Синдром позвоночной артерии

Син­дром по­зво­ноч­ной ар­те­рии. 

От ис­то­ри­че­ских кон­цеп­ций к совре­мен­ным кли­ни­че­ским вы­зо­вам

Вве­де­ние.

Син­дром по­зво­ноч­ной ар­те­рии (СПА) — со­би­ра­тель­ный кли­ни­че­ский тер­мин, обо­зна­ча­ю­щий ком­плекс симп­то­мов, воз­ни­ка­ю­щий вслед­ствие на­ру­ше­ния кро­во­то­ка в по­зво­ноч­ных ар­те­ри­ях (ПА) и/или раз­дра­же­ния их пе­ри­ар­те­ри­аль­но­го нерв­но­го спле­те­ния. Это со­сто­я­ние оста­ет­ся од­ной из наи­бо­лее спор­ных и ча­сто ги­пер­диа­гно­сти­ру­е­мых про­блем в нев­ро­ло­гии и вер­те­б­ро­ло­гии [1]. Ши­ро­кая рас­про­стра­нен­ность жа­лоб на го­ло­во­кру­же­ние и го­лов­ную боль в со­че­та­нии с ча­сты­ми де­ге­не­ра­тив­ны­ми из­ме­не­ни­я­ми шей­но­го от­де­ла по­зво­ноч­ни­ка со­зда­ет поч­ву для упро­щен­ной ди­а­гно­сти­ки син­дро­ма по­зво­ноч­ной ар­те­рии без тща­тель­но­го по­ис­ка иных при­чин. Цель дан­но­го об­зо­ра — си­сте­ма­ти­зи­ро­вать мно­го­лет­ние зна­ния о СПА, разо­брать­ся в ис­то­ри­че­ской эво­лю­ции тер­ми­на, де­таль­но рас­смот­реть совре­мен­ные ди­а­гно­сти­че­ские ал­го­рит­мы (с ак­цен­том на ней­ро­ви­зу­а­ли­за­цию), про­ана­ли­зи­ро­вать ме­то­ды ле­че­ния с по­зи­ций до­ка­за­тель­ной ме­ди­ци­ны и предо­ста­вить чет­кую кар­ти­ну для кли­ни­ци­стов и па­ци­ен­тов.

Ис­то­ри­че­ская справ­ка: эво­лю­ция тер­ми­на и кли­ни­че­ской кон­цеп­ции. 

Ис­то­рия СПА бе­рет на­ча­ло в 1925 го­ду, ко­гда фран­цуз­ские нев­ро­па­то­ло­ги М. Бар­ре и Й. Льеу опи­са­ли симп­то­мо­ком­плекс (го­лов­ная боль, го­ло­во­кру­же­ние, шум в ушах, зри­тель­ные на­ру­ше­ния), ко­то­рый свя­за­ли с раз­дра­же­ни­ем сим­па­ти­че­ско­го спле­те­ния по­зво­ноч­ной ар­те­рии, вы­зван­ным шей­ным спон­ди­ле­зом [2]. Эта ра­бо­та за­ло­жи­ла ос­но­ву для «вер­те­бро­ген­ной» тео­рии.В се­ре­дине XX ве­ка, осо­бен­но в со­вет­ской и пост­со­вет­ской ме­ди­цин­ской шко­ле, тер­мин «син­дром по­зво­ноч­ной ар­те­рии» по­лу­чил чрез­вы­чай­но ши­ро­кое рас­про­стра­не­ние. Он стал прак­ти­че­ски си­но­ни­мом лю­бых неспе­ци­фи­че­ских жа­лоб (го­ло­во­кру­же­ние, неустой­чи­вость, ве­ге­та­тив­ные симп­то­мы) у па­ци­ен­тов с рент­ге­но­ло­ги­че­ски­ми при­зна­ка­ми шей­но­го осте­о­хонд­ро­за [3]. Па­рал­лель­но в за­пад­ной ан­гио­нев­ро­ло­гии утвер­дил­ся бо­лее па­то­фи­зио­ло­ги­че­ски точ­ный тер­мин — «вер­те­бро­ба­зи­ляр­ная недо­ста­точ­ность» (ВБН), под­чер­ки­ва­ю­щий не симп­то­мо­ком­плекс, а сам факт пре­хо­дя­ще­го или стой­ко­го сни­же­ния кро­во­то­ка в вер­те­бро­ба­зи­ляр­ном бас­сейне, ос­нов­ной при­чи­ной ко­то­ро­го счи­тал­ся ате­ро­скле­роз, а не ком­прес­сия по­зво­ноч­ни­ком [4].

