Мануальный терапевт, невролог
Алексей Юрьевич Тимофеев
+7 499 956-94-77
Viber, WhatsApp

Синдром грушевидной мышцы (пириформис-синдром)

3932
Лю­бые пуб­ли­ка­ции на этом сай­те не пре­тен­ду­ют на роль учеб­ни­ка или эн­цик­ло­пе­дии по ка­ко­му ли­бо из раз­де­лов ме­ди­ци­ны. По­мощь вра­ча эф­фек­тив­ней, чем са­мо­ле­че­ние. Все пуб­ли­ка­ции — это толь­ко по­пыт­ка рас­ши­рить ме­ди­цин­ский кру­го­зор па­ци­ен­тов. В лег­ких слу­ча­ях это по­мо­га­ет че­ло­ве­ку разо­брать­ся в се­бе, не об­ра­ща­ясь за по­мо­щью. В тя­же­лых слу­ча­ях это зна­чи­тель­но улуч­ша­ет вза­и­мо­по­ни­ма­ние меж­ду па­ци­ен­том и вра­чем, а, сле­до­ва­тель­но, убыст­ря­ет и уде­шев­ля­ет воз­мож­но­сти ди­а­гно­сти­ки, ле­че­ния и про­фи­лак­ти­ки. Так что, в боль­шин­стве слу­ча­ев, знать – по­лез­нее, чем не знать.

Син­дром гру­ше­вид­ной мыш­цы (пи­ри­фор­мис-син­дром) – это симп­то­мо­ком­плекс объ­еди­нен­ный в об­щую кли­ни­че­скую кар­ти­ну. Клю­че­вым мо­мен­том фор­ми­ро­ва­ния дан­но­го за­боле­ва­ния яв­ля­ет­ся ущем­ле­ние ство­ла се­да­лищ­но­го нер­ва спаз­ми­ро­ван­ной гру­ше­вид­ной мыш­цей (musculus piriformis). Это­му спо­соб­ству­ет ряд ана­то­ми­че­ских осо­бен­но­стей. Сле­ду­ет от­ли­чать пи­ри­фор­мис-син­дром от мио­фас­ци­аль­но­го боле­во­го син­дро­ма с ло­ка­ли­за­ци­ей триг­гер­ных то­чек в гру­ше­вид­ной мыш­це. В этой пуб­ли­ка­ции речь идет имен­но и син­дро­ме гру­ше­вид­ной мыш­цы.

Этио­ло­гия (пер­во­при­чи­ны раз­ви­тия син­дро­ма).

В на­сто­я­щий мо­мент боль­шин­ство ав­то­ров при­дер­жи­ва­ют­ся тео­рии о на­ру­ше­нии оп­ти­маль­ной био­ме­ха­ни­ки би­пе­даль­ной фор­мы ло­ко­мо­ции. Дру­ги­ми сло­ва­ми, на­ру­ша­ет­ся оп­ти­маль­ный дви­га­тель­ный сте­рео­тип, в ре­зуль­та­те от­дель­ные ча­сти опор­но-дви­га­тель­но­го ап­па­ра­та ис­пы­ты­ва­ют по­вы­шен­ную и/или не ти­пич­ную на­груз­ку. Фор­ми­ру­ет­ся ком­пен­са­тор­но-при­спо­со­би­тель­ная ре­ак­ция  в ви­де ги­пер­тро­фии гру­ше­вид­ной мыш­цы, при этом про­ис­хо­дит уве­ли­че­ние объ­е­ма мыш­цы.

При­чи­на­ми раз­ви­тия син­дро­ма гру­ше­вид­ной мыш­цы мо­гу слу­жить (по ча­сто­те встре­ча­е­мо­сти):

  • Опу­ще­ние внут­рен­них про­доль­ных сво­дов сто­пы (пер­вич­ное или вто­рич­ное) —  плос­ко­сто­пие.
  • Дли­тель­ное со­хра­не­ние неопти­маль­ной с точ­ки зре­ния био­ме­ха­ни­ки по­зы с асим­мет­рич­ной пе­ре­груз­кой та­зо­во-под­вздош­ной груп­пы мышц. Та­кое бы­ва­ет при ир­ра­цио­наль­но ор­га­ни­зо­ван­ном ра­бо­чем ме­сте. Дли­тель­ная ез­да за ру­лем ав­то­мо­би­ля с си­де­ньем не ана­то­ми­че­ской фор­мы.
  • Ги­пер­тро­фия мыш­цы, вслед­ствие из­бы­точ­ных спор­тив­ных на­гру­зок на яго­дич­ную мы­шеч­ную груп­пу и от­сут­ствия пе­ри­о­да от­ды­ха меж­ду си­ло­вы­ми тре­ни­ров­ка­ми у спортс­ме­нов прак­ти­ку­ю­щих во­сточ­ные еди­но­бор­ства (в тай­ском бок­се прак­ти­ку­ет­ся ряд спе­ци­фи­че­ских дви­же­ний, ко­то­рые вы­пол­ня­ют­ся гру­ше­вид­ной мыш­цей)
  • Со­сто­я­ние по­сле ме­ха­ни­че­ских по­вре­жде­ний непо­сред­ствен­но яго­дич­ной об­ла­сти. А так­же по­след­ствия раз­лич­ных травм опор­но-дви­га­тель­но­го ап­па­ра­та.

