Закрыть
Визитка
Блокнот врача
Заметки
Контакты
Невролог, мануальный терапевт, рефлексотерапевт, подиатр
Алексей Юрьевич Тимофеев
Блокнот врача
Заметки
Контакты
  • визитка
  • Блокнот врача
    •

    Плоскостопие

    5171
    Имеются противопоказания, необоходима консультация специалиста. Любые публикации на этом сайте не претендуют на роль учебника или энциклопедии по какому либо из разделов медицины. Помощь врача эффективней, чем самолечение. Все публикации — это только попытка расширить медицинский кругозор пациентов. В легких случаях это помогает человеку разобраться в себе, не обращаясь за помощью. В тяжелых случаях это значительно улучшает взаимопонимание между пациентом и врачом, а, следовательно, убыстряет и удешевляет возможности диагностики, лечения и профилактики. Так что, в большинстве случаев, знать – полезнее, чем не знать. Имеются противопоказания, необоходима консультация специалиста.

    Плос­ко­сто­пие.

    От ста­ти­че­ской де­фор­ма­ции к ком­плекс­ной био­ме­ха­ни­че­ской дис­функ­ции.

    Плос­ко­сто­пие (pes planus) — од­но из са­мых рас­про­стра­нен­ных со­сто­я­ний опор­но-дви­га­тель­но­го ап­па­ра­та, тра­ди­ци­он­но вос­при­ни­ма­е­мое как про­стое упло­ще­ние сво­да сто­пы. Совре­мен­ные ис­сле­до­ва­ния ра­ди­каль­но из­ме­ни­ли это пред­став­ле­ние, рас­крыв плос­ко­сто­пие как слож­ную трех­мер­ную де­фор­ма­цию с глу­бо­ки­ми био­ме­ха­ни­че­ски­ми по­след­стви­я­ми для всей ки­не­ма­ти­че­ской це­пи ниж­них ко­неч­но­стей и по­зво­ноч­ни­ка. Дан­ный об­зор про­сле­жи­ва­ет эво­лю­цию взгля­дов на плос­ко­сто­пие, де­таль­но клас­си­фи­ци­ру­ет его ви­ды, раз­би­ра­ет совре­мен­ную па­то­фи­зио­ло­ги­че­скую мо­дель и оце­ни­ва­ет от­да­лен­ные по­след­ствия. Осо­бый ак­цент де­ла­ет­ся на диф­фе­рен­ци­ро­ван­ной ди­а­гно­сти­ке и прин­ци­пах совре­мен­но­го кон­сер­ва­тив­но­го ве­де­ния, ос­но­ван­но­го на кор­рек­ции био­ме­ха­ни­ки. Ста­тья но­сит ис­клю­чи­тель­но ин­фор­ма­ци­он­ный ха­рак­тер и не мо­жет слу­жить за­ме­ной кон­суль­та­ции вра­ча-по­ди­ат­ра.

    1. Вве­де­ние и ис­то­ри­че­ский об­зор: эво­лю­ция па­ра­дигм в изу­че­нии плос­ко­сто­пия

    Ис­то­рия по­ни­ма­ния плос­ко­сто­пия от­ра­жа­ет об­щий путь ор­то­пе­дии от опи­са­тель­ной мор­фо­ло­гии к функ­цио­наль­ной био­ме­ха­ни­ки.

    Эпо­ха мор­фо­ло­ги­че­ско­го опи­са­ния (XIX – на­ча­ло XX ве­ка): Плос­ко­сто­пие рас­смат­ри­ва­лось пре­иму­ще­ствен­но как ста­ти­че­ская де­фор­ма­ция, ре­зуль­тат сла­бо­сти свя­зоч­но­го ап­па­ра­та или по­след­ствие ра­хи­та. Ос­нов­ное вни­ма­ние уде­ля­лось из­ме­ре­нию «вы­со­ты сво­да» при сто­я­нии. Ле­че­ние бы­ло пас­сив­ным и пал­ли­а­тив­ным: ре­ко­мен­до­ва­ли но­ше­ние жест­ких ор­то­пе­ди­че­ских сте­лек-су­пи­на­то­ров для «под­держ­ки сво­да» и огра­ни­че­ние на­гру­зок. Оте­че­ствен­ный уче­ный В.К. Кра­ма­рен­ко в на­ча­ле XX ве­ка од­ним из пер­вых ука­зал на роль мы­шеч­но­го дис­ба­лан­са в ге­не­зе ста­ти­че­ско­го плос­ко­сто­пия [1].

    Фор­ми­ро­ва­ние био­ме­ха­ни­че­ской кон­цеп­ции (се­ре­ди­на XX ве­ка): Ра­бо­ты та­ких ис­сле­до­ва­те­лей, как Дж. Х. Хикс и М. Дж. Бас­ма­д­жян, за­ло­жи­ли ос­но­вы по­ни­ма­ния сто­пы как ак­тив­ной ки­не­ма­ти­че­ской це­пи. Бы­ла опи­са­на роль по­дош­вен­но­го апо­нев­ро­за как «вет­ро­во­го ме­ха­низ­ма» (windlass mechanism), а су­пи­на­то­ров мышц (зад­ней боль­ше­бер­цо­вой, длин­но­го сги­ба­те­ля паль­цев) — как ди­на­ми­че­ских ста­би­ли­за­то­ров сво­да [2]. В СССР шко­ла В.А. Штур­ма и И.А. По­ли­евк­то­ва де­таль­но ис­сле­до­ва­ла роль про­при­о­цеп­ции и мы­шеч­но­го то­ну­са в под­дер­жа­нии сво­да, за­ло­жив ос­но­вы ак­тив­ной функ­цио­наль­ной кор­рек­ции [3].

    Совре­мен­ная эпо­ха ком­плекс­ной био­ме­ха­ни­ки (ко­нец XX – XXI век): С по­яв­ле­ни­ем тех­но­ло­гий 3D-ска­ни­ро­ва­ния, план­то­ско­пии под на­груз­кой и ком­пью­тер­но­го ана­ли­за по­ход­ки (GAIT-ана­ли­за) плос­ко­сто­пие ста­ло рас­смат­ри­вать­ся как трех­мер­ная де­фор­ма­ция с во­вле­че­ни­ем всей ки­не­ма­ти­че­ской це­пи. Клю­че­вым ста­ло по­ни­ма­ние, что:

    Плос­ко­сто­пие — это не толь­ко про­бле­ма сто­пы, но и ча­сто след­ствие или при­чи­на дис­функ­ции вы­ше­ле­жа­щих сег­мен­тов (ко­лен­но­го, та­зо­бед­рен­но­го су­ста­вов, по­зво­ноч­ни­ка).

