де­ком­прес­сии и мо­би­ли­за­ции.

    • В дан­ной си­ту­а­ции ме­то­ды агрес­сив­ной ма­ни­пу­ля­ции про­ти­во­по­ка­за­ны. Од­на­ко мяг­кие мо­би­ли­за­ци­он­ные и трак­ци­он­ные тех­ни­ки, при­ме­ня­е­мые с по­ни­ма­ни­ем био­ме­ха­ни­ки сте­но­за, мо­гут быть вы­со­ко­эф­фек­тив­ны. Под­ход, раз­ви­ва­е­мый шко­ла­ми Г.А. Ива­ни­че­ва и В.И. Фо­ми­на, на­прав­лен на со­зда­ние про­стран­ства для ко­реш­ка [11, 12].
    • Трак­ци­он­ная мо­би­ли­за­ция (по­сти­зо­мет­ри­че­ская ре­лак­са­ция) в флек­сии. Ак­ку­рат­ное вы­тя­же­ние по­яс­нич­но­го от­де­ла в по­ло­же­нии сги­ба­ния (уве­ли­чи­ва­ю­ще­го раз­мер фо­ра­ми­наль­но­го от­вер­стия) поз­во­ля­ет мяг­ко де­ком­прес­си­ро­вать ко­ре­шок.
    • Мо­би­ли­за­ция фа­се­точ­ных су­ста­вов в от­кры­том (флек­си­он­ном) по­ло­же­нии. Улуч­ше­ние сколь­же­ния су­став­ных по­верх­но­стей мо­жет умень­шить их дав­ле­ние на ко­ре­шок.
    • Ра­бо­та с мы­шеч­но-фас­ци­аль­ны­ми струк­ту­ра­ми. Сня­тие ги­пер­то­ну­са гру­ше­вид­ной, квад­рат­ной по­яс­нич­ной мышц, улуч­ше­ние по­движ­но­сти та­за для устра­не­ния вто­рич­ных дис­функ­ций, усу­губ­ля­ю­щих симп­то­ма­ти­ку.

    5.3. Ле­чеб­ная физ­куль­ту­ра (ЛФК) и ки­не­зио­те­ра­пия —  фор­ми­ро­ва­ние ан­ти­сте­ноз­но­го дви­га­тель­но­го сте­рео­ти­па. Цель — на­учить па­ци­ен­та из­бе­гать поз, сужа­ю­щих фо­ра­ми­наль­ное от­вер­стие, и укре­пить мыш­цы, ста­би­ли­зи­ру­ю­щие по­зво­ноч­ник в без­опас­ном по­ло­же­нии.

    • Упраж­не­ния в сги­ба­нии (флек­сии) по­зво­ноч­ни­ка: «Кош­ка», под­тя­ги­ва­ние ко­ле­ней к гру­ди ле­жа, что спо­соб­ству­ет рас­кры­тию фо­ра­ми­наль­ных от­вер­стий.
    • Из­бе­га­ние экс­тен­зии: Ис­клю­че­ние упраж­не­ний на раз­ги­ба­ние (ги­пе­р­экс­тен­зия), глу­бо­ких про­ги­бов на­зад.
    • Ста­би­ли­за­ция ко­ра в ней­траль­ном по­ло­же­нии: Укреп­ле­ние по­пе­реч­ной мыш­цы жи­во­та, мно­го­раз­дель­ных мышц по ме­то­ди­кам С.М. Буб­нов­ско­го (в адап­ти­ро­ван­ном, де­ком­прес­си­он­ном ва­ри­ан­те) или Мак­гил­ла для кон­тро­ля неста­биль­но­сти, ко­то­рая мо­жет усу­губ­лять ди­на­ми­че­скую ком­прес­сию [13].
    • Рас­тяж­ка сги­ба­те­лей бед­ра и укреп­ле­ние яго­дич­ных мышц: Для кор­рек­ции на­кло­на та­за и умень­ше­ния по­яс­нич­но­го лор­до­за в по­ло­же­нии стоя.