Эта тер­ми­но­ло­ги­че­ская ди­хо­то­мия по­ро­ди­ла де­ся­ти­ле­тия пу­та­ни­цы. На те­ку­щий мо­мент меж­ду­на­род­ное ме­ди­цин­ское со­об­ще­ство при­дер­жи­ва­ет­ся бо­лее кри­ти­че­ско­го взгля­да. Совре­мен­ные ис­сле­до­ва­ния и ру­ко­вод­ства (на­при­мер, Аме­ри­кан­ской ас­со­ци­а­ции серд­ца, AHA) ука­зы­ва­ют, что ге­мо­ди­на­ми­че­ски зна­чи­мая экс­тра­ва­заль­ная ком­прес­сия ПА кост­ны­ми струк­ту­ра­ми — яв­ле­ние от­но­си­тель­но ред­кое и ред­ко бы­ва­ет един­ствен­ной при­чи­ной ин­суль­та или то­го симп­то­мо­ком­плек­са ко­то­рый под­па­да­ет под со­би­ра­тель­ное по­ня­тие син­дром по­зво­ноч­ной ар­те­рии, тре­буя по­чти все­гда на­ли­чия со­пут­ству­ю­щих фак­то­ров (ате­ро­скле­роз, ги­по­пла­зия, дис­сек­ция) [5, 6]. В МКБ-10 син­дром по­зво­ноч­ной ар­те­рии фигу­ри­ру­ет как вто­рич­ный ди­а­гноз (G99.2) при бо­лез­нях кост­но-мы­шеч­ной си­сте­мы. Та­ким об­ра­зом, се­го­дня син­дром по­зво­ной ар­те­рии рас­смат­ри­ва­ет­ся не как са­мо­сто­я­тель­ное за­боле­ва­ние, а как по­тен­ци­аль­ный па­то­ге­не­ти­че­ский ме­ха­низм, ак­ту­аль­ность ко­то­ро­го долж­на быть стро­го до­ка­за­на в каж­дом кон­крет­ном кли­ни­че­ском слу­чае.

Ана­то­мо-физио­ло­ги­че­ские пред­по­сыл­ки и этио­ло­гия.

По­зво­ноч­ные ар­те­рии, обес­пе­чи­ва­ю­щие до 30% моз­го­во­го кро­во­то­ка, ана­то­ми­че­ски пред­рас­по­ло­же­ны к внеш­ним воз­дей­стви­ям. Они про­хо­дят через ка­нал, об­ра­зо­ван­ный от­вер­сти­я­ми в по­пе­реч­ных от­рост­ках шей­ных по­звон­ков (сег­мент V2), что де­ла­ет их уяз­ви­мы­ми.

Этио­ло­ги­че­ские фак­то­ры де­лят на две груп­пы [7, 8]:

1.  Вер­те­бро­ген­ные (внеш­ние). 

Па­то­ло­гия шей­но­го от­де­ла по­зво­ноч­ни­ка, при­во­дя­щая к ме­ха­ни­че­ской ком­прес­сии или ре­флек­тор­но­му спаз­му по­зво­ноч­ной ар­те­рии.

•     Осте­о­хонд­роз, ун­ко­вер­те­браль­ный арт­роз с фор­ми­ро­ва­ни­ем кост­ных раз­рас­та­ний (остео­фи­тов).
•     Гры­жи и про­тру­зии меж­по­звон­ко­вых дис­ков в ла­те­раль­ных от­де­лах.
•     Неста­биль­ность шей­ных по­звон­ков, под­вы­ви­хи (в т.ч. ро­та­ци­он­ный под­вы­вих С1).
•     Ано­ма­лии кра­нио­вер­те­браль­но­го пе­ре­хо­да: ано­ма­лия Ким­мер­ли (до­пол­ни­тель­ная кост­ная дуж­ка), пла­ти­ба­зия, ас­си­ми­ля­ция ат­лан­та.
•     Мы­шеч­но-то­ни­че­ские син­дро­мы (Син­дром ниж­ней ко­сой мыш­цы го­ло­вы).
•     По­след­ствия травм (хлы­сто­вая трав­ма, пе­ре­ло­мы).

