Латеральный эпикодилит
Локоть теннисиста — современный взгляд на этиологию, диагностику и лечение (с обзором литературы)
Историческая справка. Эволюция номенклатуры и заблуждений в лечении латерального эпикондилита а также неоднозначность самого термина.
Введение. История изучения латерального эпикондилита — это зеркало развития ортопедии, спортивной медицины и патофизиологии. От первых описаний внешних симптомов до современных молекулярных исследований, понимание этой, казалось бы, простой боли в локте радикально менялось, что отражалось в его названиях и, что важнее, в терапевтических подходах.
Эволюция номенклатуры
1. «Локоть лудильщика» или «локоть медника» (XIX — начало XX века). Происхождение — одно из самых ранних профессиональных названий. Отражало связь патологии с трудом ремесленников (лудильщиков, медников, слесарей), выполнявших повторяющиеся скручивающие движения. Болезнь рассматривалась как следствие профессиональной перегрузки, травмы или «перенапряжения». Термин был чисто описательным и не претендовал на объяснение сути процесса.
2. «Локоть теннисиста» (Tennis Elbow) (1883 г. — по настоящее время). Авторство пренадлежит британсокму хирургу Генри Дж. Моррису (Henry J. Morris) в 1883 году в публикации в журнале The Lancet. Он дал классическое описание: «…состояние, которое хорошо известно под названием «lawn tennis arm» (рука для игры в лаун-теннис)». Это название закрепило патологию в медицинской литературе и сознании общества. Интересно, что сам Моррис отмечал, что болезнь встречается не только у теннисистов, но популярность игры сделала термин универсальным. Это пример «медицинского брендинга», когда яркое, запоминающееся название перевесило более точное, но скучное.
3. «Наружный/Латеральный гуморрадиальный бурсит» (конец XIX — первая половина XX века). В эпоху, когда любая периартикулярная боль часто объяснялась воспалением слизистых сумок (бурс), эту теорию применили и к локтю. Считалось, что воспалена лучеплечевая бурса, расположенная между сухожилиями и костью. Анатомические исследования (например, работы Bosworth D.M. в 1950-х) показали, что постоянная воспаленная бурса в этой области встречается крайне редко. Это было первое крупное заблуждение относительно природы заболевания, напрямую влиявшее на лечение.
4. «Периостит наружного надмыщелка» (начало — середина XX века). Когда теория бурсита была отвергнута, внимание перенесли на надкостницу (периост) надмыщелка. Считалось, что повторяющаяся тяга сухожилий вызывает ее хроническое раздражение и воспаление. Значение: Сдвиг с бурсы на костное прикрепление был шагом вперед, но все еще оставался в парадигме воспаления («-ит»).
5. «Латеральный эпикондилит» (середина XX века — 1990-е годы). Стал стандартным медицинским термином. Отражал убежденность, что патологический процесс — это воспаление (-ит) в области надмыщелка (эпикондилуса). Несмотря на то, что уже в 1979 году Роберт П. Ниршл (Robert P. Nirschl) в своей ключевой работе представил гистологические доказательства отсутствия классического воспаления (нет клеток-нейтрофилов, лимфоцитов), а присутствия дегенерации коллагена, термин «эпикондилит» оказался невероятно живуч. Он до сих пор используется в МКБ-10 и обиходе, хотя научно устарел.
6. «Ангиофибробластическая тендинозная гиперплазия» (1979 г. — по настоящее время в научной среде). Термин, предложенный Ниршлом и Петтроном (Nirschl & Pettrone) по результатам гистологического исследования удаленных во время операции тканей. Точное описание процесса: разрастание (гиперплазия) незрелой фибробластической и сосудистой (ангио-) ткани на фоне дегенерации и разрыва коллагеновых волокон сухожилия. Это был переворот в понимании: не воспаление, а неудачная попытка заживления хронической микротравмы.
7. «Тендинопатия латерального надмыщелка» / «Латеральная эпикондилопатия» (конец 1990-х — по настоящее время). Часть общемирового пересмотра терминологии болезней сухожилий, инициированного работами Николы Маффулли (Nicola Maffulli), Карима Хана (Karim Khan) и Джилл Кук (Jill Cook). Термин «тендинопатия» (от «pathos» — страдание, болезнь) нейтрален и объединяет весь спектр патологических изменений: дегенерацию, нарушение заживления, сосудистые и нервные изменения, без указания на воспаление. Это современный, научно корректный термин.
Хроника терапевтических заблуждений и неэффективных методов
Многие методы лечения, бывшие популярными десятилетиями, были основаны на ошибочных представлениях о природе болезни («воспаление», «отложение солей», «локальное раздражение»).