Ана­то­мия

В за­ви­си­мо­сти от ин­ди­ви­ду­аль­ных осо­бен­но­стей ана­то­ми­че­ско­го стро­е­ния фор­ма и раз­мер гру­ше­вид­ной мыш­цы (musculus piriformis) мо­гут зна­чи­тель­но от­ли­чать­ся. Гру­ше­вид­ная мыш­ца ме­ди­аль­ным кон­цом (ближ­ним к се­ре­дине те­ла) впле­та­ет­ся в над­кост­ни­цу пе­ред­ней по­верх­но­сти крест­ца. Бы­ва­ет так, что часть во­ло­кон при­креп­лять­ся к краю се­да­лищ­но­го от­вер­стия у кап­су­лы крест­цо­во-под­вздош­но­го су­ста­ва, а часть мы­шеч­ных пуч­ков - к крест­цо­во-ости­стой связ­ке. Очень ча­сто, та­кая осо­бен­ность стро­е­ния при на­ли­чии син­дро­ма гру­ше­вид­ной мыш­цы, мо­жет быть при­чи­ной ре­ци­ди­ви­ру­ю­щей та­зо­вой бо­ли.  На сво­ем про­тя­же­нии гру­ше­вид­ная мыш­ца мо­жет пе­ре­пле­тать­ся с во­лок­на­ми  сред­ней и ма­лой яго­дич­ных мышц (mm.. gluteus minimus et medius) , а в ниж­ней ча­сти пе­ре­пле­тать­ся с во­лок­на­ми верх­ней близ­не­цо­вой мыш­цы ( m. gemellus superior). Этот факт мо­жет при­во­дить к рас­ши­ре­нию зо­ны бо­лез­нен­но­сти или ее сме­ще­нию. Ла­те­раль­ным (даль­ним от се­ре­ди­ны те­ла) кон­цом мыш­ца кре­пить­ся к боль­шо­му вер­те­лу бед­рен­ной ко­сти (trochanter maior de femur).

Гру­ше­вид­ная мыш­ца вы­хо­дит из та­за через боль­шое се­да­лищ­ное от­вер­стие (foramen ischiadicum majus).

Кро­ме се­да­лищ­но­го нер­ва и гру­ше­вид­ной мыш­цы через боль­шое се­да­лищ­ное от­вер­стие про­хо­дят верх­ние яго­дич­ные со­су­ды и нерв, срам­ные со­су­ды и срам­ной нерв, зад­ний кож­ный нерв бед­ра, а так­же нер­вы, ниж­ний яго­дич­ный нерв, на­прав­ля­ю­щи­е­ся к близ­не­цо­вым, внут­рен­ней за­пи­ра­тель­ной мыш­цам и квад­рат­ной мыш­це бед­ра.

 

Ес­ли гру­ше­вид­ная мыш­ца име­ет боль­шой объ­ем и за­пол­ня­ет всё про­стран­ство боль­шо­го се­да­лищ­но­го от­вер­стия, она сдав­ли­ва­ет со­су­ды и нер­вы, про­хо­дя­щие ря­дом. В ре­зуль­та­те че­го, мо­жет на­ру­шать­ся ин­нер­ва­ция и кро­во­снаб­же­ние ниж­ней ко­неч­но­сти, яго­дич­ной об­ла­сти и пе­ред­не­го от­де­ла про­меж­но­сти на по­ра­жен­ной сто­роне.

На ри­сун­ке ни­же по­ка­за­ны ва­ри­ан­ты вза­и­мо­рас­по­ло­же­ния гру­ше­вид­ной мыш­цы и се­да­лищ­но­го нер­ва.

Клю­че­вым мо­мен­том в фор­ми­ро­ва­нии син­дро­ма гру­ше­вид­ной мыш­цы яв­ля­ет­ся

Ком­прес­сия кро­ве­нос­ных со­су­дов пи­та­ю­щих гру­ше­вид­ную и дру­гие ре­ги­о­нар­ные мыш­цы. По мне­нию ря­да ав­то­ров, в том чис­ле это вы­зы­ва­ет фор­ми­ро­ва­ние мио­фас­ци­аль­ных три­гер­ных то­чек в са­мой гру­ше­вид­ной мыш­це и в мыш­цах функ­цио­наль­но или ана­то­ми­че­ски с ней свя­зан­ных.

Ком­прес­сия нерв­но­го ство­ла (се­да­лищ­но­го нер­ва) и как след­ствие нев­ро­па­тия. В ре­зуль­та­те пер­ма­нент­но­го сдав­ле­ния се­да­лищ­но­го нер­ва гру­ше­вид­ной мыш­цей, дан­ная нев­ро­па­тия прак­ти­че­ски не под­да­ет­ся ме­ди­ка­мен­тоз­но­му ле­че­нию, так как оно не спо­соб­но устра­нить ме­ха­ни­че­ское воз­дей­ствие  на нерв­ный ствол.

Фор­ми­ро­ва­ние «боле­вой до­ми­нан­ты» в цен­траль­ной нерв­ной си­сте­ме при дли­тель­ном не ку­пи­ру­ю­щем­ся боле­вом син­дро­ме.

Кли­ни­че­ская кар­ти­на.

Все син­дро­мы сдав­ле­ния нерв­но­го ство­ла ха­рак­те­ри­зу­ют­ся стой­кой, как пра­ви­ло ре­зи­стент­ной к ле­че­нию бо­лью. Она со­че­та­ет в се­бе ряд па­то­ге­не­ти­че­ских ме­ха­низ­мов и ча­сто мас­ки­ру­ет­ся под дру­гие за­боле­ва­ния. При этом боле­вой син­дром в 30-35% слу­ча­ев де­бю­ти­ру­ет с люм­бал­гии (бо­ли в об­ла­сти по­яс­нич­но-крест­цо­во­го от­де­ла по­зво­ноч­ни­ка), ко­то­рая в те­че­ние 2-4 недель транс­фор­ми­ру­ет­ся в иши­ал­гию (бо­ли, свя­зан­ные с по­ра­же­ни­ем се­да­лищ­но­го нер­ва).