    5.4. Физио­те­ра­пия. На­прав­ле­на на улуч­ше­ние мик­ро­цир­ку­ля­ции, умень­ше­ние пе­ри­невраль­но­го оте­ка и фиб­ро­за: ла­зе­ро­те­ра­пия, маг­ни­то­те­ра­пия, уль­тра­фо­но­фо­рез с про­ти­во­вос­па­ли­тель­ны­ми пре­па­ра­та­ми.

    6. Хи­рур­ги­че­ское ле­че­ние. По­ка­за­но при стой­кой, ин­ва­ли­ди­зи­ру­ю­щей симп­то­ма­ти­ке, ре­зи­стент­ной к пол­но­цен­но­му кон­сер­ва­тив­но­му ле­че­нию (3-6 ме­ся­цев), и под­твер­жден­ном сте­но­зе на МРТ.

    • Фо­ра­ми­но­то­мия L5-S1 (или де­ком­прес­сия ла­те­раль­но­го ре­цес­су­са L4-L5). Мик­ро­хи­рур­ги­че­ское вме­ша­тель­ство, це­лью ко­то­ро­го яв­ля­ет­ся рас­ши­ре­ние фо­ра­ми­наль­но­го от­вер­стия. Уда­ля­ет­ся часть ги­пер­тро­фи­ро­ван­ной верх­ней су­став­ной от­рост­ка S1, ре­зе­ци­ру­ет­ся утол­щен­ная жел­тая связ­ка, при необ­хо­ди­мо­сти уда­ля­ют­ся остео­фи­ты. Это ща­дя­щая опе­ра­ция, на­прав­лен­ная имен­но на устра­не­ние при­чи­ны ком­прес­сии [14].
    • Ста­би­ли­зи­ру­ю­щие опе­ра­ции (спон­ди­ло­дез). Мо­гут по­тре­бо­вать­ся при вы­ра­жен­ной неста­биль­но­сти (спон­ди­ло­ли­сте­зе).

    7. Про­гноз

    Про­гноз при своевре­мен­ной ди­а­гно­сти­ке и адек­ват­ном кон­сер­ва­тив­ном ле­че­нии, на­прав­лен­ном на па­то­ге­не­ти­че­ские ме­ха­низ­мы, ча­сто бла­го­при­я­тен. Мно­гие па­ци­ен­ты до­сти­га­ют стой­кой ре­мис­сии. Од­на­ко, в от­ли­чие от гры­жи дис­ка, ко­то­рая мо­жет ре­грес­си­ро­вать, кост­но-свя­зоч­ный сте­ноз яв­ля­ет­ся пер­си­сти­ру­ю­щим ана­то­ми­че­ским со­сто­я­ни­ем. По­это­му клю­че­вое зна­че­ние име­ет по­жиз­нен­ное со­блю­де­ние прин­ци­пов «сте­ноз-кон­тро­ли­ру­ю­щей» ак­тив­но­сти (из­бе­га­ние экс­тен­зии, под­дер­жа­ние си­лы ко­ра, пе­ри­о­ди­че­ское про­ве­де­ние под­дер­жи­ва­ю­щих кур­сов ЛФК и ма­ну­аль­ной те­ра­пии).

     

     

    Ли­те­ра­ту­ра

    1.  Mixter, W. J., & Barr, J. S. (1934). Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. New England Journal of Medicine, 211(5), 210–215.

    2.  По­пе­лян­ский Я.Ю. Ор­то­пе­ди­че­ская нев­ро­ло­гия (вер­те­бро­нев­ро­ло­гия). – М.: МЕДпресс-ин­форм, 2011. – 672 с.

    3.  Ве­се­лов­ский В.П. Прак­ти­че­ская вер­те­бро­нев­ро­ло­гия и ма­ну­аль­ная те­ра­пия. – Ри­га, 1991. – 342 с.

    4.  Van de Kelft, E., & Van Vyve, M. (1994). Diagnostic imaging algorithm for cervical soft disc herniation. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 57(6), 724-728. (Ссыл­ка на ра­бо­ты шко­лы Вер­хей).

    5.  Ве­се­лов­ский В.П. Ней­ро­остео­фиб­роз как па­то­ге­не­ти­че­ская ос­но­ва вер­те­бро­ген­ных за­боле­ва­ний нерв­ной си­сте­мы // Ма­ну­аль­ная ме­ди­ци­на. – 1992. – №2. – С. 3-8.