1. Массивные иммобилизации и абсолютный покой (первая половина XX века). Наложение гипсовых лонгет или жестких ортезов на срок до 6 недель с полным запретом любой активности рукой. Мысль о том, что «сухожилию нужно просто отдохнуть». На деле это приводило к мышечной атрофии, контрактурам, снижению трофики сухожилия и почти гарантированному рецидиву после снятия гипса.
2. Рентгенотерапия (1930-1950-е годы). Применение лучевой терапии в противовоспалительных дозах для «подавления воспалительного процесса». Исследования не показали долгосрочной эффективности. Метод был оставлен из-за потенциальных отдаленных онкологических рисков и развития более безопасных подходов.
3. Инъекции склерозирующих агентов (например, полидоканола) под контролем УЗИ (2000-е годы, как возрождение старой идеи). Основывалась на теории Хакана Альфредсона (Hakan Alfredson) о том, что неоваскуляризация (новые сосуды) и сопутствующие им нервы являются источником боли. Предполагалось, что «склеивание» этих сосудов уменьшит боль. Рандомизированные исследования (например, Krogh et al., 2013) показали, что эффект не превосходит плацебо-инъекцию. Это яркий пример, когда логичная, основанная на наблюдениях теория не прошла проверку контролируемыми испытаниями.
4. Поверхностные противовоспалительные методы как основа лечения (вторая половина XX века). Фонофорез/электрофорез с гидрокортизоном, многократные аппликации димексида, нестероидные противовоспалительные мази месячными курсами. Упорная вера в ведущую роль воспаления. Поскольку на хронической стадии воспалительных клеток нет, эти методы давали лишь временный, отвлекающий или плацебо-эффект, не влияя на дегенеративный процесс в сухожилии.
5. Многочисленные «авторские» методы ручного воздействия и экстравагантные физиотерапевтические аппараты. До эпохи доказательной медицины (Era of Evidence-Based Medicine) было популярно множество методов, основанных на личном опыте одного врача: агрессивный глубокий массаж, «разминание» кальцинатов, ультразвук высокой интенсивности, лазеротерапия без четких протоколов. Отсутствие понимания патофизиологии и стандартизированных протоколов. Эффективность таких методов была непредсказуемой и не воспроизводимой в исследованиях.
6. Инъекции кортикостероидов как панацея (1960-2000-е годы). Частые (раз в 2-4 недели) инъекции дипроспана, кеналога в болезненную точку. Вершина заблуждения — Метод, десятилетиями бывший «золотым стандартом», оказался, по данным долгосрочных исследований (Bisset & Vicenzino, 2015; Coombes et al., 2010), одним из самых проигрышных. Почему это было заблуждением: Кортикостероиды дают мощный, но краткий обезболивающий эффект, маскируя симптом. При этом они ингибируют синтез коллагена, ослабляя и без того дегенеративное сухожилие, повышая риск его полного разрыва и приводя к высокому проценту рецидивов (>70%) через 6-12 месяцев. Это классический случай, когда лечение, основанное на ложной предпосылке («борьба с воспалением»), приносит больше вреда, чем пользы в долгосрочной перспективе.
История латерального эпикондилита — это путь от внешних описаний («локоть теннисиста») через анатомические («бурсит», «периостит») и патофизиологические («эпикондилит») гипотезы к современному молекулярно-биологическому пониманию («тендинопатия»). Каждому названию соответствовала своя терапевтическая эпоха, часто отмечавшаяся методами, которые сегодня считаются не просто неэффективными, а вредными. Крушение догмы о воспалении и отказ от кортикостероидов как терапии первого выбора — один из самых поучительных примеров в ортопедии XX-XXI веков, наглядно демонстрирующий торжество пытливых умов над устоявшейся, но ошибочной клинической практикой.
Латеральный эпикондилит (ЛЭ) именно так заболевание называется в международной классификации болезней десятого пересмотра (Код МКБ-10 для латерального эпикондилита — M77.1, он находится в разделе «Другие энтезопатии» (M77). Этот диагноз также известен как «локоть теннисиста» и описывает воспаление сухожилий, крепящихся к наружному надмыщелку, является распространенным дегенеративным заболеванием области локтевого сустава, характеризующимся болью в месте прикрепления сухожилий разгибателей кисти и пальцев к латеральному надмыщелку плечевой кости. Современная парадигма, основанная на гистологических исследованиях, определяет латеральный эпикондилит не как воспалительный процесс («-ит»), а как тендинопатию, ключевыми признаками которой являются дегенерация коллагена, дезорганизация фибрилл и ангиофибробластическая гиперплазия [Nirschl, 2007]. Научный интерес с 2000-х годов сместился с поиска противовоспалительных методов к изучению патофизиологии дегенерации, роли управления нагрузкой [Cook & Purdam, 2009], неоваскуляризации [Alfredson & Ohberg, 2005] и нейромышечного контроля. Значительный вклад в понимание заболевания внесли исследования в области доказательной физиотерапии [Vicenzino et al., 2007; Bisset & Vicenzino, 2015], сравнительной эффективности инъекционных методов [Mishra et al., 2014; Coombes et al., 2010] и разработки хирургических техник [Baker et al., 2000].