    Су­ще­ству­ют адап­тив­ные и нефунк­цио­наль­ные (де­ком­пен­си­ро­ван­ные) фор­мы плос­ко­сто­пия, тре­бу­ю­щие раз­но­го под­хо­да. Роль нерв­но-мы­шеч­но­го кон­тро­ля (дви­га­тель­но­го сте­рео­ти­па) не ме­нее важ­на, чем струк­тур­ные из­ме­не­ния ко­стей и свя­зок [4]. Совре­мен­ная мо­дель рас­смат­ри­ва­ет плос­ко­сто­пие в рам­ках био­пси­хо­со­ци­аль­но­го под­хо­да, где на его фор­ми­ро­ва­ние и про­яв­ле­ния вли­я­ют не толь­ко ана­то­мия, но и об­раз жиз­ни, вид ак­тив­но­сти, обувь и да­же пси­хо­ло­ги­че­ское вос­при­я­тие дис­ком­фор­та.

    2. Ана­то­мия сво­дов, клас­си­фи­ка­ция и ви­ды плос­ко­сто­пия.

    2.1. Функ­цио­наль­ная ана­то­мия сто­пы.

    Сто­па — слож­ная струк­ту­ра с тре­мя ос­нов­ны­ми сво­да­ми: про­доль­ным (ме­ди­аль­ным и ла­те­раль­ным) и по­пе­реч­ным. Их ста­биль­ность обес­пе­чи­ва­ет­ся

    • Пас­сив­ные ста­би­ли­за­то­ры. Фор­ма ко­стей, мощ­ные связ­ки (по­дош­вен­ная пя­точ­но-ла­дье­вид­ная, длин­ная по­дош­вен­ная).
    • Ак­тив­ные ста­би­ли­за­то­ры. Су­пи­на­то­ры (зад­няя боль­ше­бер­цо­вая мыш­ца, длин­ный сги­ба­тель паль­цев, ма­ло­бер­цо­вые мыш­цы).
    • Фас­ци­аль­ный ме­ха­низм. По­дош­вен­ный апо­нев­роз, на­тя­ги­ва­ю­щий­ся при раз­ги­ба­нии паль­цев (ме­ха­низм Хик­са).

    2.2. Клас­си­фи­ка­ция плос­ко­сто­пия

    I. По вре­ме­ни воз­ник­но­ве­ния и при­чине.

    • Врож­ден­ное плос­ко­сто­пие. Встре­ча­ет­ся ред­ко, свя­за­но с ано­ма­ли­я­ми раз­ви­тия (вер­ти­каль­ный та­ран, тар­заль­ные ко­а­ли­ции). Тре­бу­ет ран­ней ди­а­гно­сти­ки (с рож­де­ния) и ча­сто хи­рур­ги­че­ской кор­рек­ции.
    • При­об­ре­тен­ное плос­ко­сто­пие. Ста­ти­че­ское (до 80% слу­ча­ев): Раз­ви­ва­ет­ся из-за пе­ре­груз­ки, сла­бо­сти свя­зоч­но-мы­шеч­но­го ап­па­ра­та, из­бы­точ­но­го ве­са. Шко­ла М.И. Кус­ли­ка внес­ла зна­чи­тель­ный вклад в изу­че­ние ро­ли про­фес­сио­наль­ных фак­то­ров и обу­ви в его раз­ви­тии [5].
    • Па­ра­ли­ти­че­ское. След­ствие ней­ро­мы­шеч­ных за­боле­ва­ний (по­лио­ми­е­лит, ДЦП, по­след­ствия ин­суль­та).
    • Трав­ма­ти­че­ское. По­сле пе­ре­ло­мов ко­стей сто­пы, раз­ры­вов свя­зок (осо­бен­но дель­то­вид­ной и син­десмо­за).
    • Ра­хи­ти­че­ское. Из-за мяг­ко­сти ко­стей на фоне де­фи­ци­та ви­та­ми­на D.

    II. По ха­рак­те­ру де­фор­ма­ции (совре­мен­ная кли­ни­ко-био­ме­ха­ни­че­ская клас­си­фи­ка­ция).

    • Гиб­кое (про­на­ци­он­ное) плос­ко­сто­пие. Свод ис­че­за­ет под на­груз­кой, но вос­ста­нав­ли­ва­ет­ся при ее сня­тии или при сто­я­нии на нос­ках. Свя­за­но со сла­бо­стью ак­тив­ных и пас­сив­ных ста­би­ли­за­то­ров. Ча­сто со­про­вож­да­ет­ся из­бы­точ­ной про­на­ци­ей — ком­би­ни­ро­ван­ной де­фор­ма­ци­ей —  упло­ще­ние сво­да + от­ве­де­ние пе­ред­не­го от­де­ла + валь­гус пят­ки.
    • Жест­кое (ри­гид­ное) плос­ко­сто­пие. Свод упло­щен по­сто­ян­но из-за струк­тур­ных из­ме­не­ний (ко­а­ли­ции, арт­ро­зы). Бо­лез­нен­но, рез­ко огра­ни­чи­ва­ет функ­цию.

    III. По сте­пе­ни вы­ра­жен­но­сти (по дан­ным рент­ге­но­гра­фии под на­груз­кой, клас­си­фи­ка­ция В.А. Штур­ма)

    • I сте­пень: Незна­чи­тель­ное сни­же­ние сво­да. Утом­ля­е­мость ног.
    • II сте­пень: Вы­ра­жен­ное упло­ще­ние, мо­жет со­че­тать­ся с де­фор­ми­ру­ю­щим арт­ро­зом су­ста­вов сто­пы. Боль.
    • III сте­пень: Рез­кая де­фор­ма­ция с на­ру­ше­ни­ем функ­ции, по­сто­ян­ные бо­ли, вто­рич­ные из­ме­не­ния в вы­ше­ле­жа­щих су­ста­вах.