    6.  Kobayashi, S., et al. (2005). Pathophysiology of lumbar disc herniation and radicular pain: A review. Journal of Orthopaedic Science, 10(3), 268–273.

    7.  Ку­куш­кин М.Л., Хит­ров Н.К. Па­то­ге­не­ти­че­ские ме­ха­низ­мы хро­ни­че­ских боле­вых син­дро­мов. // Боль. – 2003. – №1. – С. 2–7.

    8.  Lee, S., et al. (1988). Foraminal stenosis of the lumbar spine: a retrospective study of 75 surgical cases. American Journal of Neuroradiology, 9(1), 239–245.

    9.  Под­чу­фа­ро­ва Е.В., Ях­но Н.Н. Боль в спине. – М.: ГЭОТАР-Ме­диа, 2014. – 368 с. (Вклю­ча­ет раз­де­лы по ди­а­гно­сти­че­ским бло­ка­дам).

    10. Ghahreman, A., et al. (2010). Transforminal epidural steroid injections for lumbar radicular pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews, (2), CD007361.

    11. Ива­ни­чев Г.А. Ма­ну­аль­ная ме­ди­ци­на. – М.: МЕДпресс-ин­форм, 2003. – 488 с.

    12. Фо­мин В.И. Ос­но­вы ма­ну­аль­ной ди­а­гно­сти­ки и те­ра­пии. Учеб­ное по­со­бие. – СПб: СПбГМУ, 2004. – 112 с.

    13. Буб­нов­ский С.М. Прак­ти­че­ское ру­ко­вод­ство по ки­не­зи­те­ра­пии. – М., 2002.

    14. Ahn, Y., et al. (2015). Percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy: an advanced surgical technique and clinical outcomes. Neurosurgery, 77(6), 891–901.

     

    Компрессия корешка L5 при отсутствии грыжи и протузии межпозвонкового диска

    От диагностического вызова к патогенетическому лечению

    Классическая модель компрессионной радикулопатии, вызванной грыжей диска, хорошо известна. Однако значительная доля пациентов с типичной корешковой болью по ходу L5 (ишиас) не имеет грыжи на МРТ. Данная статья рассматривает комплекс альтернативных причин компрессии пятого поясничного корешка, фокусируясь на фораминальном и экстрафораминальном стенозе, роли связочных структур, сосудистых и динамических факторов. Особое внимание уделяется современным подходам к диагностике и дифференцированному консервативному лечению, основанному на точной идентификации патогенетического механизма. Статья носит исключительно информационный характер и не может служить заменой консультации врача-вертебролога или невролога.

    1. Введение и исторический обзор, эволюция представлений о корешковой компрессии

    Исторически ишиас прочно ассоциировался с грыжей диска после знаковой работы Микстера и Барра в 1934 году [1]. Это установило дискогенную парадигму корешковой боли, где поиск грыжи или протрузии стал основным диагностическим и терапевтическим фокусом на десятилетия.

    Однако клиницисты, включая основоположников отечественной вертеброневрологии Я.Ю. Попелянского и В.П. Веселовского, всегда отмечали несоответствие между данными визуализации и клинической картиной. Они выделяли ирритативные (рефлекторные) корешковые синдромы, при которых боль по ходу нерва возникала без прямой механической компрессии, за счет отека, венозного стаза и воспалительной реакции вокруг корешка [2, 3]. Это было первым шагом к расширению парадигмы.

    С внедрением высокоточных методов визуализации (МРТ, КТ) стало очевидно, что даже при отсутствии грыжи диска корешок L5 может подвергаться компрессии в узких анатомических туннелях — межпозвонковом (фораминальном) отверстии и латеральном кармане (рецессусе). Работы таких исследователей, как Х. Верхей и М.Дж. Треворс, в 1990-х годах детально описали анатомию фораминального стеноза и его роль в компрессии корешка [4].

    Современный взгляд рассматривает компрессию L5 как мультифакторный синдром, где причиной может быть ряд явлений. 

    • Костный конфликт (фасеточная гипертрофия, остеофиты).
    • Связочная компрессия (утолщение желтой связки, фораминальные связки).
    • Сосудистый компонент (веностаз, ишемия).
    • Динамическая компрессия в определенных положениях тела.
    • Сочетание нескольких факторов при отсутствии крупной грыжи диска.