Этиология
Этиология латеральнного эпикондилита многофакторна и связана с хронической перегрузкой комплекса «сухожилие-кость».
- Биомеханический фактор — повторяющиеся пронационно-супинационные движения и нагрузка на хват приводят к кумулятивным микротравмам в гиповаскулярной зоне сухожилия [Kraushaar & Nirschl, 1999]. Эргономические исследования подтверждают связь с профессиональной деятельностью [Shiri & Viikari-Juntura, 2011].
- Связанные с сухожилием факторы — возрастные изменения, снижающие толерантность сухожилия к нагрузке, и нарушения в синтезе коллагена и внеклеточном матриксе играют ключевую роль [Maffulli et al., 2003; Khan et al., 2000].
- Системные и сопутствующие факторы — курение [Dahaghin et al., 2005], сахарный диабет, а также сопутствующая патология шейного отдела позвоночника (радикулопатия C6-C7) рассматриваются как факторы риска развития и хронизации боли [Cleland et al., 2005] в связи в нарушением вегетативной регуляции трофики тканей.
3. Клиническая картина
Заболевание проявляется постепенно нарастающей болью в области латерального надмыщелка, иррадиирующей по наружной поверхности предплечья. Пациенты жалуются на резкое усиление боли при функциональных нагрузках: рукопожатии (симптом «рукопожатия»), поднятии чашки, работе с компьютерной мышью. Характерна болезненность при пальпации дистальнее и кпереди от надмыщелка. Патогномоничными являются положительные провокационные тесты — Тест Коцена, тест Томсена, тест Милла, тест подьема стула. Развивается прогрессирующая слабость хвата.
4. Методы диагностики
- Клиническая диагностика — основана на анамнезе и физикальном обследовании. Для стандартизации оценки используют специальные тесты — тест Коцена, опросники, такие как Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE) [Overend et al., 1999].
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) — является методом выбора для визуализации. Позволяет выявить утолщение сухожилия, гипоэхогенные зоны, кальцификаты и главный маркер активной тендинопатии – интратендинозную неоваскуляризацию в режиме цветового допплеровского картирования [Adler & Finzel, 2005].
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) — применяется в сложных или резистентных к лечению случаях для оценки степени дегенерации, исключения частичных или полных разрывов и дифференциальной диагностики [Steinborn et al., 1999].
- Электромиография (ЭМГ) — показана при подозрении на компрессионную нейропатию (синдром заднего межкостного нерва) или радикулопатию.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика латерального эпикондилита: отраженные боли из структур плечевого пояса, шейного отдела и психосоциальные факторы. Почему боль отражается? Патофизиологические механизмы
Чтобы понять, почему проблема в шее или плече может болеть как локоть, необходимо рассмотреть два ключевых механизма:
1. Нейрогенный механизм (Феномен конвергенции-проекции). Афферентные (чувствительные) нервные волокна от глубоких тканей (суставов, связок, мышц) и от кожи сходятся (конвергируют) на одних и тех же вставочных нейронах в задних рогах спинного мозга. Пример — нейроны, получающие сигналы от дугоотростчатых суставов шейного отдела (C5-C6) и от кожи/надкостницы области латерального надмыщелка, могут быть общими. При патологии сустава (остеоартроз) поток болевых импульсов перевозбуждает эти нейроны. Результат. Центральная нервная система «ошибается» в интерпретации источника и проецирует боль (проецирует) в зону кожной иннервации – в локоть. Это классический механизм отраженной боли при радикулопатии и фасеточном синдроме.
2. Миофасциальный механизм (Теория миофасциальных цепей и триггерных точек). Суть в перенапряженной или травмированной мышце образуются гиперраздражимые участки – миофасциальные триггерные точки (МТТ). Активная миофасциальная тригерная точка вызывает не только локальную боль, но и отраженную боль в строго определенных зонах (референтных паттернах), часто отдаленных. Пример миофасциальня тригерная точка в надостной или подостной мышце (стабилизаторы плеча) могут давать отчетливую отраженную боль в область латерального надмыщелка и по задненаружной поверхности плеча. Причина — считается, что это связано с центральной сенситизацией и вовлечением спинальных и супраспинальных механизмов при длительной ноцицептивной импульсации от мышцы.