Син­дром гру­ше­вид­ной мыш­цы мо­жет иметь ряд симп­то­мов.

Мест­ные - свя­зан­ные со спаз­ми­ро­ван­ной гру­ше­вид­ной мыш­цей. Их оцен­ка поз­во­ля­ет про­ве­сти диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­а­гно­сти­ку меж­ду син­дро­мом гру­ше­вид­ной мыш­цы и вер­те­бро­ген­ным боле­вым син­дро­мом. При паль­па­ции мыш­цы от­ме­ча­ет­ся уси­ле­ние боле­во­го син­дро­ма.

Ней­ро­па­ти­че­ские – свя­зан­ные с ком­прес­си­ей се­да­лищ­но­го нер­ва. Это боль, на­ру­ше­ние чув­стви­тель­но­сти, ве­ге­та­тив­ных и дви­га­тель­ных функ­ций по хо­ду нер­ва, на сто­роне по­ра­жен­ной гру­ше­вид­ной мыш­цы. Па­ци­ен­ты опи­сы­ва­ют боль как по­сто­ян­ную, но­ю­щую, тя­гост­ную, моз­жа­щую. Боль мо­жет ир­ра­ди­и­ро­вать по хо­ду нер­ва  по зад­ней по­верх­но­сти бед­ра до под­ко­лен­ной ям­ки и до об­ла­сти пя­точ­ной ко­сти. Неко­то­рые па­ци­ен­ты в ка­че­стве ме­ста наи­боль­шей бо­лез­нен­но­сти ука­зы­ва­ют зо­ны крест­цо­во-под­вздош­но­го со­чле­не­ния и та­зо­бед­рен­но­го су­ста­ва, что мо­жет при­ве­сти к непра­виль­но­му ди­а­гно­сти­че­ско­му по­ис­ку. При этом па­ци­ен­ты от­ме­ча­ют про­стре­лы и по­сто­ян­ные моз­жа­щие ощу­ще­ния по зад­ней по­верх­но­сти бед­ра, со­про­вож­да­ю­щи­е­ся чув­ством зяб­ко­сти или жже­ния, ощу­ще­ни­ем «оне­ме­ния» или «оде­ре­ве­не­ния», «пол­за­нья му­ра­шек». Спаз­ми­ро­ван­ная мыш­ца да­ет по­сто­ян­ную боль в яго­дич­но-крест­цо­вой об­ла­сти тя­ну­ще­го ха­рак­те­ра. Ходь­ба, при­ве­де­ние бед­ра, по­пыт­ка по­ло­жить но­гу на но­гу, при­се­да­ние на кор­точ­ки со­про­вож­да­ют­ся уси­ле­ни­ем непри­ят­ных ощу­ще­ний. А неко­то­ро­му умень­ше­нию бо­ли спо­соб­ству­ет уме­рен­ное раз­ве­де­ние ног в по­ло­же­нии ле­жа или си­дя. Но пол­но­стью из­ба­вить­ся от свя­зан­но­го со спаз­мом дис­ком­фор­та не уда­ет­ся. Дви­га­тель­ные симп­то­мы син­дро­ма гру­ше­вид­ной мыш­цы это па­ре­зы мышц го­ле­ни и сто­пы. Их ха­рак­тер за­ви­сит от ко­ли­че­ства по­ра­жен­ных во­ло­кон се­да­лищ­но­го нер­ва. При Вы­ра­жен­ной ней­ро­па­тии раз­ви­ва­ет­ся «бол­та­ю­ща­я­ся» или «кон­ская» сто­па.

Со­су­ди­стые симп­то­мы - обу­слов­лен­ные сдав­ли­ва­ни­ем яго­дич­ной ар­те­рии и дру­гих ре­ги­о­нар­ных со­су­дов, про­хо­дя­щих в боль­шое се­да­лищ­ное от­вер­стие (в его прод­гру­ше­вид­ную часть). Со­су­ди­стый ком­по­нент син­дро­ма гру­ше­вид­ной мыш­цы – это пе­ре­ме­жа­ю­ща­я­ся хро­мо­та. Од­на­ко, вы­зва­на не столь­ко ком­прес­си­ей ар­те­рий в под­гру­ше­вид­ном про­стран­стве боль­шо­го се­да­лищ­но­го от­вер­стия, как счи­та­лось до­ста­точ­но дол­го. Глав­ная при­чи­на в фор­ми­ро­ва­нии пе­ре­хо­дя­щей ише­мии – это спазм ар­те­рий сред­не­го и ма­ло­го диа­мет­ра, вы­зван­ный по­ра­же­ни­ем по­ст­ган­гли­о­нар­ных сим­па­ти­че­ских во­ло­кон в со­ста­ве се­да­лищ­но­го нер­ва (ве­ге­та­тив­ная нерв­ная си­сте­ма). Воз­мож­ны по­хо­ло­да­ние и оне­ме­ние паль­цев сто­пы, блед­ность ко­жи по­ра­жен­ной ко­неч­но­сти.