    2. Анатомия «зоны риска» для корешка L5 и классификация причин компрессии. Корешок L5 покидает дуральный мешок на уровне диска L4-L5 и следует вниз и латерально к фораминальному отверстию L5-S1. Это создает его уязвимость на двух ключевых уровнях.

    2.1. Критические зоны компрессии корешка L5.

    • Латеральный карман (латеральный рецессус) уровня L4-L5. Самая частая локализация компрессии L5. Это треугольное пространство латеральнее дурального мешка, где корешок лежит перед гипертрофированной верхней суставной отростка (СО) позвонка S1 и позади тела/диска L4-L5.
    • Фораминальное отверстие уровня L5-S1. Верхнюю границу образует ножка L5, переднюю — тело L5 и диск L5-S1, заднюю — фасеточный сустав L5-S1 и желтая связка.
    • Экстрафораминальная зона (далее за отверстием).

    2.2. Классификация причин компрессии L5 при отсутствии грыжи диска.

    I. Костно-суставные причины (Фораминальный и латеральный стеноз).

    • Краевая гипертрофия фасеточных (дугоотростчатых) суставов: Деформирующий спондилоартроз, особенно гипертрофия верхнего суставного отростка S1 (СО S1) в латеральном кармане L4-L5 — ведущая причина.
    • Остеофиты (костные шпоры): По заднему краю тел позвонков или в области унковертебральных сочленений, сужающие просвет отверстия.
    • Спондилолистез (смещение позвонка): Даже I степени (до 25%) при дегенеративном или истмическом спондилолистезе L5 может приводить к динамической компрессии корешка в суженном фораминальном отверстии L5-S1.
    • Последствия перелома или деформации.

    II. Связочные причины.

    • Гипертрофия и оссификация желтой связки (ligamentum flavum): Часто на уровне L4-L5, может вдавливаться в латеральный рецессус или сужать задние отделы фораминального отверстия.
    • Фораминальные связки (трансфораминальные, корпоропедикулярные): В норме тонкие соединительнотканные тяжи. При фиброзе или утолщении могут сдавливать или фиксировать корешок.

    III. Сосудистые и иные причины:

    • Венозный застой и перирадикулярный фиброз. Хроническое воспаление приводит к отеку и увеличению объема сосудистого сплетения, окружающего корешок, что сужает свободное пространство в ригидном костном канале. Эту концепцию активно развивал В.П. Веселовский, говоря о нейроостеофиброзе как основе болевого синдрома [5].
    • Синдром «ветвящегося корешка» (furcal nerve entrapment). Компрессия места разделения корешка L4 на ветви в латеральном рецессусе, что может имитировать симптоматику L5.
    • Киста фасеточного сустава. Может выступать в фораминальное отверстие или латеральный карман, сдавливая корешок.

    3. Патофизиология и биомеханические механизмы компрессии. Механизм боли и неврологического дефицита при такой компрессии отличается от такового при грыже диска.

    • Хроническая интермиттирующая компрессия. В отличие от острого сдавления грыжей, здесь действует медленно нарастающее, хроническое давление на корешок, часто усиливающееся в определенных позах (разгибание, боковой наклон). Это приводит к демиелинизации и нарушению микроциркуляции.
    • Венозный стаз и ишемии. Первым страдает венозный отток от корешка, что ведет к отеку, повышению внутриневрального давления и, как следствие, к ишемии нервных волокон. Это объясняет, почему симптомы часто усиливаются при длительном стоянии или ходьбе (нейрогенная хромота корешка L5) [6].
    • Воспалительный каскад. Хроническая механическая травма запускает локальное воспаление с выделением цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6), которые дополнительно сенситизируют ноцицепторы корешка и нарушают гематоневральный барьер. Работы М.Л. Кукушкина и Н.К. Хитрова детально описывают роль нейрогенного воспаления в поддержании корешковой боли [7].
    • Комбинированное воздействие. Чаще всего имеет место сочетание факторов: гипертрофия фасетки + утолщение желтой связки + перирадикулярный фиброз. Это создает абсолютный стеноз латерального кармана или отверстия, не оставляющий резервного пространства для корешка.