Источники отраженной боли, имитирующей латеральный эпикондилит
-
Фасеточный синдром (спондилоартроз) на уровне С5-С6 — дегенерация дугоотростчатых суставов вызывает глубокую, тупую отраженную боль в шее, лопатке и плече, которая может «спускаться» до локтя.
- Синдром верхней апертуры грудной клетки — компрессия сосудисто-нервного пучка (нижний ствол плечевого сплетения – C8, Th1, реже C7) в области лестничных мышц, реберно-ключичного пространства. Боль и парестезии распространяются по внутренней поверхности плеча и предплечья, но могут быть атипичными.
Патологии плечевого сустава и периартикулярных тканей
- Импинджмент-синдром/Субакромиальный бурсит — воспаление и сдавление структур под акромионом вызывает боль в дельтовидной области, которая легко иррадиирует вниз по руке.
- Адгезивный капсулит («замороженное плечо») — в стадии боли и «замораживания» выраженная ночная боль в плече часто воспринимается пациентом как диффузная боль во всей руке, включая локоть.
- Артроз акромиально-ключичного сустава (АКС) — классический симптом – локализованная боль над суставом, но она может отдавать в область дельтовидной мышцы и дистальнее.
- Разрыв ротаторной манжеты — хроническая боль и мышечный дисбаланс приводят к формированию миофасциальных тригерных точек в мышцах вращательной манжеты плечевого сустава, дающих отраженную боль в плечо и локоть.
Миофасциальные болевые синдромы
миофасциальные триерные точки в разгибателях предплечья — аже первичный эпикондилит часто сопровождается миофасциальными тригерными точками в m. extensor carpi radialis brevis. Но такие же МТТ могут быть вторичными на фоне патологии выше.
Миофасциальные тригерные точки в мышцах плечевого пояса: Ключевые «имитаторы»
- Надостная мышца: Отраженная боль в среднюю дельтовидную область и глубоко в локтевой сустав.
- Подостная мышца:Боль по передней и задней поверхности плечевого сустава с иррадиацией в локоть и по латеральному краю предплечья.
- Подлопаточная мышца: Боль в задней части плечевого сустава с отражением в запястье (может имитировать медиальный эпикондилит).
Невропатии периферических нервов
Другие источники (системные, висцеральные)
- Опухоль Панкоста (верхушечный рак легкого) – сдавление плечевого сплетения.
- Заболевания сердца (стенокардия) – боль может иррадиировать в левую руку.
- Ревматологические заболевания (ревматоидный артрит, полимиалгия).
Клинический пример
Пациент 45 лет, офисный работник, с жалобами на боль в правом локте в течение 8 месяцев. Получал физиотерапию на локоть, упражнения, две инъекции кортикостероидов с временным эффектом. При осмотре: боль при пальпации латерального надмыщелка, положительный тест Коцена. НО: также отмечается тугоподвижность в правом плечевом суставе, боль при заведении руки за спину и ночная боль в плече. Пальпация выявляет резкую болезненность в проекции подостной мышцы и миофасциальные тригерные точки в надостной мышце, давление на которую воспроизводит боль в локте.
Первичный диагноз – адгезивный капсулит правого плечевого сустава с формированием активных миофасциальных тригерных точек в мышцах ротаторной манжеты, дающих отраженную боль в локоть. Лечение, направленное только на локоть, было заведомо неэффективно. Терапия должна быть сфокусирована на восстановлении объема движений в плече, инактивации миофасциальные тригерные точки и лишь затем – на локте.
«Красные» и «желтые» флаги
«Красные флаги» (требуют немедленного исключения серьезной патологии)
- Ночная боль, не зависящая от положения.
- Необъяснимая потеря веса, лихорадка, ночные поты.
- Выраженная, нарастающая слабость в руке (парез).
- Нарушение функции тазовых органов (при шейной миелопатии).
- Боль, не меняющаяся от движения или положения.
- В анамнезе – онкологическое заболевание, иммуносупрессия, остеопороз, травма (падение с высоты, ДТП).
«Желтые флаги» (психосоциальные факторы, способствующие хронизации)
- Катастрофизация: Убежденность пациента в тяжелом, неизлечимом заболевании («сухожилие порвалось»).
- Страх движения (кинезиофобия): Избегание любой активности из-за боязни усилить боль или навредить себе.
- Пассивная копинг-стратегия: Ожидание, что только врач или процедура излечит его, без собственных усилий (например, выполнения упражнений).
- Неадекватные ожидания от лечения: Требование мгновенного эффекта, разочарование при его отсутствии.
- Депрессия, тревожность, стресс на работе/дома.
- Проблемы с компенсацией (страх потери работы).