    3. Совре­мен­ная па­то­фи­зио­ло­гия и био­ме­ха­ни­че­ские по­след­ствия. Совре­мен­ная мо­дель рас­смат­ри­ва­ет па­то­ло­ги­че­скую про­на­цию (ко­то­рая ле­жит в ос­но­ве боль­шин­ства форм плос­ко­сто­пия) как пер­вич­ное био­ме­ха­ни­че­ское на­ру­ше­ние, за­пус­ка­ю­щее кас­кад дис­функ­ций.

    3.1. Па­то­фи­зио­ло­гия на уровне сто­пы.

    • Дис­функ­ция зад­ней боль­ше­бер­цо­вой мыш­цы. Яв­ля­ет­ся кра­е­уголь­ным кам­нем. Сла­бость или недо­ста­точ­ность ТТМ при­во­дит к неспо­соб­но­сти «за­мкнуть» сред­ний от­дел сто­пы в мо­мент от­тал­ки­ва­ния.
    • На­ру­ше­ние ра­бо­ты ме­ха­низ­ма Хик­са. Пе­ре­гру­жен­ный и рас­тя­ну­тый по­дош­вен­ный апо­нев­роз те­ря­ет спо­соб­ность эф­фек­тив­но под­ни­мать свод.
    • Кол­лапс ме­ди­аль­ной ко­лон­ны сто­пы. Та­ран­ная кость сме­ща­ет­ся кнут­ри и по­дош­вен­но, пя­точ­ная кость ухо­дит в валь­гус, ла­дье­вид­ная опус­ка­ет­ся.
    • Рас­про­стра­не­ние на­груз­ки. Вме­сто трех ос­нов­ных то­чек опо­ры на­груз­ка рас­пре­де­ля­ет­ся по всей по­дош­вен­ной по­верх­но­сти, воз­ни­ка­ет пе­ре­груз­ка под го­лов­ка­ми плюс­не­вых ко­стей (ме­та­тар­за­л­гия), раз­ви­ва­ет­ся валь­гус­ная де­фор­ма­ция боль­шо­го паль­ца (hallux valgus).

    3.2. Био­ме­ха­ни­че­ские по­след­ствия для всей ки­не­ма­ти­че­ской це­пи (По­роч­ный круг ком­пен­са­ции). Из­бы­точ­ная про­на­ция сто­пы — это ро­та­ция всей ниж­ней ко­неч­но­сти внутрь. Ор­га­низм пы­та­ет­ся ком­пен­си­ро­вать это на вы­ше­ле­жа­щих уров­нях.

    • Го­лень. Внут­рен­няя ро­та­ция боль­ше­бер­цо­вой ко­сти. По­вы­ша­ет риск ме­ди­аль­но­го стресс-син­дро­ма, тен­ди­ни­та зад­ней боль­ше­бер­цо­вой мыш­цы.
    • Ко­лен­ный су­став. Валь­гус­ная уста­нов­ка («Х-об­раз­ные но­ги») и внут­рен­няя ро­та­ция бед­ра. Со­зда­ет па­то­ло­ги­че­скую на­груз­ку на над­ко­лен­ник (па­тел­ло­фе­мо­раль­ный боле­вой син­дром) и ме­ди­аль­ный ме­ниск, уве­ли­чи­ва­ет риск по­вре­жде­ния пе­ред­ней кре­сто­об­раз­ной связ­ки (ПКС) [6].
    • Та­зо­бед­рен­ный су­став и по­яс­ни­ца. Ком­пен­са­тор­ный пе­ре­кос та­за, функ­цио­наль­ное уко­ро­че­ние ко­неч­но­сти, уве­ли­че­ние по­яс­нич­но­го лор­до­за. Это ве­дет к син­дро­му гру­ше­вид­ной мыш­цы, хро­ни­че­ской бо­ли в по­яс­ни­це (люм­бал­гии), спо­соб­ству­ет раз­ви­тию осте­о­хонд­ро­за по­яс­нич­но­го от­де­ла. Ра­бо­ты оте­че­ствен­но­го био­ме­ха­ни­ка С.В. Пет­ро­ва по­ка­за­ли пря­мую кор­ре­ля­цию меж­ду сте­пе­нью плос­ко­сто­пия и пат­тер­ном на­груз­ки на по­зво­ноч­ник при ходь­бе [7].

    4. Кли­ни­че­ская кар­ти­на и совре­мен­ная ди­а­гно­сти­ка

    Симп­то­мы.

    • Боль. В сто­пах (внут­рен­ний свод, под го­лов­ка­ми плюс­ны), го­ле­нях, ко­ле­нях, по­яс­ни­це. Ча­сто опи­сы­ва­ет­ся как «уста­лость», «тя­жесть» к кон­цу дня.
    • Быст­рая утом­ля­е­мость при ходь­бе и сто­я­нии.
    • Отеч­ность в об­ла­сти ло­ды­жек к ве­че­ру.
    • На­ру­ше­ние по­ход­ки, неук­лю­жесть.
    • По­вы­шен­ная из­но­шен­ность обу­ви по внут­рен­не­му краю по­дош­вы и каб­лу­ка.

    Ди­а­гно­сти­ка (ком­плекс­ный под­ход).

    • Кли­ни­че­ский осмотр. Оцен­ка сво­дов стоя и си­дя, тест «на нос­ки» (вос­ста­нов­ле­ние сво­да при подъ­еме на нос­ки сви­де­тель­ству­ет о гиб­кой фор­ме), из­ме­ре­ние валь­гу­са пят­ки, тест «мно­го паль­цев» (аб­дук­ция пе­ред­не­го от­де­ла).
    • План­то­ско­пия/По­до­гра­фия. Ком­пью­тер­ный ана­лиз от­пе­чат­ка сто­пы под на­груз­кой. Оце­ни­ва­ет рас­пре­де­ле­ние дав­ле­ния, ин­декс про­доль­но­го сво­да.
    • Рент­ге­но­гра­фия стоп с на­груз­кой (стоя). Зо­ло­той стан­дарт для объ­ек­тив­ной оцен­ки уг­лов и сте­пе­ни де­фор­ма­ции (угол сво­да, угол Бе­ле­ра, та­ран­но-плюс­не­вый угол). Клас­си­фи­ка­ция по В.А. Штур­му ос­но­ва­на на рент­ге­но­мет­ри­че­ских дан­ных [8].
    • Био­ме­ха­ни­че­ский ана­лиз по­ход­ки (GAIT-ана­лиз). Совре­мен­ный ме­тод, поз­во­ля­ю­щий оце­нить ки­не­ма­ти­ку и ди­на­ми­ку всей ниж­ней ко­неч­но­сти в дви­же­нии, вы­явить фа­зу из­бы­точ­ной про­на­ции и мы­шеч­ный дис­ба­ланс [9].