2.  Невер­те­бро­ген­ные (внут­рен­ние и си­стем­ные). 

Пер­вич­ная па­то­ло­гия са­мой ар­те­рии или си­стем­ные за­боле­ва­ния.

•     Ате­ро­скле­роз, тром­боз, ар­те­ри­ит.
•     Дис­сек­ция (рас­сло­е­ние) стен­ки ар­те­рии — од­на из глав­ных при­чин ин­суль­та у мо­ло­дых.
•     Врож­ден­ные ано­ма­лии: ги­по­пла­зия (умень­ше­ние диа­мет­ра), па­то­ло­ги­че­ская из­ви­тость.
•     Сдав­ле­ние руб­ца­ми, опу­хо­ля­ми, ано­маль­ны­ми тя­жа­ми.

Клю­че­вой па­то­фи­зио­ло­ги­че­ский ме­ха­низм при вер­те­бро­ген­ном син­дро­ме по­зво­ноч­ной ар­те­рии — не столь­ко ме­ха­ни­че­ское пе­ре­жа­тие ар­те­рии (ко­то­рое зна­чи­мо при рез­ких по­во­ро­тах го­ло­вы), сколь­ко раз­дра­же­ние бо­га­то­го сим­па­ти­че­ско­го спле­те­ния (нерв Фран­ка), опле­та­ю­ще­го ар­те­рию. Это раз­дра­же­ние при­во­дит к ре­флек­тор­но­му ан­гио­спаз­му, на­ру­ша­ю­ще­му кро­во­ток на боль­шем про­тя­же­нии [3, 7].

Ди­а­гно­сти­ка и диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­а­гно­сти­ка. Де­таль­ный об­зор ме­то­дов. 

Ди­а­гно­сти­ка син­дро­ма по­зво­ноч­нй ар­те­рии — за­да­ча-ис­клю­че­ние. Она на­прав­ле­на на: 1) под­твер­жде­ние фак­та вли­я­ния вер­те­бро­ген­но­го фак­то­ра на по­зво­ночн­ную ар­те­рию; 2) оцен­ку со­сто­я­ния са­мих ар­те­рий; 3) ис­клю­че­ние иных при­чин симп­то­мов.

Ра­дио­ло­ги­че­ская (ней­ро­ви­зу­а­ли­за­ци­он­ная) ди­а­гно­сти­ка:

1.  Уль­тра­зву­ко­вое ис­сле­до­ва­ние (уль­тра­зву­ко­вая до­пле­ро­гра­фия, дуп­лекс­ное и три­плекс­ное ска­ни­ро­ва­ние): Скри­нин­го­вый ме­тод пер­во­го вы­бо­ра. Что оце­ни­ва­ет: Ско­рость и ха­рак­тер кро­во­то­ка (спек­траль­ные ха­рак­те­ри­сти­ки), диа­метр по­зво­ноч­ной ар­те­рии, сим­мет­рич­ность, на­ли­чие ате­ро­скле­ро­ти­че­ских бля­шек, при­зна­ки сте­но­за. Функ­цио­наль­ные про­бы: Про­во­дят­ся с по­во­ро­та­ми и на­кло­на­ми го­ло­вы. Кри­те­ри­ем ком­прес­сии счи­та­ет­ся сни­же­ние пи­ко­вой си­сто­ли­че­ской ско­ро­сти (PSV) бо­лее чем на 30-40% от ис­ход­но­го зна­че­ния или из­ме­не­ние спек­тра кро­во­то­ка (вы­ра­жен­ная тур­бу­лент­ность) при опре­де­лен­ном по­ло­же­нии [9]. Уро­вень до­ка­за­тель­но­сти: Вы­со­кий для скри­нин­га ате­ро­скле­ро­за и гру­бых сте­но­зов. Огра­ни­че­ния: Вы­со­кая за­ви­си­мость от опы­та опе­ра­то­ра; функ­цио­наль­ные про­бы име­ют вы­со­кий про­цент лож­но­по­ло­жи­тель­ных ре­зуль­та­тов у бес­симп­том­ных лиц [10].