Ред­ко, од­на­ко встре­ча­ют­ся и до­пол­ни­тель­ные симп­то­мы, та­кие как дис­функ­ция сфинк­те­ров пря­мой киш­ки и урет­ры. При син­дро­ме гру­ше­вид­ной мыш­цы мо­жет раз­ви­вать­ся вто­рич­ный спазм мышц та­зо­во­го дна. Это про­яв­ля­ет­ся па­у­за­ми пе­ред на­ча­лом мо­че­ис­пус­ка­ния, непри­ят­ны­ми ощу­ще­ния при де­фе­ка­ции, дис­па­ре­уни­ей (дис­ком­форт и боль при по­ло­вом ак­те).

 

Ди­а­гно­сти­ка.

За­труд­не­ния в ин­стру­мен­таль­ной ди­а­гно­сти­ке син­дро­ма гру­ше­вид­ной мыш­цы вы­зва­ны глу­бо­ким ее за­ле­га­ни­ем, это не да­ет про­ве­сти иголь­ча­тую элей­тро­ней­ро­мио­гра­фию(ЭНМГ), уль­тра­зву­ко­вое ска­ни­ро­ва­ние мыш­цы в В-ре­жи­ме про­бле­ма­тич­но из-за неод­но­род­но­сти ки­шеч­но­го со­дер­жи­мо­го над ней.

Тра­ди­ци­он­но вы­де­ля­ет­ся при­нять вы­де­лять 3 уров­ня ди­а­гно­сти­че­ско­го по­ис­ка.

  • Субъ­ек­тив­ное об­сле­до­ва­ние – это опрос па­ци­ен­та, сбор жа­лоб и ис­то­рии за­боле­ва­ния и др. Опи­са­но вы­ше по тек­сту.
  • Объ­ек­тив­ное об­сле­до­ва­ние – это осмотр па­ци­ен­та непо­сред­ствен­но вра­чом и фор­ми­ро­ва­ние кли­ни­че­ско­го по­ни­ма­ния си­ту­а­ции.

Нуж­но от­ме­тить, что в на­сто­я­щее вре­мя опи­са­но мно­же­ство ди­а­гно­сти­че­ских те­стов и симп­то­мов пи­ри­фор­мис син­дро­ма.

Бо­лез­нен­ность в зо­нах при­креп­ле­ния гру­ше­вид­ной мыш­цы – по верхнев­нут­рен­ней об­ла­сти боль­шо­го вер­те­ла и ниж­ней ча­сти крест­цо­во-под­вздош­но­го со­чле­не­ния.

Симп­том Фрай­бер­га – по­яв­ле­ние бо­ли при вра­ще­нии вовнутрь со­гну­то­го бед­ра.

Симп­том Бит­ти (Бе­ат­ти) – по­яв­ле­ние бо­ли при по­пыт­ке под­нять ко­ле­но, ле­жа на здо­ро­вом бо­ку.

Симп­том Пей­са – бо­лез­нен­ность при сги­ба­нии, аддук­ции и внут­рен­ней ро­та­ции бед­ра. Его на­зы­ва­ют так­же САВР-те­стом.

Симп­том Бонне-Боб­ров­ни­ко­вой – боль при пас­сив­ном при­ве­де­нии и ро­та­ции внутрь бед­ра.

По­ло­жи­тель­ный тест Мир­ки­на, для про­ве­де­ния ко­то­ро­го па­ци­ен­та про­сят мед­лен­но на­кло­нять­ся впе­ред из по­ло­же­ния стоя без сги­ба­ния ко­ле­ней.

Симп­том Гросс­ма­на (спаз­ма­ти­че­ское со­кра­ще­ние яго­дич­ных мышц при по­ко­ла­чи­ва­нии по верх­не­крест­цо­вым и ниж­не­по­яс­нич­ным ости­стым от­рост­кам).

По­хо­жую симп­то­ма­ти­ку мож­но вы­явить при по­ра­же­ни­ях по хо­ду се­да­лищ­но­го нер­ва вы­зван­ных дру­ги­ми  при­чи­на­ми, на­при­мер ко­реш­ко­вым син­ро­мом.

Про­ба Бонне-Боб­ров­ни­ко­вой име­ет бо­лее вы­со­кую спе­ци­фич­ность - 81%, - для ди­а­гно­сти­ки СГМ). Ди­а­гно­сти­че­ски зна­чи­мым кри­те­ри­ем пи­ри­фор­мис-син­дро­ма яв­ля­ет­ся со­че­та­ние бо­ли в яго­ди­це, при в по­ло­же­нии си­дя с бо­лез­нен­но­стью при лю­бых дви­же­ни­ях, вы­зы­ва­ю­щих рас­тя­же­ние гру­ще­вид­ной мыш­цы и огра­ни­че­ние сги­ба­ния пря­мой но­ги в та­зо­бед­рен­ном су­ста­ве. Опре­де­ля­е­мая паль­па­тор­но под тол­щей яго­дич­ных мышц бо­лез­нен­ная, плот­ная, тя­же­об­раз­ная гру­ше­вид­ная мыш­ца. На­дав­ли­ва­ние на яго­ди­цу в зоне про­ек­ции вы­хо­да се­да­лищ­но­го нер­ва из-под гру­ше­вид­ной мыш­цы при­во­дит к по­яв­ле­нию бо­ли.