Латеральный эпикондилит – диагноз исключения. Без тщательного осмотра шейного отдела, плечевого сустава, оценки неврологического статуса и поиска миофасциальных дисфункций высока вероятность диагностической ошибки. Понимание механизмов отраженной боли, использование диагностических блокад и учет психосоциального контекста («желтых флагов») являются обязательными компонентами современного подхода к пациенту с хронической болью в локте.
Методы лечения
Консервативное лечение
- Образование и модификация активности (Load Management): Краеугольный камень начального этапа, основанный на модели постепенного восстановления толерантности сухожилия к нагрузке [Cook & Purdam, 2009].
- Физические упражнения: Эксцентрический тренинг мышц-разгибателей запястья признан наиболее эффективным методом [Alfredson & Lorentzon, 2003]. Также применяются изометрические и концентрико-эксцентрические программы.
- Мануальная терапия: Техники мобилизации с движением (Mulligan concept) показали высокую эффективность в сочетании с упражнениями [Vicenzino et al., 2007].
- Ударно-волновая терапия (УВТ): Эффективность экстракорпоральной УВТ подтверждена для резистентных случаев, особенно при наличии кальцификатов [Rompe et al., 2008]. Однако, в среде специалистов встречаются не однозначные результаты лечения.
- Ортезирование: Ношение ортеза на разгибатели («теннисный браслет») может давать кратковременное симптоматическое облегчение.
Инъекционные методы
- Кортикостероиды: Обеспечивают краткосрочное (4-6 недель) уменьшение боли, но в долгосрочной перспективе (6-12 месяцев) уступают по эффективности другим методам и могут замедлять репарацию или полностью ее тормозить в зависимости от исходных данных пациента. [Coombes et al., 2010].
- Плазма, обогащенная тромбоцитами (PRP): Мета-анализы показывают превосходство PRP над кортикостероидами и физиологическим раствором в среднесрочной и долгосрочной перспективе для уменьшения боли и улучшения функции [Mishra et al., 2014].
- Другие методы: Инъекции пролотерапии, обогащенной тромбоцитами фибриновой матрицы [Anitua et al., 2006] и гиалуроновой кислоты находятся в стадии изучения.
Хирургическое лечение
- Показано при безуспешности консервативного лечения в течение 6-12 месяцев. Включает открытую, артроскопическую или перкутанную тенотомию и дебридмент патологически измененных тканей. Открытая операция по методу Ниршла остается «золотым стандартом» [Nirschl, 2007], в то время как артроскопическая техника позволяет минимизировать травматизацию [Baker et al., 2000].
Методы профилактики
- Профилактика направлена на минимизацию факторов риска: коррекция эргономики рабочего места и спортивной техники [Roetert et al., 2007], регулярное выполнение упражнений для укрепления мышц предплечья и плечевого пояса, адекватная разминка перед нагрузкой, использование правильно подобранного инвентаря (например, размера ручки ракетки).
Прогноз
Прогноз при латерального эпикондилита в целом благоприятный. Около 80-90% пациентов успешно реагируют на консервативную терапию, сроки восстановления варьируются от 6 недель до 1 года. Хирургическое лечение позволяет достичь хороших и отличных результатов у 85-95% пациентов, не ответивших на консервативное лечение. Без лечения заболевание часто принимает хроническое волнообразное течение с периодами ремиссий и обострений, что может приводить к стойкому снижению силы хвата и ухудшению качества жизни.
Список литературы (с описанием ключевого вклада автора)
1. Adler, R. S., & Finzel, K. C. (2005). Внедрение и популяризация использования ультразвука, включая допплеровские технологии, для визуализации дегенеративных изменений и неоваскуляризации в сухожилиях при ЛЭ.
2. Alfredson, H., & Lorentzon, R. (2003). Пионерские работы по применению и доказательству эффективности эксцентрических упражнений в лечении хронических тендинопатий, включая латеральный эпикондилит.
3. Alfredson, H., & Ohberg, L. (2005). Исследования, демонстрирующие наличие интратендинозной неоваскуляризации (новых сосудов) и ее связь с болью при тендинопатиях.
4. Anitua, E., Andia, I., Sanchez, M., et al. (2006). Разработка и изучение эффективности инъекций плазмы, обогащенной факторами роста (PRGF), и фибриновых матриц в лечении повреждений мягких тканей, включая ЛЭ.
5. Baker, C. L. Jr., Murphy, K. P., Gottlob, C. A., & Curd, D. T. (2000). Разработка и описание техники артроскопического лечения латерального эпикондилита, обоснование ее преимуществ.
6. Bisset, L., & Vicenzino, B. (2015). Авторы крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), сравнивающих эффективность физиотерапии, мануальной терапии и инъекций кортикостероидов.