    5. Совре­мен­ные прин­ци­пы кон­сер­ва­тив­но­го ле­че­ния —  от пас­сив­ной под­держ­ки к ак­тив­ной кор­рек­ции. Совре­мен­ный под­ход сме­стил­ся от про­сто­го «под­дер­жа­ния сво­да» к ак­тив­но­му вос­ста­нов­ле­нию био­ме­ха­ни­че­ской функ­ции.

    5.1. Ки­не­зио­те­ра­пия и ле­чеб­ная физ­куль­ту­ра (ЛФК) — ос­но­ва ле­че­ния гиб­ко­го плос­ко­сто­пия. Цель — укреп­ле­ние мы­шеч­но­го кор­се­та сто­пы и го­ле­ни, фор­ми­ро­ва­ние пра­виль­но­го дви­га­тель­но­го сте­рео­ти­па.

    • Упраж­не­ния для инт­рин­сив­ной му­ску­ла­ту­ры сто­пы. Сбор по­ло­тен­ца паль­ца­ми ног, подъ­ем мел­ких пред­ме­тов, «иг­ра на пи­а­ни­но» паль­ца­ми стоп. Вос­ста­нав­ли­ва­ют мик­ро­мо­то­ри­ку и про­при­о­цеп­цию.
    • Укреп­ле­ние су­пи­на­то­ров. Упраж­не­ния для зад­ней боль­ше­бер­цо­вой мыш­цы (на­при­мер, подъ­ем на нос­ки с по­вер­ну­ты­ми внутрь сто­па­ми), ко­рот­ко­го сги­ба­те­ля паль­цев.
    • Ра­бо­та с по­дош­вен­ным апо­нев­ро­зом: Рас­тяж­ка ик­ры, ка­та­ние мас­саж­но­го мя­ча. Вос­ста­нов­ле­ние эла­стич­но­сти «вет­ро­во­го ме­ха­низ­ма».
    • Функ­цио­наль­ная тре­ни­ров­ка. Упраж­не­ния на неустой­чи­вых плат­фор­мах (BOSU, ба­лан­со­вые по­душ­ки), ходь­ба бо­си­ком по неров­ным по­верх­но­стям (пе­сок, галь­ка) для тре­ни­ров­ки про­при­о­цеп­ции. Ме­то­ды оте­че­ствен­ной шко­лы И.А. По­ли­евк­то­ва ак­тив­но ис­поль­зу­ют та­кие есте­ствен­ные сти­му­лы [10].

    5.2. Совре­мен­ная ор­те­зо­те­ра­пия: от су­пи­на­то­ров к функ­цио­наль­ным био­ме­ха­ни­че­ским ор­те­зам.

    Эво­лю­ция в этом на­прав­ле­нии про­шла путь от про­стых пас­сив­ных вкла­ды­шей к вы­со­ко­тех­но­ло­гич­ным устрой­ствам, ме­ня­ю­щим био­ме­ха­ни­ку. Осо­бый вклад внес­ла но­во­зе­ланд­ская шко­ла под ру­ко­вод­ством док­то­ра Сти­ва Сти­вен­со­на (Dr. Steve Stevenson). Его под­ход, из­ло­жен­ный в ра­бо­те «Foot Orthoses and Other Forms of Conservative Foot Care» (1997, 2007) и раз­ви­тый его по­сле­до­ва­те­ля­ми, ос­но­ван на несколь­ких ре­во­лю­ци­он­ных прин­ци­пах, от­ли­ча­ю­щих­ся от клас­си­че­ской под­держ­ки сво­да [11, 12].

    Клю­че­вая фило­со­фия Сти­вен­со­на: «Кон­троль дви­же­ния, а не под­держ­ка». Глав­ная за­да­ча ор­те­за — не под­пи­рать упав­ший свод, а кор­рек­ти­ро­вать па­то­ло­ги­че­скую про­на­цию, управ­ляя дви­же­ни­ем пя­точ­ной ко­сти и всей ки­не­ма­ти­че­ской це­пи. Ор­тез рас­смат­ри­ва­ет­ся как «тре­нер» для сто­пы, со­зда­ю­щий пра­виль­ные усло­вия для ра­бо­ты мышц.

    Прин­ци­пы из­го­тов­ле­ния и кон­струк­ции (по ка­но­нам шко­лы).