Па­то­гно­мо­нич­ным при­зна­ком син­дро­ма гру­ше­вид­ной мыш­цы мож­но счи­тать боль при паль­па­ции спаз­ми­ро­ван­ной гру­ше­вид­ной мыш­цы per rectum в по­ло­же­нии боль­но­го "ле­жа на бо­ку" (Ки­пер­вас И.П. Пе­ри­фе­ри­че­ские ней­ро­вас­ку­ляр­ные син­дро­мы, М., Ме­ди­ци­на, 1985).и по­ло­жи­тель­ный эф­фект от вве­де­ния ане­сте­ти­ков в гру­ше­вид­ную мыш­цу (ста­тья «Мио­фас­ци­аль­ный син­дром (син­дром гру­ше­вид­ной мыш­цы) - под­хо­ды к ди­а­гно­сти­ке, ле­че­нию» Н.А. Шо­стак, Н.Г. Прав­дюк, ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пи­ро­го­ва» Мин­здра­ва Рос­сии (РМЖ, № 28, 2014; ста­тья «Син­дром гру­ше­вид­ной мыш­цы» Ро­ма­нен­ко В.И. (На­цио­наль­ный ме­ди­цин­ский уни­вер­си­тет им. А.А. Бо­го­моль­ца, г. Ки­ев), Ро­ма­нен­ко И.В. (ГУ «Лу­ган­ский го­судар­ствен­ный ме­ди­цин­ский уни­вер­си­тет»), Ро­ма­нен­ко Ю.И. (Ки­ев­ская об­ласт­ная кли­ни­че­ская боль­ни­ца); Меж­ду­на­род­ный нев­ро­ло­ги­че­ский жур­нал, № 8 (70), 2014.)

Ин­филь­тра­ция гру­ше­вид­ной мыш­цы но­во­ка­и­ном с оцен­кой воз­ни­ка­ю­щих при этом по­ло­жи­тель­ных сдви­гов, яв­ля­ет­ся од­ним из ши­ро­ко рас­про­стра­нен­ных в про­шлом ди­а­гно­сти­че­ских те­стов. При совре­мен­ных тре­бо­ва­ни­ях к до­ка­за­тель­ной ме­ди­цине эта ме­то­ди­ка по­сте­пен­но ухо­дит на вто­рой план и все ме­нее и ме­нее рас­про­стра­не­на. Окон­ча­тель­ный ди­а­гноз уста­нав­ли­вал­ся при улуч­ше­нии кли­ни­че­ских при­зна­ков в ре­зуль­та­те по­сти­зо­мет­ри­че­ской ре­лак­са­ции гру­ше­вид­ной мыш­цы (Фа­рит А. Ха­би­ров «Кли­ни­че­ская нев­ро­ло­гия по­зво­ноч­ни­ка», Ка­зань 2003). Од­на­ко, при инъ­ек­ции но­во­ка­и­на в гру­ше­вид­ную мыш­цу нель­зя ис­клю­чить по­вре­жде­ние ство­ла се­да­лищ­но­го нер­ва с по­сле­ду­ю­щей ин­ва­ли­ди­за­ци­ей.

 

До­пол­ни­тель­ные ме­то­ды ис­сле­до­ва­ния.

Сти­му­ля­ци­он­ная Элек­тро­ней­ро­мио­гра­фия (ЭНМГ).

Уль­тра­зву­оквое ис­сле­до­ва­ние.

МРТ и КТ ма­ло­ин­фор­ма­тив­ны.

В 2004 го­ду Нефе­до­вым А.Ю., Ле­со­вым В.О., Ка­на­е­вым С.П. и Рас­стри­ги­ным С.Н. (Рос­сий­ский го­судар­ствен­ный ме­ди­цин­ский уни­вер­си­тет) был пред­ло­жен но­вый спо­соб ди­а­гно­сти­ки син­дро­ма гру­ше­вид­ной мыш­цы, ме­тод за­клю­ча­ет­ся в до­пле­ро­гра­фи­че­ской ре­ги­стра­ции кро­во­то­ка в ар­те­рио­лах 1-й фа­лан­ги боль­шо­го паль­ца сто­пы с опре­де­ле­ни­ем ком­прес­сии се­да­лищ­но­го нер­ва, ес­ли спектр ли­ней­ной ско­ро­сти кро­во­то­ка на по­ра­жен­но­ей сто­роне опре­де­ля­ет­ся как од­но­фаз­ный, а ам­пли­ту­да его си­сто­ли­че­ской со­став­ля­ю­щей сни­жа­ет­ся на 30-50% по срав­не­нию со здо­ро­вой сто­ро­ной. Спо­соб поз­во­ля­ет уско­рить и уточ­нить по­ста­нов­ку пра­виль­но­го ди­а­гно­за, а так­же оце­нить ре­зуль­та­ты ле­че­ния. Недо­стат­ком дан­но­го ме­то­да яв­ля­ет­ся его неспе­ци­фич­ность в ха­рак­те­ри­сти­ке из­ме­не­ний в струк­ту­ре се­да­лищ­но­го нер­ва.

Ле­че­ние.


Ле­че­ние со­сто­ит в рас­слаб­ле­нии гру­ше­вид­ной мыш­цы. Рас­сла­бив гру­ше­вид­ную мыш­цу мож­но до­бить­ся пол­но­го из­ле­че­ния.