    4. Клиническая картина и дифференциальная диагностика.

    Клиника может быть идентична таковой при грыже диска L4-L5, но имеет характерные особенности.

    Симптомы компрессии корешка L5.

    • Боль — ррадиирует от поясницы в ягодицу, по боковой поверхности бедра, передне-боковой поверхности голени к внутреннему краю стопы и большому пальцу. Часто описывается как глубокое, ноющее жжение.
    • Парестезии и онемение: В той же зоне (латеральная поверхность голени, промежуток между I и II пальцами стопы).
    • Двигательные нарушения: Слабость разгибателя большого пальца стопы (мышца, разгибающая большой палец — EHL) и передней большеберцовой мышцы, что может приводить к легкому свисанию стопы (сложность ходьбы на пятках) и шлепающей походке.
    • Особенности, наводящие на мысль о фораминальном стенозе.
    • Усиление боли при разгибании и ипсилатеральном наклоне туловища (сужают фораминальное отверстие).
    • Нейрогенная хромота корешка. Боль и слабость в ноге, возникающие при ходьбе и уменьшающиеся в покое, особенно в положении сидя или сгибании позвоночника (расширяет отверстие).
    • Относительно сохраненный коленный рефлекс (L4) и сниженный/отсутствующий медиоплантарный рефлекс (L5).

    Диагностика.

    • Клинический неврологический осмотр. Проверка силы EHL (тест «ходьба на пятках»), чувствительности, специфические провокационные тесты (тест воспроизведения боли при разгибании и наклоне).
    • Магнитно-резонансная томография (МРТ). Ключевой метод. Позволяет оценить степень фораминального стеноза (классификация по Ли или Вильдформеру), выявить гипертрофию фасеток, утолщение связок, кисты, состояние корешка (отек, деформация). Обязательно выполнение аксиальных срезов через фораминальные отверстия [8].
    • Функциональная рентгенография/МРТ. Снимки в положении разгибания могут демонстрировать динамическое сужение фораминального отверстия при спондилолистезе.
    • Селективная диагностическая блокада корешка L5 под контролем рентгена/КТ: «Золотой стандарт» для подтверждения источника боли. Временное купирование боли после инъекции анестетика точно в область предполагаемой компрессии (фораминальное отверстие) подтверждает диагноз и является прогностическим фактором для успеха дальнейшего лечения [9].

    5. Современные принципы консервативного лечения.  Патогенетический подход. Лечение должно быть направлено не на «несуществующую грыжу», а на уменьшение компрессии, отека и воспаления корешка в узком канале.

    5.1. Медикаментозная терапия для купирования нейрогенного воспаления и отека

    Периневральные/трансфораминальные инъекции глюкокортикостероидов (ГКС). Не просто блокада, а патогенетическое лечение. Доставка стероида  непосредственно к сдавленному корешку под контролем рентгена обеспечивает мощный противовоспалительный и противоотечный эффект, прерывая порочный круг воспаления и компрессии. Эффективность доказана в рандомизированных исследованиях [10].

    Системная фармакотерапия. Препараты для лечения нейропатической боли, короткие курсы НПВС, венотоники (для уменьшения венозного стаза).

    5.2. Мануальная терапия и остеопатия —  принципы декомпрессии и мобилизации.

    • В данной ситуации методы агрессивной манипуляции противопоказаны. Однако мягкие мобилизационные и тракционные техники, применяемые с пониманием биомеханики стеноза, могут быть высокоэффективны. Подход, развиваемый школами Г.А. Иваничева и В.И. Фомина, направлен на создание пространства для корешка [11, 12].
    • Тракционная мобилизация (постизометрическая релаксация) в флексии. Аккуратное вытяжение поясничного отдела в положении сгибания (увеличивающего размер фораминального отверстия) позволяет мягко декомпрессировать корешок.
    • Мобилизация фасеточных суставов в открытом (флексионном) положении. Улучшение скольжения суставных поверхностей может уменьшить их давление на корешок.
    • Работа с мышечно-фасциальными структурами. Снятие гипертонуса грушевидной, квадратной поясничной мышц, улучшение подвижности таза для устранения вторичных дисфункций, усугубляющих симптоматику.