2.  КТ-ан­гио­гра­фия (КТА). Что оце­ни­ва­ет: Трех­мер­ную ана­то­мию кост­но­го ка­на­ла и со­су­дов с вы­со­ким раз­ре­ше­ни­ем. Ме­тод вы­бо­ра для ви­зу­а­ли­за­ции кост­ных струк­тур (остео­фи­тов, ано­ма­лий Ким­мер­ли), а так­же для ди­а­гно­сти­ки ост­рых со­сто­я­ний (дис­сек­ции, тром­бо­зы). Кри­те­рии: Поз­во­ля­ет точ­но из­ме­рить сте­пень суже­ния про­све­та ар­те­рии, оце­нить ее вза­и­мо­от­но­ше­ние с кост­ны­ми об­ра­зо­ва­ни­я­ми. Уро­вень до­ка­за­тель­но­сти: Очень вы­со­кий для оцен­ки струк­тур­ных ано­ма­лий. Недо­ста­ток — лу­че­вая на­груз­ка и необ­хо­ди­мость вве­де­ния йод­со­дер­жа­ще­го кон­тра­ста.

3.  МР-ан­гио­гра­фия (МРА). Что оце­ни­ва­ет: Со­сто­я­ние про­све­та ар­те­рий, а так­же мяг­кие тка­ни (гры­жи дис­ков, со­сто­я­ние моз­га, на­ли­чие оча­гов ише­мии). Без­опас­нее КТА (нет из­лу­че­ния и кон­тра­ста). Ме­то­ды:  (TOF) MРА не тре­бу­ет кон­тра­ста, но мо­жет пе­ре­оце­ни­вать сте­пень сте­но­за. Кон­траст­ная MРА бо­лее точ­на. Кри­те­рии: Поз­во­ля­ет вы­явить ги­по­пла­зию, па­то­ло­ги­че­скую из­ви­тость, при­зна­ки дис­сек­ции (симп­том «двой­но­го про­све­та»). Уро­вень до­ка­за­тель­но­сти: Вы­со­кий, счи­та­ет­ся «зо­ло­тым стан­дар­том» в ком­плек­се с МРТ го­лов­но­го моз­га для оцен­ки по­след­ствий ише­мии [11].

До­пол­ни­тель­ные ме­то­ды:

• Рент­ге­но­гра­фия шей­но­го от­де­ла с функ­цио­наль­ны­ми про­ба­ми: Оце­ни­ва­ет неста­биль­ность, вы­ра­жен­ность спон­ди­ле­за..
• МРТ шей­но­го от­де­ла по­зво­ноч­ни­ка: Кри­ти­че­ски важ­на для оцен­ки мяг­ко­ткан­ных струк­тур (грыж дис­ков, свя­зок, спин­но­го моз­га).
• МРТ го­лов­но­го моз­га: Обя­за­тель­на для вы­яв­ле­ния «немых» ин­фарк­тов в моз­жеч­ке, ство­ле моз­га, при­зна­ков хро­ни­че­ской ише­мии.

Диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­а­гно­сти­ка долж­на быть при­о­ри­тет­ной [1, 6, 12]:

Пе­ри­фе­ри­че­ские ве­сти­бу­ло­па­тии: Доб­ро­ка­че­ствен­ное па­рок­сиз­маль­ное по­зи­ци­он­ное го­ло­во­кру­же­ние (ДППГ — са­мая частая при­чи­на си­стем­но­го го­ло­во­кру­же­ния), ве­сти­бу­ляр­ный ней­ро­нит, бо­лезнь Ме­нье­ра. Цен­траль­ные го­ло­во­кру­же­ния: Ин­сульт/ТИА в вер­те­бро­ба­зи­ляр­ном бас­сейне, рас­се­ян­ный скле­роз, опу­хо­ли мо­сто­моз­жеч­ко­во­го уг­ла. Дру­гие при­чи­ны: Миг­рень (ве­сти­бу­ляр­ная, ба­зи­ляр­ная), кар­дио­ген­ные син­ко­пы (арит­мии), пси­хо­ген­ное го­ло­во­кру­же­ние (па­ни­че­ские ата­ки, тре­во­га), ор­то­ста­ти­че­ская ги­по­тен­зия.