Ме­то­ды рас­слаб­ле­ния гру­ше­вид­ной мыш­цы

  1. Бло­ка­да мыш­цы — эф­фект "на иг­ле" боль ре­гре­си­ру­ет прак­ти­че­ски сра­зу на 90-100%. Од­на­ко, есть риск по­вре­дить се­да­лищ­ный нерв что мо­жет при­ве­сти к ин­ва­лид­но­сти! Та­кая бло­ка­да мо­жет при­ве­сти к из­ле­че­нию, но ча­ще все же слу­ча­ют­ся ре­ци­ди­вы. В неко­то­рых слу­ча­ях бло­ка­да вы­пол­ня­ет­ся под УЗИ кон­тро­лем.
  2. Ма­ну­аль­ная те­ра­пия. В пер­вые се­кун­ды про­це­ду­ра бо­лез­нен­ная, но тот­час по­сле на­ча­ла ма­ни­пу­ля­ции, боль мед­лен­но ути­ха­ет("ухо­дит, от­сту­па­ет" - как го­во­рят па­ци­ен­ты). Необ­хо­ди­мо 1-3-6 про­це­дур в за­ви­си­мо­сти от дли­тель­но­сти и за­пу­щен­но­сти за­боле­ва­ния. По­сле ле­че­ния ре­це­ди­вы ред­кость.
  3. Физи­че­ские упраж­не­ния для рас­тя­же­ния гру­ше­вид­ной мыш­цы. До­ступ­ны не всем, эф­фек­тив­ность низ­кая.
  4. Физио­те­ра­пия да­ет не стой­кий по­ло­жи­тель­ный эф­фект.
  5. Ре­флек­со­те­ра­пия. От­лич­ная аль­тер­на­ти­ва ме­ди­ка­мен­тоз­ной бло­ка­де и пре­вос­ход­но со­че­та­ет­ся с ма­ну­аль­ной те­ра­пи­ей. Да­ет стой­кий эф­фект. Спо­соб­ству­ет из­ле­че­нию.


Син­дром гру­ше­вид­ной мыш­цы му­чи­тель­ная про­бле­ма для па­ци­ен­та, но как пра­ви­ло хо­ро­шо ле­чить­ся.

Есть ряд упраж­не­ний, вы­пол­нив ко­то­рые мож­но об­лег­чить или да­же снять боль. Упраж­не­ния по­ка­за­ны на кар­тин­ках.

Так­же мо­же­те по­смот­реть ви­део­уро­ки 1, 2.

 


Опуб­ли­ко­ва­но с озна­ко­ми­тель­ной це­лью. Име­ют­ся про­ти­во­по­ка­за­ния. Необ­хо­ди­ма кон­суль­та­ция вра­ча.
 

Любые публикации на этом сайте не претендуют на роль учебника или энциклопедии по какому либо из разделов медицины. Помощь врача эффективней, чем самолечение. Все публикации — это только попытка расширить медицинский кругозор пациентов. В легких случаях это помогает человеку разобраться в себе, не обращаясь за помощью. В тяжелых случаях это значительно улучшает взаимопонимание между пациентом и врачем, а, следовательно, убыстряет и удешевляет возможности диагностики, лечения и профилактики. Так что, в большинстве случаев, знать – полезнее, чем не знать.

Синдром грушевидной мышцы (пириформис-синдром) – это симптомокомплекс объединенный в общую клиническую картину. Ключевым моментом формирования данного заболевания является ущемление ствола седалищного нерва спазмированной грушевидной мышцей (musculus piriformis). Этому способствует ряд анатомических особенностей. Следует отличать пириформис-синдром от миофасциального болевого синдрома с локализацией триггерных точек в грушевидной мышце. В этой публикации речь идет именно и синдроме грушевидной мышцы.

Этиология (первопричины развития синдрома).

В настоящий момент большинство авторов придерживаются теории о нарушении оптимальной биомеханики бипедальной формы локомоции. Другими словами, нарушается оптимальный двигательный стереотип, в результате отдельные части опорно-двигательного аппарата испытывают повышенную и/или не типичную нагрузку. Формируется компенсаторно-приспособительная реакция  в виде гипертрофии грушевидной мышцы, при этом происходит увеличение объема мышцы.

Причинами развития синдрома грушевидной мышцы могу служить (по частоте встречаемости):

  • Опущение внутренних продольных сводов стопы (первичное или вторичное) —  плоскостопие.
  • Длительное сохранение неоптимальной с точки зрения биомеханики позы с асимметричной перегрузкой тазово-подвздошной группы мышц. Такое бывает при иррационально организованном рабочем месте. Длительная езда за рулем автомобиля с сиденьем не анатомической формы.
  • Гипертрофия мышцы, вследствие избыточных спортивных нагрузок на ягодичную мышечную группу и отсутствия периода отдыха между силовыми тренировками у спортсменов практикующих восточные единоборства (в тайском боксе практикуется ряд специфических движений, которые выполняются грушевидной мышцей)
  • Состояние после механических повреждений непосредственно ягодичной области. А также последствия различных травм опорно-двигательного аппарата.

Анатомия

В зависимости от индивидуальных особенностей анатомического строения форма и размер грушевидной мышцы (musculus piriformis) могут значительно отличаться. Грушевидная мышца медиальным концом (ближним к середине тела) вплетается в надкостницу передней поверхности крестца. Бывает так, что часть волокон прикрепляться к краю седалищного отверстия у капсулы крестцово-подвздошного сустава, а часть мышечных пучков - к крестцово-остистой связке. Очень часто, такая особенность строения при наличии синдрома грушевидной мышцы, может быть причиной рецидивирующей тазовой боли.  На своем протяжении грушевидная мышца может переплетаться с волокнами  средней и малой ягодичных мышц (mm.. gluteus minimus et medius) , а в нижней части переплетаться с волокнами верхней близнецовой мышцы ( m. gemellus superior). Этот факт может приводить к расширению зоны болезненности или ее смещению. Латеральным (дальним от середины тела) концом мышца крепиться к большому вертелу бедренной кости (trochanter maior de femur).