7. Cleland, J. A., Flynn, T. W., & Palmer, J. A. (2005). Исследования связи между патологией шейного отдела позвоночника и симптомами в локте, разработка алгоритмов дифференциальной диагностики.
8. Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Создание современной модели патогенеза тендинопатий («continuum model»), обоснование принципов управления нагрузкой (load management) как основы лечения.
9. Coombes, B. K., Bisset, L., & Vicenzino, B. (2010). Ключевое РКИ, демонстрирующее, что инъекции кортикостероидов при ЛЭ обеспечивают краткосрочное, но не долгосрочное преимущество и могут ухудшать отдаленные исходы по сравнению с физиотерапией.
10. Dahaghin, S., Tehrani-Banihashemi, S. A., Faezi, S. T., et al. (2005). Эпидемиологические исследования, выявляющие связь между курением и развитием различных тендинопатий.
11. Khan, K. M., Cook, J. L., Taunton, J. E., & Bonar, F. (2000). Фундаментальная работа по переосмыслению терминологии («тендиноз» вместо «тендинит») и описанию гистопатологии хронических повреждений сухожилий.
12. Kraushaar, B. S., & Nirschl, R. P. (1999). Детальное гистопатологическое описание ангиофибробластической гиперплазии как основы патологического процесса при ЛЭ.
13. Maffulli, N., Khan, K. M., & Puddu, G. (2003). Обобщение патофизиологических механизмов перенагрузки сухожилий в спортивной медицине.
14. Mishra, A. K., Skrepnik, N. V., Edwards, S. G., et al. (2014). Крупное многоцентровое РКИ, показавшее значительное превосходство PRP над плацебо при лечении хронического ЛЭ, ставшее эталонным для данного метода.
15. Nirschl, R. P. (2007). Классический обзор, суммирующий авторскую концепцию этиологии, патогистологии и хирургического лечения ЛЭ (операция по Ниршлу).
16. Overend, T. J., Wuori-Fearn, J. L., Kramer, J. F., & MacDermid, J. C. (1999). Валидация опросника PRTEE (Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation) — стандартного инструмента для оценки боли и функции.
17. Rompe, J. D., Maffulli, N., & Furia, J. P. (2008). Систематические обзоры и мета-анализы, оценивающие эффективность ударно-волновой терапии при лечении тендинопатий.
18. Roetert, E. P., Brody, H., Dillman, C. J., et al. (2007). Работы, посвященные биомеханике движений в теннисе и профилактике эпикондилита за счет коррекции техники и экипировки.
19. Shiri, R., & Viikari-Juntura, E. (2011). Крупные эпидемиологические исследования, устанавливающие связь между профессиональными факторами (повторяющиеся движения, сила хвата) и риском развития ЛЭ.
20. Steinborn, M., Heuck, A., Jessel, C., et al. (1999). Описание МРТ-картины при латеральном эпикондилите, критериев диагностики и дифференциации от других состояний.
21. Vicenzino, B., Cleland, J. A., & Bisset, L. (2007). Комплексные исследования, доказывающие эффективность мануальной терапии (мобилизация с движением) в сочетании с упражнениями на ранних этапах лечения ЛЭ.
22. Wainner, R. S., Fritz, J. M., Irrgang, J. J., et al. (2003). Разработка клинических правил для диагностики радикулопатии шейного отдела позвоночника, что критично для дифференциальной диагностики боли в локте.
Локоть теннисиста — современный взгляд на этиологию, диагностику и лечение (с обзором литературы)
Историческая справка. Эволюция номенклатуры и заблуждений в лечении латерального эпикондилита а также неоднозначность самого термина.
Введение. История изучения латерального эпикондилита — это зеркало развития ортопедии, спортивной медицины и патофизиологии. От первых описаний внешних симптомов до современных молекулярных исследований, понимание этой, казалось бы, простой боли в локте радикально менялось, что отражалось в его названиях и, что важнее, в терапевтических подходах.
Эволюция номенклатуры
1. «Локоть лудильщика» или «локоть медника» (XIX — начало XX века). Происхождение — одно из самых ранних профессиональных названий. Отражало связь патологии с трудом ремесленников (лудильщиков, медников, слесарей), выполнявших повторяющиеся скручивающие движения. Болезнь рассматривалась как следствие профессиональной перегрузки, травмы или «перенапряжения». Термин был чисто описательным и не претендовал на объяснение сути процесса.