    5.3. Лечебная физкультура (ЛФК) и кинезиотерапия —  формирование антистенозного двигательного стереотипа. Цель — научить пациента избегать поз, сужающих фораминальное отверстие, и укрепить мышцы, стабилизирующие позвоночник в безопасном положении.

    • Упражнения в сгибании (флексии) позвоночника: «Кошка», подтягивание коленей к груди лежа, что способствует раскрытию фораминальных отверстий.
    • Избегание экстензии: Исключение упражнений на разгибание (гиперэкстензия), глубоких прогибов назад.
    • Стабилизация кора в нейтральном положении: Укрепление поперечной мышцы живота, многораздельных мышц по методикам С.М. Бубновского (в адаптированном, декомпрессионном варианте) или Макгилла для контроля нестабильности, которая может усугублять динамическую компрессию [13].
    • Растяжка сгибателей бедра и укрепление ягодичных мышц: Для коррекции наклона таза и уменьшения поясничного лордоза в положении стоя.

    5.4. Физиотерапия. Направлена на улучшение микроциркуляции, уменьшение периневрального отека и фиброза: лазеротерапия, магнитотерапия, ультрафонофорез с противовоспалительными препаратами.

    6. Хирургическое лечение. Показано при стойкой, инвалидизирующей симптоматике, резистентной к полноценному консервативному лечению (3-6 месяцев), и подтвержденном стенозе на МРТ.

    • Фораминотомия L5-S1 (или декомпрессия латерального рецессуса L4-L5). Микрохирургическое вмешательство, целью которого является расширение фораминального отверстия. Удаляется часть гипертрофированной верхней суставной отростка S1, резецируется утолщенная желтая связка, при необходимости удаляются остеофиты. Это щадящая операция, направленная именно на устранение причины компрессии [14].
    • Стабилизирующие операции (спондилодез). Могут потребоваться при выраженной нестабильности (спондилолистезе).

    7. Прогноз

    Прогноз при своевременной диагностике и адекватном консервативном лечении, направленном на патогенетические механизмы, часто благоприятен. Многие пациенты достигают стойкой ремиссии. Однако, в отличие от грыжи диска, которая может регрессировать, костно-связочный стеноз является персистирующим анатомическим состоянием. Поэтому ключевое значение имеет пожизненное соблюдение принципов «стеноз-контролирующей» активности (избегание экстензии, поддержание силы кора, периодическое проведение поддерживающих курсов ЛФК и мануальной терапии).

     

     

    Литература

    1.  Mixter, W. J., & Barr, J. S. (1934). Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. New England Journal of Medicine, 211(5), 210–215.

    2.  Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 672 с.

    3.  Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. – Рига, 1991. – 342 с.

    4.  Van de Kelft, E., & Van Vyve, M. (1994). Diagnostic imaging algorithm for cervical soft disc herniation. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 57(6), 724-728. (Ссылка на работы школы Верхей).

    5.  Веселовский В.П. Нейроостеофиброз как патогенетическая основа вертеброгенных заболеваний нервной системы // Мануальная медицина. – 1992. – №2. – С. 3-8.

    6.  Kobayashi, S., et al. (2005). Pathophysiology of lumbar disc herniation and radicular pain: A review. Journal of Orthopaedic Science, 10(3), 268–273.

    7.  Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Патогенетические механизмы хронических болевых синдромов. // Боль. – 2003. – №1. – С. 2–7.

    8.  Lee, S., et al. (1988). Foraminal stenosis of the lumbar spine: a retrospective study of 75 surgical cases. American Journal of Neuroradiology, 9(1), 239–245.

    9.  Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 368 с. (Включает разделы по диагностическим блокадам).

    10. Ghahreman, A., et al. (2010). Transforminal epidural steroid injections for lumbar radicular pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews, (2), CD007361.

    11. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. – М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 488 с.

    12. Фомин В.И. Основы мануальной диагностики и терапии. Учебное пособие. – СПб: СПбГМУ, 2004. – 112 с.

    13. Бубновский С.М. Практическое руководство по кинезитерапии. – М., 2002.

    14. Ahn, Y., et al. (2015). Percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy: an advanced surgical technique and clinical outcomes. Neurosurgery, 77(6), 891–901.

     

    75.75%
    12 0