Кли­ни­че­ская кар­ти­на и ва­ри­ан­ты ее ин­тер­пре­та­ции                

Симп­то­ма­ти­ка син­дро­ма по­зво­ноч­ной ар­те­рии неспе­ци­фич­на и ва­ри­а­бель­на. Вы­де­ля­ют несколь­ко услов­ных син­дро­мов, ко­то­рые ча­сто со­че­та­ют­ся [3, 8]:

• Зад­не­шей­ный сим­па­ти­че­ский (Бар­ре – Льеу): Жгу­чая, пуль­си­ру­ю­щая го­лов­ная боль в за­тыл­ке, рас­про­стра­ня­ю­ща­я­ся впе­ред («сни­ма­ние шле­ма»). Ча­сто со­про­вож­да­ет­ся ве­ге­та­тив­ны­ми на­ру­ше­ни­я­ми.
• Ба­зи­ляр­ная миг­рень: При­сту­пы силь­но­го го­ло­во­кру­же­ния с атак­си­ей, ди­зарт­ри­ей, шу­мом в ушах и го­лов­ной бо­лью.
• Ве­сти­бу­ло-атак­ти­че­ский: Си­стем­ное (ощу­ще­ние вра­ще­ния) или неси­стем­ное го­ло­во­кру­же­ние, шат­кость, по­тем­не­ние в гла­зах, тош­но­та. Тре­бу­ет обя­за­тель­но­го ис­клю­че­ния ДППГ.
• Кохле­ар­ный (улит­ко­вый): Флюк­ту­и­ру­ю­щее сни­же­ние слу­ха, шум/звон в ушах.
• Оф­таль­ми­че­ский: «Муш­ки», фо­то­п­сии, пре­хо­дя­щее вы­па­де­ние по­лей зре­ния, «пе­ле­на».
• Дроп-ата­ки (син­дром Ун­тер­харн­шайдта): Вне­зап­ное па­де­ние без по­те­ри со­зна­ния при рез­ком по­во­ро­те/за­про­ки­ды­ва­нии го­ло­вы.
• Тран­зи­тор­ные ише­ми­че­ские ата­ки (ТИА) в ВББ: Наи­бо­лее гроз­ное про­яв­ле­ние, вклю­ча­ю­щее ди­пло­пию, ди­зарт­рию, дис­фа­гию, дву­сто­рон­нюю сла­бость или оне­ме­ние.

Важ­но: Изо­ли­ро­ван­ное го­ло­во­кру­же­ние или го­лов­ная боль крайне ред­ко бы­ва­ют след­стви­ем толь­ко син­дро­ма по­зво­ноч­ной ар­те­рии. Кли­ни­че­ская ин­тер­пре­та­ция тре­бу­ет тща­тель­но­го ана­ли­за: связь симп­то­мов с дви­же­ни­ем шеи, на­ли­чие нев­ро­ло­ги­че­ско­го де­фи­ци­та, от­вет на проб­ную те­ра­пию.

Ле­че­ние: стан­дар­ты, ме­то­ды и оцен­ка их до­ка­за­тель­но­сти

Ле­че­ние долж­но быть ком­плекс­ным, этап­ным и на­прав­лен­ным на при­чи­ну. Еди­ных меж­ду­на­род­ных стан­дар­тов ле­че­ния имен­но вер­те­бро­ген­но­го СПА не су­ще­ству­ет, но есть ре­ко­мен­да­ции по ле­че­нию вер­те­б­ро-ба­зи­ляр­ной недо­ста­точ­но­сти, цер­ви­ко­ген­ной го­лов­ной бо­ли и ре­а­би­ли­та­ции при па­то­ло­гии шей­но­го от­де­ла.