2. «Локоть теннисиста» (Tennis Elbow) (1883 г. — по настоящее время). Авторство пренадлежит британсокму хирургу Генри Дж. Моррису (Henry J. Morris) в 1883 году в публикации в журнале The Lancet. Он дал классическое описание: «…состояние, которое хорошо известно под названием «lawn tennis arm» (рука для игры в лаун-теннис)». Это название закрепило патологию в медицинской литературе и сознании общества. Интересно, что сам Моррис отмечал, что болезнь встречается не только у теннисистов, но популярность игры сделала термин универсальным. Это пример «медицинского брендинга», когда яркое, запоминающееся название перевесило более точное, но скучное.
3. «Наружный/Латеральный гуморрадиальный бурсит» (конец XIX — первая половина XX века). В эпоху, когда любая периартикулярная боль часто объяснялась воспалением слизистых сумок (бурс), эту теорию применили и к локтю. Считалось, что воспалена лучеплечевая бурса, расположенная между сухожилиями и костью. Анатомические исследования (например, работы Bosworth D.M. в 1950-х) показали, что постоянная воспаленная бурса в этой области встречается крайне редко. Это было первое крупное заблуждение относительно природы заболевания, напрямую влиявшее на лечение.
4. «Периостит наружного надмыщелка» (начало — середина XX века). Когда теория бурсита была отвергнута, внимание перенесли на надкостницу (периост) надмыщелка. Считалось, что повторяющаяся тяга сухожилий вызывает ее хроническое раздражение и воспаление. Значение: Сдвиг с бурсы на костное прикрепление был шагом вперед, но все еще оставался в парадигме воспаления («-ит»).
5. «Латеральный эпикондилит» (середина XX века — 1990-е годы). Стал стандартным медицинским термином. Отражал убежденность, что патологический процесс — это воспаление (-ит) в области надмыщелка (эпикондилуса). Несмотря на то, что уже в 1979 году Роберт П. Ниршл (Robert P. Nirschl) в своей ключевой работе представил гистологические доказательства отсутствия классического воспаления (нет клеток-нейтрофилов, лимфоцитов), а присутствия дегенерации коллагена, термин «эпикондилит» оказался невероятно живуч. Он до сих пор используется в МКБ-10 и обиходе, хотя научно устарел.
6. «Ангиофибробластическая тендинозная гиперплазия» (1979 г. — по настоящее время в научной среде). Термин, предложенный Ниршлом и Петтроном (Nirschl & Pettrone) по результатам гистологического исследования удаленных во время операции тканей. Точное описание процесса: разрастание (гиперплазия) незрелой фибробластической и сосудистой (ангио-) ткани на фоне дегенерации и разрыва коллагеновых волокон сухожилия. Это был переворот в понимании: не воспаление, а неудачная попытка заживления хронической микротравмы.
7. «Тендинопатия латерального надмыщелка» / «Латеральная эпикондилопатия» (конец 1990-х — по настоящее время). Часть общемирового пересмотра терминологии болезней сухожилий, инициированного работами Николы Маффулли (Nicola Maffulli), Карима Хана (Karim Khan) и Джилл Кук (Jill Cook). Термин «тендинопатия» (от «pathos» — страдание, болезнь) нейтрален и объединяет весь спектр патологических изменений: дегенерацию, нарушение заживления, сосудистые и нервные изменения, без указания на воспаление. Это современный, научно корректный термин.
Хроника терапевтических заблуждений и неэффективных методов
Многие методы лечения, бывшие популярными десятилетиями, были основаны на ошибочных представлениях о природе болезни («воспаление», «отложение солей», «локальное раздражение»).
1. Массивные иммобилизации и абсолютный покой (первая половина XX века). Наложение гипсовых лонгет или жестких ортезов на срок до 6 недель с полным запретом любой активности рукой. Мысль о том, что «сухожилию нужно просто отдохнуть». На деле это приводило к мышечной атрофии, контрактурам, снижению трофики сухожилия и почти гарантированному рецидиву после снятия гипса.
2. Рентгенотерапия (1930-1950-е годы). Применение лучевой терапии в противовоспалительных дозах для «подавления воспалительного процесса». Исследования не показали долгосрочной эффективности. Метод был оставлен из-за потенциальных отдаленных онкологических рисков и развития более безопасных подходов.
3. Инъекции склерозирующих агентов (например, полидоканола) под контролем УЗИ (2000-е годы, как возрождение старой идеи). Основывалась на теории Хакана Альфредсона (Hakan Alfredson) о том, что неоваскуляризация (новые сосуды) и сопутствующие им нервы являются источником боли. Предполагалось, что «склеивание» этих сосудов уменьшит боль. Рандомизированные исследования (например, Krogh et al., 2013) показали, что эффект не превосходит плацебо-инъекцию. Это яркий пример, когда логичная, основанная на наблюдениях теория не прошла проверку контролируемыми испытаниями.