Грушевидная мышца выходит из таза через большое седалищное отверстие (foramen ischiadicum majus).

Кроме седалищного нерва и грушевидной мышцы через большое седалищное отверстие проходят верхние ягодичные сосуды и нерв, срамные сосуды и срамной нерв, задний кожный нерв бедра, а также нервы, нижний ягодичный нерв, направляющиеся к близнецовым, внутренней запирательной мышцам и квадратной мышце бедра.

 

Если грушевидная мышца имеет большой объем и заполняет всё пространство большого седалищного отверстия, она сдавливает сосуды и нервы, проходящие рядом. В результате чего, может нарушаться иннервация и кровоснабжение нижней конечности, ягодичной области и переднего отдела промежности на пораженной стороне.

На рисунке ниже показаны варианты взаиморасположения грушевидной мышцы и седалищного нерва.

Ключевым моментом в формировании синдрома грушевидной мышцы является

Компрессия кровеносных сосудов питающих грушевидную и другие регионарные мышцы. По мнению ряда авторов, в том числе это вызывает формирование миофасциальных тригерных точек в самой грушевидной мышце и в мышцах функционально или анатомически с ней связанных.

Компрессия нервного ствола (седалищного нерва) и как следствие невропатия. В результате перманентного сдавления седалищного нерва грушевидной мышцей, данная невропатия практически не поддается медикаментозному лечению, так как оно не способно устранить механическое воздействие  на нервный ствол.

Формирование «болевой доминанты» в центральной нервной системе при длительном не купирующемся болевом синдроме.

Клиническая картина.

Все синдромы сдавления нервного ствола характеризуются стойкой, как правило резистентной к лечению болью. Она сочетает в себе ряд патогенетических механизмов и часто маскируется под другие заболевания. При этом болевой синдром в 30-35% случаев дебютирует с люмбалгии (боли в области пояснично-крестцового отдела позвоночника), которая в течение 2-4 недель трансформируется в ишиалгию (боли, связанные с поражением седалищного нерва).

Синдром грушевидной мышцы может иметь ряд симптомов.

Местные - связанные со спазмированной грушевидной мышцей. Их оценка позволяет провести дифференциальную диагностику между синдромом грушевидной мышцы и вертеброгенным болевым синдромом. При пальпации мышцы отмечается усиление болевого синдрома.

Нейропатические – связанные с компрессией седалищного нерва. Это боль, нарушение чувствительности, вегетативных и двигательных функций по ходу нерва, на стороне пораженной грушевидной мышцы. Пациенты описывают боль как постоянную, ноющую, тягостную, мозжащую. Боль может иррадиировать по ходу нерва  по задней поверхности бедра до подколенной ямки и до области пяточной кости. Некоторые пациенты в качестве места наибольшей болезненности указывают зоны крестцово-подвздошного сочленения и тазобедренного сустава, что может привести к неправильному диагностическому поиску. При этом пациенты отмечают прострелы и постоянные мозжащие ощущения по задней поверхности бедра, сопровождающиеся чувством зябкости или жжения, ощущением «онемения» или «одеревенения», «ползанья мурашек». Спазмированная мышца дает постоянную боль в ягодично-крестцовой области тянущего характера. Ходьба, приведение бедра, попытка положить ногу на ногу, приседание на корточки сопровождаются усилением неприятных ощущений. А некоторому уменьшению боли способствует умеренное разведение ног в положении лежа или сидя. Но полностью избавиться от связанного со спазмом дискомфорта не удается. Двигательные симптомы синдрома грушевидной мышцы это парезы мышц голени и стопы. Их характер зависит от количества пораженных волокон седалищного нерва. При Выраженной нейропатии развивается «болтающаяся» или «конская» стопа.

Сосудистые симптомы - обусловленные сдавливанием ягодичной артерии и других регионарных сосудов, проходящих в большое седалищное отверстие (в его продгрушевидную часть). Сосудистый компонент синдрома грушевидной мышцы – это перемежающаяся хромота. Однако, вызвана не столько компрессией артерий в подгрушевидном пространстве большого седалищного отверстия, как считалось достаточно долго. Главная причина в формировании переходящей ишемии – это спазм артерий среднего и малого диаметра, вызванный поражением постганглионарных симпатических волокон в составе седалищного нерва (вегетативная нервная система). Возможны похолодание и онемение пальцев стопы, бледность кожи пораженной конечности.

Редко, однако встречаются и дополнительные симптомы, такие как дисфункция сфинктеров прямой кишки и уретры. При синдроме грушевидной мышцы может развиваться вторичный спазм мышц тазового дна. Это проявляется паузами перед началом мочеиспускания, неприятными ощущения при дефекации, диспареунией (дискомфорт и боль при половом акте).

 

Диагностика.

Затруднения в инструментальной диагностике синдрома грушевидной мышцы вызваны глубоким ее залеганием, это не дает провести игольчатую элейтронейромиографию(ЭНМГ), ультразвуковое сканирование мышцы в В-режиме проблематично из-за неоднородности кишечного содержимого над ней.

Традиционно выделяется принять выделять 3 уровня диагностического поиска.

  • Субъективное обследование – это опрос пациента, сбор жалоб и истории заболевания и др. Описано выше по тексту.
  • Объективное обследование – это осмотр пациента непосредственно врачом и формирование клинического понимания ситуации.