Ме­ди­ка­мен­тоз­ная те­ра­пия (кур­со­вая)

• Со­су­ди­стые, ме­та­бо­ли­че­ские. Цель при­ме­не­ния —  улуч­ше­ние мик­ро­цир­ку­ля­ции, рео­ло­ги­че­ских свойств кро­ви. Уро­вень до­ка­за­тель­но­сти (оцен­ка) —  C (огра­ни­чен­ный). Ши­ро­ко при­ме­ня­ют­ся в кли­ни­че­ской прак­ти­ке на пост­со­вет­ском про­стран­стве, но убе­ди­тель­ных меж­ду­на­род­ных ис­сле­до­ва­ний, до­ка­зы­ва­ю­щих пре­вос­ход­ство над пла­це­бо при син­дро­ме по­зво­ноч­ной ар­те­рии не до­ста­точ­но. Сле­ду­ет от­ме­тить, что на экс­перт­ном уровне при­ме­не­ние со­су­ди­стой те­ра­пии име­ет ши­ро­кое рас­про­стар­не­ние и да­ет по­ло­жи­тельне ре­зуль­та­ты как по кли­ни­че­скм шка­лам, так и по оцен­кам па­ци­ен­тов. 
• Груп­па пре­па­ра­тов улуч­ша­ю­щие кр­во­об­ра­ще­ние во внрутрен­нем ухе  цель при­ме­не­ния — при го­ло­во­кру­же­нии, шу­ме в ушах. Уро­вень до­ка­за­тель­но­сти B (уме­рен­ный). Эф­фек­тив­ность при ве­сти­бу­ляр­ных на­ру­ше­ни­ях раз­лич­но­го ге­не­за до­ка­за­на [13]. 
• НПВП. Цель при­ме­не­ния —  ку­пи­ро­ва­ние боле­во­го син­дро­ма, про­ти­во­вос­па­ли­тель­ный эф­фект, Уро­вень до­ка­за­тель­но­сти — B (уме­рен­ный). Эф­фек­тив­ны при остром боле­вом син­дро­ме цер­ви­ко­ген­но­го ха­рак­те­ра. 
• Мио­ре­лак­сан­ты. цель. цель — сня­тие мы­шеч­но-то­ни­че­ско­го син­дро­ма  Уро­вень до­ка­за­тель­но­сти —  B (уме­рен­ный) До­ка­за­но сни­жа­ют боль и улуч­ша­ют по­движ­ность при мы­шеч­ном спаз­ме [14].
• Ней­ро­про­тек­то­ры. Цель — Улуч­ше­ние ме­та­бо­лиз­ма ней­ро­нов. Уро­вень до­ка­за­тель­но­сти —  C/D (очень огра­ни­чен­ный/спор­ный).  Не вклю­че­ны в за­пад­ные ре­ко­мен­да­ции по ле­че­нию ин­суль­та/ВБН. При­ме­не­ние ос­но­ва­но на тео­ре­ти­че­ских пред­по­сыл­ках. 