    • Кор­рек­ция пя­точ­ной ко­сти как ос­но­ва. Ос­нов­ное вни­ма­ние уде­ля­ет­ся со­зда­нию пя­точ­но­го ло­жа (heel cup) оп­ти­маль­ной глу­би­ны и жест­ко­сти. Его цель — удер­жать пя­точ­ную кость в ней­траль­ном или слег­ка ва­рус­ном по­ло­же­нии, предот­вра­щая ее валь­гус­ный за­вал в фа­зу опо­ры. Это пер­вый и глав­ный шаг к раз­ры­ву по­роч­но­го кру­га про­на­ции.
    • Трех­то­чеч­ная кор­рек­ция. Ор­тез спро­ек­ти­ро­ван так, чтобы ока­зы­вать дав­ле­ние не на свод, а в трех клю­че­вых точ­ках: с ме­ди­аль­ной сто­ро­ны пя­точ­ной ко­сти, с ла­те­раль­ной сто­ро­ны в об­ла­сти V плюс­не­вой ко­сти и под го­лов­кой I плюс­не­вой ко­сти. Это со­зда­ет урав­но­ве­ши­ва­ю­щую си­сте­му сил, ста­би­ли­зи­ру­ю­щую сто­пу.
    • Зо­наль­ная жест­кость (Variable Density). В ор­те­зе ис­поль­зу­ют­ся ма­те­ри­а­лы раз­ной плот­но­сти. На­при­мер, бо­лее мяг­кий ма­те­ри­ал под ме­ди­аль­ным сво­дом для амор­ти­за­ции и бо­лее жест­кий — в об­ла­сти пя­точ­но­го ло­жа и вдоль ла­те­раль­но­го края для эф­фек­тив­но­го кон­тро­ля.
    • Функ­цио­наль­ная раз­груз­ка, а не за­пол­не­ние. Цель — пе­ре­рас­пре­де­лить на­груз­ку от пе­ре­гру­жен­ных об­ла­стей (ла­дье­вид­ная кость, го­лов­ки цен­траль­ных плюс­не­вых ко­стей) на те, ко­то­рые долж­ны нести вес в нор­ме (пят­ка, го­лов­ки I и V плюс­не­вых ко­стей).
    • Учет фа­зы ша­га. Совре­мен­ные ор­те­зы учи­ты­ва­ют, что сто­па — ди­на­ми­че­ская струк­ту­ра. Их кон­струк­ция поз­во­ля­ет обес­пе­чить кон­троль из­бы­точ­ной про­на­ции в ран­ней стой­ке, не пре­пят­ствуя необ­хо­ди­мой су­пи­на­ции в фа­зу от­тал­ки­ва­ния.
    • Тех­но­ло­гии из­го­тов­ле­ния. Се­го­дня этот под­ход ре­а­ли­зу­ет­ся через циф­ро­вое про­ек­ти­ро­ва­ние на ос­но­ве дан­ных 3D-ска­ни­ро­ва­ния сто­пы в ней­траль­ном по­ло­же­нии и ком­пью­тер­ной план­то­ско­пии под на­груз­кой. Это поз­во­ля­ет со­здать ин­ди­ви­ду­аль­ный ор­тез, точ­но со­от­вет­ству­ю­щий био­ме­ха­ни­ке кон­крет­но­го па­ци­ен­та.

    5.3. Ма­ну­аль­ная те­ра­пия и остео­па­тия.

    • На­прав­ле­ны на кор­рек­цию вто­рич­ных дис­функ­ций в ки­не­ма­ти­че­ской це­пи.
    • Мо­би­ли­за­ция су­ста­вов сто­пы. Вос­ста­нов­ле­ние нор­маль­ной по­движ­но­сти меж­ду пред­плюс­не­вы­ми, плюс­не­вы­ми ко­стя­ми.
    • Кор­рек­ция по­ло­же­ния та­за, крест­ца. Устра­не­ние ком­пен­са­тор­ных пе­ре­ко­сов, вы­зван­ных плос­ко­сто­пи­ем.
    • Ра­бо­та с триг­гер­ны­ми точ­ка­ми в ик­ро­нож­ных, кам­ба­ло­вид­ной, гру­ше­вид­ной мыш­цах.

    5.4. Физио­те­ра­пия и мас­саж. Для сня­тия боле­во­го син­дро­ма, улуч­ше­ния тро­фи­ки: удар­но-вол­но­вая те­ра­пия на об­ласть при­креп­ле­ния по­дош­вен­но­го апо­нев­ро­за, ле­чеб­ный мас­саж.

    6. Хи­рур­ги­че­ское ле­че­ние. По­ка­за­но при жест­ких, ри­гид­ных фор­мах с вы­ра­жен­ным боле­вым син­дро­мом и неэф­фек­тив­но­сти кон­сер­ва­тив­ной те­ра­пии, а так­же при врож­ден­ных ано­ма­ли­ях.

    • Арт­ро­э­рез. Ма­ло­ин­ва­зив­ная опе­ра­ция по уста­нов­ке им­план­та в об­ласть си­ну­са та­ран­ной ко­сти для огра­ни­че­ния из­бы­точ­ной про­на­ции.
    • Остео­то­мия. Корри­ги­ру­ю­щая пе­ре­ста­нов­ка ко­стей (пя­точ­ной, пер­вой плюс­не­вой) для вос­ста­нов­ле­ния сво­да.
    • Арт­ро­дез (за­мы­ка­ние су­ста­ва). При тя­же­лом де­фор­ми­ру­ю­щем арт­ро­зе.

    7. Про­гноз и про­фи­лак­ти­ка.

    Про­гноз при гиб­ком плос­ко­сто­пии у де­тей и взрос­лых при ран­нем на­ча­ле ком­плекс­ной ак­тив­ной те­ра­пии бла­го­при­ят­ный. Мож­но до­бить­ся стой­кой ком­пен­са­ции, устра­не­ния бо­ли и предот­вра­ще­ния от­да­лен­ных по­след­ствий. Ри­гид­ные фор­мы тре­бу­ют бо­лее слож­но­го, ча­сто хи­рур­ги­че­ско­го под­хо­да.

    Про­фи­лак­ти­ка у де­тей вклю­ча­ет: но­ше­ние пра­виль­ной обу­ви (с гиб­кой по­дош­вой и жест­ким зад­ни­ком), хож­де­ние бо­си­ком по есте­ствен­ным по­верх­но­стям, пла­ва­ние, своевре­мен­ную кор­рек­цию из­бы­точ­но­го ве­са. У взрос­лых — под­дер­жа­ние мы­шеч­но­го то­ну­са, из­бе­га­ние дли­тель­ных ста­ти­че­ских на­гру­зок, ис­поль­зо­ва­ние адек­ват­ных функ­цио­наль­ных сте­лек при необ­хо­ди­мо­сти.

     

    Ли­те­ра­ту­ра

    1.  Кра­ма­рен­ко В.К. К во­про­су о ста­ти­че­ском плос­ко­сто­пии // Рус­ский врач. – 1912. – № 31. – С. 1073-1076.

    2.  Hicks, J.H. (1954). The mechanics of the foot. II. The plantar aponeurosis and the arch. Journal of Anatomy, 88(Pt 1), 25–30.

    3.  По­ли­евк­тов И.А. Ос­но­вы ин­ди­ви­ду­аль­ной про­фи­лак­ти­ки ста­ти­че­ских де­фор­ма­ций стоп у де­тей: Ав­то­реф. дис. ... д-ра мед. на­ук. – М., 1967. – 32 с.

    4.  Buldt, A.K., et al. (2018). The relationship between foot posture and lower limb kinematics during walking: A systematic review. Gait & Posture, 63, 208-219.