Нужно отметить, что в настоящее время описано множество диагностических тестов и симптомов пириформис синдрома.

Болезненность в зонах прикрепления грушевидной мышцы – по верхневнутренней области большого вертела и нижней части крестцово-подвздошного сочленения.

Симптом Фрайберга – появление боли при вращении вовнутрь согнутого бедра.

Симптом Битти (Беатти) – появление боли при попытке поднять колено, лежа на здоровом боку.

Симптом Пейса – болезненность при сгибании, аддукции и внутренней ротации бедра. Его называют также САВР-тестом.

Симптом Бонне-Бобровниковой – боль при пассивном приведении и ротации внутрь бедра.

Положительный тест Миркина, для проведения которого пациента просят медленно наклоняться вперед из положения стоя без сгибания коленей.

Симптом Гроссмана (спазматическое сокращение ягодичных мышц при поколачивании по верхнекрестцовым и нижнепоясничным остистым отросткам).

Похожую симптоматику можно выявить при поражениях по ходу седалищного нерва вызванных другими  причинами, например корешковым синромом.

Проба Бонне-Бобровниковой имеет более высокую специфичность - 81%, - для диагностики СГМ). Диагностически значимым критерием пириформис-синдрома является сочетание боли в ягодице, при в положении сидя с болезненностью при любых движениях, вызывающих растяжение грущевидной мышцы и ограничение сгибания прямой ноги в тазобедренном суставе. Определяемая пальпаторно под толщей ягодичных мышц болезненная, плотная, тяжеобразная грушевидная мышца. Надавливание на ягодицу в зоне проекции выхода седалищного нерва из-под грушевидной мышцы приводит к появлению боли.

Патогномоничным признаком синдрома грушевидной мышцы можно считать боль при пальпации спазмированной грушевидной мышцы per rectum в положении больного "лежа на боку" (Кипервас И.П. Периферические нейроваскулярные синдромы, М., Медицина, 1985).и положительный эффект от введения анестетиков в грушевидную мышцу (статья «Миофасциальный синдром (синдром грушевидной мышцы) - подходы к диагностике, лечению» Н.А. Шостак, Н.Г. Правдюк, ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (РМЖ, № 28, 2014; статья «Синдром грушевидной мышцы» Романенко В.И. (Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев), Романенко И.В. (ГУ «Луганский государственный медицинский университет»), Романенко Ю.И. (Киевская областная клиническая больница); Международный неврологический журнал, № 8 (70), 2014.)

Инфильтрация грушевидной мышцы новокаином с оценкой возникающих при этом положительных сдвигов, является одним из широко распространенных в прошлом диагностических тестов. При современных требованиях к доказательной медицине эта методика постепенно уходит на второй план и все менее и менее распространена. Окончательный диагноз устанавливался при улучшении клинических признаков в результате постизометрической релаксации грушевидной мышцы (Фарит А. Хабиров «Клиническая неврология позвоночника», Казань 2003). Однако, при инъекции новокаина в грушевидную мышцу нельзя исключить повреждение ствола седалищного нерва с последующей инвалидизацией.

 

Дополнительные методы исследования.

Стимуляционная Электронейромиография (ЭНМГ).

Ультразвуоквое исследование.

МРТ и КТ малоинформативны.

В 2004 году Нефедовым А.Ю., Лесовым В.О., Канаевым С.П. и Расстригиным С.Н. (Российский государственный медицинский университет) был предложен новый способ диагностики синдрома грушевидной мышцы, метод заключается в доплерографической регистрации кровотока в артериолах 1-й фаланги большого пальца стопы с определением компрессии седалищного нерва, если спектр линейной скорости кровотока на пораженноей стороне определяется как однофазный, а амплитуда его систолической составляющей снижается на 30-50% по сравнению со здоровой стороной. Способ позволяет ускорить и уточнить постановку правильного диагноза, а также оценить результаты лечения. Недостатком данного метода является его неспецифичность в характеристике изменений в структуре седалищного нерва.

Лечение.


Лечение состоит в расслаблении грушевидной мышцы. Расслабив грушевидную мышцу можно добиться полного излечения.

Методы расслабления грушевидной мышцы

  1. Блокада мышцы — эффект "на игле" боль регресирует практически сразу на 90-100%. Однако, есть риск повредить седалищный нерв что может привести к инвалидности! Такая блокада может привести к излечению, но чаще все же случаются рецидивы. В некоторых случаях блокада выполняется под УЗИ контролем.
  2. Мануальная терапия. В первые секунды процедура болезненная, но тотчас после начала манипуляции, боль медленно утихает("уходит, отступает" - как говорят пациенты). Необходимо 1-3-6 процедур в зависимости от длительности и запущенности заболевания. После лечения рецедивы редкость.
  3. Физические упражнения для растяжения грушевидной мышцы. Доступны не всем, эффективность низкая.
  4. Физиотерапия дает не стойкий положительный эффект.
  5. Рефлексотерапия. Отличная альтернатива медикаментозной блокаде и превосходно сочетается с мануальной терапией. Дает стойкий эффект. Способствует излечению.


Синдром грушевидной мышцы мучительная проблема для пациента, но как правило хорошо лечиться.

Есть ряд упражнений, выполнив которые можно облегчить или даже снять боль. Упражнения показаны на картинках.

Также можете посмотреть видеоуроки 1, 2.

 


Опубликовано с ознакомительной целью. Имеются противопоказания. Необходима консультация врача.
 

77.19%