Неме­ди­ка­мен­тоз­ное ле­че­ние 

• Ле­чеб­ная физ­куль­ту­ра (ЛФК)  цемль пр­ме­не­ния — укреп­ле­ние мышц шеи, кор­рек­ция осан­ки. Уро­вень до­ка­за­тель­но­сти — A (вы­со­кий), Ба­зо­вый ме­тод с наи­выс­шей до­ка­зан­но­стью. Си­сте­ма­ти­че­ские об­зо­ры под­твер­жда­ют эф­фек­тив­ность при хро­ни­че­ской цер­ви­каль­ной бо­ли и про­фи­лак­ти­ке ре­ци­ди­вов [15]. 
• Ма­ну­аль­ная те­ра­пия (МТ)   цель при­ме­не­ния — мо­би­ли­за­ция су­ста­вов, сня­тие функ­цио­наль­ных бло­ков. Уро­вень до­ка­за­тель­но­сти —  B (уме­рен­ный) Эф­фек­тив­на при ост­рых и по­до­ст­рых цер­ви­ко­ген­ных бо­лях. Аб­со­лют­но про­ти­во­по­ка­за­на при неста­биль­но­сти, ано­ма­ли­ях, остром вос­па­ле­нии. Тре­бу­ет вы­со­кой ква­ли­фи­ка­ции спе­ци­а­ли­ста.
• Иг­ло­ре­флек­со­те­ра­пия. Цель при­ме­не­ния — обез­бо­ли­ва­ние, ре­лак­са­ция, Уро­вень до­ка­за­тель­но­сти — B (уме­рен­ный). Мо­жет быть эф­фек­тив­ным до­пол­не­ни­ем для сни­же­ния боле­во­го син­дро­ма и ве­ге­та­тив­ных на­ру­ше­ний.
• Мас­саж, физио­те­ра­пия (ла­зер, маг­ни­то­те­ра­пия). цель пр­ме­не­ния — улуч­ше­ние кро­во­то­ка, сня­тие спаз­ма  уро­вень до­ка­за­тель­но­сти — C (огра­ни­чен­ный). При­ме­ня­ют­ся как вспо­мо­га­тель­ные, симп­то­ма­ти­че­ские ме­то­ды.

Хи­рур­ги­че­ское ле­че­ние|

Де­ком­прес­сив­но-ста­би­ли­зи­ру­ю­щие опе­ра­ции. Цель пр­ме­не­ния — устра­не­ние сдав­ле­ния ар­те­рии (уда­ле­ние остео­фи­та, неста­биль­но­го фраг­мен­та) . Уро­вень до­ка­за­тель­но­сти . B/C (уме­рен­ный/огра­ни­чен­ный). По­ка­за­но ме­нее чем 5% па­ци­ен­тов. Кри­те­рии: стой­кая симп­то­ма­ти­ка, под­твер­жден­ная ге­мо­ди­на­ми­че­ски зна­чи­мая ком­прес­сия при ней­ро­ви­зу­а­ли­за­ции, неэф­фек­тив­ность кон­сер­ва­тив­но­го ле­че­ния в те­че­ние 3-6 ме­ся­цев, на­ли­чие ТИА [16]. |

Про­фи­лак­ти­ка. Кор­рек­ция ра­бо­че­го ме­ста, ис­поль­зо­ва­ние ор­то­пе­ди­че­ской по­душ­ки, из­бе­га­ние рез­ких дви­же­ний го­ло­вой, ре­гу­ляр­ное вы­пол­не­ние ком­плек­са ЛФК для шеи, кон­троль ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния и уров­ня хо­ле­сте­ри­на.

Про­гноз и эпи­де­мио­ло­гия

Про­гноз для боль­шин­ства па­ци­ен­тов с ди­а­гно­зом вер­те­бро­ген­но­го СПА бла­го­при­ят­ный. При адек­ват­ной кон­сер­ва­тив­ной те­ра­пии и из­ме­не­нии об­ра­за жиз­ни уда­ет­ся до­бить­ся стой­кой ре­мис­сии. Од­на­ко на­ли­чие вы­ра­жен­ной экс­тра­ва­заль­ной ком­прес­сии, осо­бен­но в со­че­та­нии с ате­ро­скле­ро­зом или ги­по­пла­зи­ей по­зво­ноч­ной ар­те­рии, яв­ля­ет­ся до­ка­зан­ным фак­то­ром рис­ка раз­ви­тия ТИА и ише­ми­че­ско­го ин­суль­та в вер­те­бро­ба­зи­ляр­ном бас­сейне [6].