    5.  Кус­лик М.И. Плос­ко­сто­пие и его про­фи­лак­ти­ка. – М.: Мед­гиз, 1956. – 148 с.

    6.  Barton, C.J., et al. (2013). The relationship between rearfoot, tibial and hip kinematics in individuals with patellofemoral pain syndrome. Clinical Biomechanics, 28(3), 256-261.

    7.  Пет­ров С.В. Био­ме­ха­ни­че­ский ана­лиз вли­я­ния плос­ко­сто­пия на на­груз­ку по­зво­ноч­ни­ка при ходь­бе // Вест­ник но­вых ме­ди­цин­ских тех­но­ло­гий. – 2010. – Т. XVII, № 3. – С. 202-204.

    8.  Штурм В.А. Рент­ге­но­ди­а­гно­сти­ка де­фор­ма­ций сто­пы. – М.: Ме­ди­ци­на, 1971. – 176 с.

    9.  За­го­род­ний Г.В., Нар­ке­вич А.Г. Ком­пью­тер­ный ана­лиз по­ход­ки в ди­а­гно­сти­ке и ле­че­нии па­то­ло­гии сто­пы // Трав­ма­то­ло­гия и ор­то­пе­дия Рос­сии. – 2012. – № 1(63). – С. 99-105.

    10. По­ли­евк­тов И.А., Уте­шев Б.С. Ле­чеб­ная физ­куль­ту­ра при де­фор­ма­ци­ях стоп у де­тей. – М.: Ме­ди­ци­на, 1974. – 128 с.

    11. Stevenson, S. (1997). Foot Orthoses and Other Forms of Conservative Foot Care. Williams & Wilkins.

    12. Kirby, K.A. (2017). Foot and Lower Extremity Biomechanics IV: Precision Intricast Newsletters, 2009-2013. Precision Intricast, Inc. (В этой ра­бо­те по­сле­до­ва­тель Сти­вен­со­на, док­тор Ке­вин Кир­би, раз­ви­ва­ет и де­та­ли­зи­ру­ет его прин­ци­пы, уде­ляя осо­бое вни­ма­ние био­ме­ха­ни­ке пя­точ­ной ко­сти и трех­то­чеч­ной кор­рек­ции).

    Плоскостопие.

    От статической деформации к комплексной биомеханической дисфункции.

    Плоскостопие (pes planus) — одно из самых распространенных состояний опорно-двигательного аппарата, традиционно воспринимаемое как простое уплощение свода стопы. Современные исследования радикально изменили это представление, раскрыв плоскостопие как сложную трехмерную деформацию с глубокими биомеханическими последствиями для всей кинематической цепи нижних конечностей и позвоночника. Данный обзор прослеживает эволюцию взглядов на плоскостопие, детально классифицирует его виды, разбирает современную патофизиологическую модель и оценивает отдаленные последствия. Особый акцент делается на дифференцированной диагностике и принципах современного консервативного ведения, основанного на коррекции биомеханики. Статья носит исключительно информационный характер и не может служить заменой консультации врача-подиатра.

    1. Введение и исторический обзор: эволюция парадигм в изучении плоскостопия

    История понимания плоскостопия отражает общий путь ортопедии от описательной морфологии к функциональной биомеханики.

    Эпоха морфологического описания (XIX – начало XX века): Плоскостопие рассматривалось преимущественно как статическая деформация, результат слабости связочного аппарата или последствие рахита. Основное внимание уделялось измерению «высоты свода» при стоянии. Лечение было пассивным и паллиативным: рекомендовали ношение жестких ортопедических стелек-супинаторов для «поддержки свода» и ограничение нагрузок. Отечественный ученый В.К. Крамаренко в начале XX века одним из первых указал на роль мышечного дисбаланса в генезе статического плоскостопия [1].

    Формирование биомеханической концепции (середина XX века): Работы таких исследователей, как Дж. Х. Хикс и М. Дж. Басмаджян, заложили основы понимания стопы как активной кинематической цепи. Была описана роль подошвенного апоневроза как «ветрового механизма» (windlass mechanism), а супинаторов мышц (задней большеберцовой, длинного сгибателя пальцев) — как динамических стабилизаторов свода [2]. В СССР школа В.А. Штурма и И.А. Полиевктова детально исследовала роль проприоцепции и мышечного тонуса в поддержании свода, заложив основы активной функциональной коррекции [3].

    Современная эпоха комплексной биомеханики (конец XX – XXI век): С появлением технологий 3D-сканирования, плантоскопии под нагрузкой и компьютерного анализа походки (GAIT-анализа) плоскостопие стало рассматриваться как трехмерная деформация с вовлечением всей кинематической цепи. Ключевым стало понимание, что:

    Плоскостопие — это не только проблема стопы, но и часто следствие или причина дисфункции вышележащих сегментов (коленного, тазобедренного суставов, позвоночника).

    Существуют адаптивные и нефункциональные (декомпенсированные) формы плоскостопия, требующие разного подхода. Роль нервно-мышечного контроля (двигательного стереотипа) не менее важна, чем структурные изменения костей и связок [4]. Современная модель рассматривает плоскостопие в рамках биопсихосоциального подхода, где на его формирование и проявления влияют не только анатомия, но и образ жизни, вид активности, обувь и даже психологическое восприятие дискомфорта.

    2. Анатомия сводов, классификация и виды плоскостопия.

    2.1. Функциональная анатомия стопы.

    Стопа — сложная структура с тремя основными сводами: продольным (медиальным и латеральным) и поперечным. Их стабильность обеспечивается

    • Пассивные стабилизаторы. Форма костей, мощные связки (подошвенная пяточно-ладьевидная, длинная подошвенная).
    • Активные стабилизаторы. Супинаторы (задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев, малоберцовые мышцы).
    • Фасциальный механизм. Подошвенный апоневроз, натягивающийся при разгибании пальцев (механизм Хикса).