Эпи­де­мио­ло­ги­че­ские дан­ные раз­мы­ты из-за от­сут­ствия чет­ких ди­а­гно­сти­че­ских кри­те­ри­ев. Жа­ло­бы, тра­ди­ци­он­но свя­зы­ва­е­мые с СПА (го­ло­во­кру­же­ние, за­ты­лоч­ная го­лов­ная боль), предъ­яв­ля­ют до 30% па­ци­ен­тов, об­ра­ща­ю­щих­ся к нев­ро­ло­гу. При­зна­ки де­фор­ма­ции или экс­тра­ва­заль­но­го воз­дей­ствия на ПА при УЗИ или МРА об­на­ру­жи­ва­ют­ся у зна­чи­тель­ной ча­сти взрос­ло­го на­се­ле­ния, осо­бен­но по­сле 50 лет, но у боль­шин­ства это про­те­ка­ет бес­симп­том­но[10]. Это под­твер­жда­ет клю­че­вую мысль: СИНДРОМ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ — это не рент­ге­но­ло­ги­че­ский, а кли­ни­ко-па­то­фи­зио­ло­ги­че­ский ди­а­гноз, ко­то­рый пра­во­мо­чен толь­ко при до­ка­зан­ной при­чин­но-след­ствен­ной свя­зи меж­ду па­то­ло­ги­ей по­зво­ноч­ни­ка, на­ру­ше­ни­ем кро­во­то­ка в по­зво­ноч­ных ар­те­ри­ях и кон­крет­ны­ми кли­ни­че­ски­ми симп­то­ма­ми.

Ли­те­ра­ту­ра по те­ме. 

[1] Нед­зь­ведь М.К., Да­ни­лов В.Г. Ана­то­мо-функ­цио­наль­ные осо­бен­но­сти по­зво­ноч­ных ар­те­рий и па­то­ге­нез вер­те­бро­ген­ных на­ру­ше­ний моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния. Нев­ро­ло­гия и ней­ро­хи­рур­гия. 2018.

[2] Barré J.A., Liéou Y.C. Le syndrome sympathique cervical postérieur. 1925.

[3] Ве­се­лов­ский В.П. Прак­ти­че­ская вер­те­бро­нев­ро­ло­гия и ма­ну­аль­ная те­ра­пия. Ри­га, 1991.

[4] Caplan L.R. Vertebrobasilar disease. Time for a new strategy. Stroke. 1981.

[5] Fisher C.M. Late-life migraine accompaniments as a cause of unexplained transient ischemic attacks. Can J Neurol Sci. 1980.

[6] Brandt T., Grond-Ginsbach C. Spontaneous cervical artery dissection: from risk factors toward pathogenesis. Stroke. 2002.

[7] Пи­зо­ва Н.В., Джи­б­лад­зе Д.Г. Син­дром по­зво­ноч­ной ар­те­рии: совре­мен­ный взгляд на про­бле­му. Нев­ро­ло­ги­че­ский жур­нал. 2015.

[8] Стар­чи­на Ю.А. Го­ло­во­кру­же­ние: ди­а­гно­сти­ка и ле­че­ние, рас­про­стра­нен­ные ди­а­гно­сти­че­ские ошиб­ки. М.: МИА, 2017.

[9] Бог­да­нов Э.И. и со­авт. Уль­тра­зву­ко­вая ди­а­гно­сти­ка экс­тра­ва­заль­ных воз­дей­ствий на по­зво­ноч­ные ар­те­рии. Уль­тра­зву­ко­вая и функ­цио­наль­ная ди­а­гно­сти­ка. 2014.

[10] Mitchell J.A. et al. Ultrasonography of Vertebral Arteries: A Help or a Hindrance? J Ultrasound Med. 2017.

[11] Vertinsky A.T., Schwartz N.E. Imaging of Vertebrobasilar Insufficiency. Neuroimaging Clin N Am. 2007.

[12] Эф­фек­тив­ная фар­ма­ко­те­ра­пия. Нев­ро­ло­гия и пси­хи­ат­рия. Спец­вы­пуск «Го­ло­во­кру­же­ние». 2019.

[13] Strupp M. et al. Treatment of vestibular disorders. Lancet Neurol. 2013.

[14] See S., Ginzburg R. Choosing a Skeletal Muscle Relaxant. Am Fam Physician. 2008.

[15] Gross A. et al. Manipulation or Mobilisation for Neck Pain: A Cochrane Review. Man Ther. 2010.

[16] Му­ра­дов А.И., Кры­лов В.В. Хи­рур­ги­че­ское ле­че­ние син­дро­ма по­зво­ноч­ной ар­те­рии. Хи­рур­гия по­зво­ноч­ни­ка. 2005.