    2.2. Классификация плоскостопия

    I. По времени возникновения и причине.

    • Врожденное плоскостопие. Встречается редко, связано с аномалиями развития (вертикальный таран, тарзальные коалиции). Требует ранней диагностики (с рождения) и часто хирургической коррекции.
    • Приобретенное плоскостопие. Статическое (до 80% случаев): Развивается из-за перегрузки, слабости связочно-мышечного аппарата, избыточного веса. Школа М.И. Куслика внесла значительный вклад в изучение роли профессиональных факторов и обуви в его развитии [5].
    • Паралитическое. Следствие нейромышечных заболеваний (полиомиелит, ДЦП, последствия инсульта).
    • Травматическое. После переломов костей стопы, разрывов связок (особенно дельтовидной и синдесмоза).
    • Рахитическое. Из-за мягкости костей на фоне дефицита витамина D.

    II. По характеру деформации (современная клинико-биомеханическая классификация).

    • Гибкое (пронационное) плоскостопие. Свод исчезает под нагрузкой, но восстанавливается при ее снятии или при стоянии на носках. Связано со слабостью активных и пассивных стабилизаторов. Часто сопровождается избыточной пронацией — комбинированной деформацией —  уплощение свода + отведение переднего отдела + вальгус пятки.
    • Жесткое (ригидное) плоскостопие. Свод уплощен постоянно из-за структурных изменений (коалиции, артрозы). Болезненно, резко ограничивает функцию.

    III. По степени выраженности (по данным рентгенографии под нагрузкой, классификация В.А. Штурма)

    • I степень: Незначительное снижение свода. Утомляемость ног.
    • II степень: Выраженное уплощение, может сочетаться с деформирующим артрозом суставов стопы. Боль.
    • III степень: Резкая деформация с нарушением функции, постоянные боли, вторичные изменения в вышележащих суставах.

    3. Современная патофизиология и биомеханические последствия. Современная модель рассматривает патологическую пронацию (которая лежит в основе большинства форм плоскостопия) как первичное биомеханическое нарушение, запускающее каскад дисфункций.

    3.1. Патофизиология на уровне стопы.

    • Дисфункция задней большеберцовой мышцы. Является краеугольным камнем. Слабость или недостаточность ТТМ приводит к неспособности «замкнуть» средний отдел стопы в момент отталкивания.
    • Нарушение работы механизма Хикса. Перегруженный и растянутый подошвенный апоневроз теряет способность эффективно поднимать свод.
    • Коллапс медиальной колонны стопы. Таранная кость смещается кнутри и подошвенно, пяточная кость уходит в вальгус, ладьевидная опускается.
    • Распространение нагрузки. Вместо трех основных точек опоры нагрузка распределяется по всей подошвенной поверхности, возникает перегрузка под головками плюсневых костей (метатарзалгия), развивается вальгусная деформация большого пальца (hallux valgus).

    3.2. Биомеханические последствия для всей кинематической цепи (Порочный круг компенсации). Избыточная пронация стопы — это ротация всей нижней конечности внутрь. Организм пытается компенсировать это на вышележащих уровнях.

    • Голень. Внутренняя ротация большеберцовой кости. Повышает риск медиального стресс-синдрома, тендинита задней большеберцовой мышцы.
    • Коленный сустав. Вальгусная установка («Х-образные ноги») и внутренняя ротация бедра. Создает патологическую нагрузку на надколенник (пателлофеморальный болевой синдром) и медиальный мениск, увеличивает риск повреждения передней крестообразной связки (ПКС) [6].
    • Тазобедренный сустав и поясница. Компенсаторный перекос таза, функциональное укорочение конечности, увеличение поясничного лордоза. Это ведет к синдрому грушевидной мышцы, хронической боли в пояснице (люмбалгии), способствует развитию остеохондроза поясничного отдела. Работы отечественного биомеханика С.В. Петрова показали прямую корреляцию между степенью плоскостопия и паттерном нагрузки на позвоночник при ходьбе [7].

    4. Клиническая картина и современная диагностика

    Симптомы.

    • Боль. В стопах (внутренний свод, под головками плюсны), голенях, коленях, пояснице. Часто описывается как «усталость», «тяжесть» к концу дня.
    • Быстрая утомляемость при ходьбе и стоянии.
    • Отечность в области лодыжек к вечеру.
    • Нарушение походки, неуклюжесть.
    • Повышенная изношенность обуви по внутреннему краю подошвы и каблука.

    Диагностика (комплексный подход).

    • Клинический осмотр. Оценка сводов стоя и сидя, тест «на носки» (восстановление свода при подъеме на носки свидетельствует о гибкой форме), измерение вальгуса пятки, тест «много пальцев» (абдукция переднего отдела).
    • Плантоскопия/Подография. Компьютерный анализ отпечатка стопы под нагрузкой. Оценивает распределение давления, индекс продольного свода.
    • Рентгенография стоп с нагрузкой (стоя). Золотой стандарт для объективной оценки углов и степени деформации (угол свода, угол Белера, таранно-плюсневый угол). Классификация по В.А. Штурму основана на рентгенометрических данных [8].
    • Биомеханический анализ походки (GAIT-анализ). Современный метод, позволяющий оценить кинематику и динамику всей нижней конечности в движении, выявить фазу избыточной пронации и мышечный дисбаланс [9].

    5. Современные принципы консервативного лечения —  от пассивной поддержки к активной коррекции. Современный подход сместился от простого «поддержания свода» к активному восстановлению биомеханической функции.

    5.1. Кинезиотерапия и лечебная физкультура (ЛФК) — основа лечения гибкого плоскостопия. Цель — укрепление мышечного корсета стопы и голени, формирование правильного двигательного стереотипа.

    • Упражнения для интринсивной мускулатуры стопы. Сбор полотенца пальцами ног, подъем мелких предметов, «игра на пианино» пальцами стоп. Восстанавливают микромоторику и проприоцепцию.
    • Укрепление супинаторов. Упражнения для задней большеберцовой мышцы (например, подъем на носки с повернутыми внутрь стопами), короткого сгибателя пальцев.
    • Работа с подошвенным апоневрозом: Растяжка икры, катание массажного мяча. Восстановление эластичности «ветрового механизма».
    • Функциональная тренировка. Упражнения на неустойчивых платформах (BOSU, балансовые подушки), ходьба босиком по неровным поверхностям (песок, галька) для тренировки проприоцепции. Методы отечественной школы И.А. Полиевктова активно используют такие естественные стимулы [10].

    5.2. Современная ортезотерапия: от супинаторов к функциональным биомеханическим ортезам.

    Эволюция в этом направлении прошла путь от простых пассивных вкладышей к высокотехнологичным устройствам, меняющим биомеханику. Особый вклад внесла новозеландская школа под руководством доктора Стива Стивенсона (Dr. Steve Stevenson). Его подход, изложенный в работе «Foot Orthoses and Other Forms of Conservative Foot Care» (1997, 2007) и развитый его последователями, основан на нескольких революционных принципах, отличающихся от классической поддержки свода [11, 12].

    Ключевая философия Стивенсона: «Контроль движения, а не поддержка». Главная задача ортеза — не подпирать упавший свод, а корректировать патологическую пронацию, управляя движением пяточной кости и всей кинематической цепи. Ортез рассматривается как «тренер» для стопы, создающий правильные условия для работы мышц.

    Принципы изготовления и конструкции (по канонам школы).

    • Коррекция пяточной кости как основа. Основное внимание уделяется созданию пяточного ложа (heel cup) оптимальной глубины и жесткости. Его цель — удержать пяточную кость в нейтральном или слегка варусном положении, предотвращая ее вальгусный завал в фазу опоры. Это первый и главный шаг к разрыву порочного круга пронации.
    • Трехточечная коррекция. Ортез спроектирован так, чтобы оказывать давление не на свод, а в трех ключевых точках: с медиальной стороны пяточной кости, с латеральной стороны в области V плюсневой кости и под головкой I плюсневой кости. Это создает уравновешивающую систему сил, стабилизирующую стопу.
    • Зональная жесткость (Variable Density). В ортезе используются материалы разной плотности. Например, более мягкий материал под медиальным сводом для амортизации и более жесткий — в области пяточного ложа и вдоль латерального края для эффективного контроля.
    • Функциональная разгрузка, а не заполнение. Цель — перераспределить нагрузку от перегруженных областей (ладьевидная кость, головки центральных плюсневых костей) на те, которые должны нести вес в норме (пятка, головки I и V плюсневых костей).
    • Учет фазы шага. Современные ортезы учитывают, что стопа — динамическая структура. Их конструкция позволяет обеспечить контроль избыточной пронации в ранней стойке, не препятствуя необходимой супинации в фазу отталкивания.
    • Технологии изготовления. Сегодня этот подход реализуется через цифровое проектирование на основе данных 3D-сканирования стопы в нейтральном положении и компьютерной плантоскопии под нагрузкой. Это позволяет создать индивидуальный ортез, точно соответствующий биомеханике конкретного пациента.

    5.3. Мануальная терапия и остеопатия.

    • Направлены на коррекцию вторичных дисфункций в кинематической цепи.
    • Мобилизация суставов стопы. Восстановление нормальной подвижности между предплюсневыми, плюсневыми костями.
    • Коррекция положения таза, крестца. Устранение компенсаторных перекосов, вызванных плоскостопием.
    • Работа с триггерными точками в икроножных, камбаловидной, грушевидной мышцах.

    5.4. Физиотерапия и массаж. Для снятия болевого синдрома, улучшения трофики: ударно-волновая терапия на область прикрепления подошвенного апоневроза, лечебный массаж.

    6. Хирургическое лечение. Показано при жестких, ригидных формах с выраженным болевым синдромом и неэффективности консервативной терапии, а также при врожденных аномалиях.

    • Артроэрез. Малоинвазивная операция по установке импланта в область синуса таранной кости для ограничения избыточной пронации.
    • Остеотомия. Корригирующая перестановка костей (пяточной, первой плюсневой) для восстановления свода.
    • Артродез (замыкание сустава). При тяжелом деформирующем артрозе.

    7. Прогноз и профилактика.

    Прогноз при гибком плоскостопии у детей и взрослых при раннем начале комплексной активной терапии благоприятный. Можно добиться стойкой компенсации, устранения боли и предотвращения отдаленных последствий. Ригидные формы требуют более сложного, часто хирургического подхода.

    Профилактика у детей включает: ношение правильной обуви (с гибкой подошвой и жестким задником), хождение босиком по естественным поверхностям, плавание, своевременную коррекцию избыточного веса. У взрослых — поддержание мышечного тонуса, избегание длительных статических нагрузок, использование адекватных функциональных стелек при необходимости.

     

    Литература

    1.  Крамаренко В.К. К вопросу о статическом плоскостопии // Русский врач. – 1912. – № 31. – С. 1073-1076.

    2.  Hicks, J.H. (1954). The mechanics of the foot. II. The plantar aponeurosis and the arch. Journal of Anatomy, 88(Pt 1), 25–30.

    3.  Полиевктов И.А. Основы индивидуальной профилактики статических деформаций стоп у детей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – М., 1967. – 32 с.

    4.  Buldt, A.K., et al. (2018). The relationship between foot posture and lower limb kinematics during walking: A systematic review. Gait & Posture, 63, 208-219.

    5.  Куслик М.И. Плоскостопие и его профилактика. – М.: Медгиз, 1956. – 148 с.

    6.  Barton, C.J., et al. (2013). The relationship between rearfoot, tibial and hip kinematics in individuals with patellofemoral pain syndrome. Clinical Biomechanics, 28(3), 256-261.

    7.  Петров С.В. Биомеханический анализ влияния плоскостопия на нагрузку позвоночника при ходьбе // Вестник новых медицинских технологий. – 2010. – Т. XVII, № 3. – С. 202-204.

    8.  Штурм В.А. Рентгенодиагностика деформаций стопы. – М.: Медицина, 1971. – 176 с.

    9.  Загородний Г.В., Наркевич А.Г. Компьютерный анализ походки в диагностике и лечении патологии стопы // Травматология и ортопедия России. – 2012. – № 1(63). – С. 99-105.

    10. Полиевктов И.А., Утешев Б.С. Лечебная физкультура при деформациях стоп у детей. – М.: Медицина, 1974. – 128 с.

    11. Stevenson, S. (1997). Foot Orthoses and Other Forms of Conservative Foot Care. Williams & Wilkins.

    12. Kirby, K.A. (2017). Foot and Lower Extremity Biomechanics IV: Precision Intricast Newsletters, 2009-2013. Precision Intricast, Inc. (В этой работе последователь Стивенсона, доктор Кевин Кирби, развивает и детализирует его принципы, уделяя особое внимание биомеханике пяточной кости и трехточечной коррекции).

    70.08%
    9 0