4. Поверхностные противовоспалительные методы как основа лечения (вторая половина XX века). Фонофорез/электрофорез с гидрокортизоном, многократные аппликации димексида, нестероидные противовоспалительные мази месячными курсами. Упорная вера в ведущую роль воспаления. Поскольку на хронической стадии воспалительных клеток нет, эти методы давали лишь временный, отвлекающий или плацебо-эффект, не влияя на дегенеративный процесс в сухожилии.
5. Многочисленные «авторские» методы ручного воздействия и экстравагантные физиотерапевтические аппараты. До эпохи доказательной медицины (Era of Evidence-Based Medicine) было популярно множество методов, основанных на личном опыте одного врача: агрессивный глубокий массаж, «разминание» кальцинатов, ультразвук высокой интенсивности, лазеротерапия без четких протоколов. Отсутствие понимания патофизиологии и стандартизированных протоколов. Эффективность таких методов была непредсказуемой и не воспроизводимой в исследованиях.
6. Инъекции кортикостероидов как панацея (1960-2000-е годы). Частые (раз в 2-4 недели) инъекции дипроспана, кеналога в болезненную точку. Вершина заблуждения — Метод, десятилетиями бывший «золотым стандартом», оказался, по данным долгосрочных исследований (Bisset & Vicenzino, 2015; Coombes et al., 2010), одним из самых проигрышных. Почему это было заблуждением: Кортикостероиды дают мощный, но краткий обезболивающий эффект, маскируя симптом. При этом они ингибируют синтез коллагена, ослабляя и без того дегенеративное сухожилие, повышая риск его полного разрыва и приводя к высокому проценту рецидивов (>70%) через 6-12 месяцев. Это классический случай, когда лечение, основанное на ложной предпосылке («борьба с воспалением»), приносит больше вреда, чем пользы в долгосрочной перспективе.
История латерального эпикондилита — это путь от внешних описаний («локоть теннисиста») через анатомические («бурсит», «периостит») и патофизиологические («эпикондилит») гипотезы к современному молекулярно-биологическому пониманию («тендинопатия»). Каждому названию соответствовала своя терапевтическая эпоха, часто отмечавшаяся методами, которые сегодня считаются не просто неэффективными, а вредными. Крушение догмы о воспалении и отказ от кортикостероидов как терапии первого выбора — один из самых поучительных примеров в ортопедии XX-XXI веков, наглядно демонстрирующий торжество пытливых умов над устоявшейся, но ошибочной клинической практикой.
Латеральный эпикондилит (ЛЭ) именно так заболевание называется в международной классификации болезней десятого пересмотра (Код МКБ-10 для латерального эпикондилита — M77.1, он находится в разделе «Другие энтезопатии» (M77). Этот диагноз также известен как «локоть теннисиста» и описывает воспаление сухожилий, крепящихся к наружному надмыщелку, является распространенным дегенеративным заболеванием области локтевого сустава, характеризующимся болью в месте прикрепления сухожилий разгибателей кисти и пальцев к латеральному надмыщелку плечевой кости. Современная парадигма, основанная на гистологических исследованиях, определяет латеральный эпикондилит не как воспалительный процесс («-ит»), а как тендинопатию, ключевыми признаками которой являются дегенерация коллагена, дезорганизация фибрилл и ангиофибробластическая гиперплазия [Nirschl, 2007]. Научный интерес с 2000-х годов сместился с поиска противовоспалительных методов к изучению патофизиологии дегенерации, роли управления нагрузкой [Cook & Purdam, 2009], неоваскуляризации [Alfredson & Ohberg, 2005] и нейромышечного контроля. Значительный вклад в понимание заболевания внесли исследования в области доказательной физиотерапии [Vicenzino et al., 2007; Bisset & Vicenzino, 2015], сравнительной эффективности инъекционных методов [Mishra et al., 2014; Coombes et al., 2010] и разработки хирургических техник [Baker et al., 2000].
Этиология
Этиология латеральнного эпикондилита многофакторна и связана с хронической перегрузкой комплекса «сухожилие-кость».
- Биомеханический фактор — повторяющиеся пронационно-супинационные движения и нагрузка на хват приводят к кумулятивным микротравмам в гиповаскулярной зоне сухожилия [Kraushaar & Nirschl, 1999]. Эргономические исследования подтверждают связь с профессиональной деятельностью [Shiri & Viikari-Juntura, 2011].
- Связанные с сухожилием факторы — возрастные изменения, снижающие толерантность сухожилия к нагрузке, и нарушения в синтезе коллагена и внеклеточном матриксе играют ключевую роль [Maffulli et al., 2003; Khan et al., 2000].
- Системные и сопутствующие факторы — курение [Dahaghin et al., 2005], сахарный диабет, а также сопутствующая патология шейного отдела позвоночника (радикулопатия C6-C7) рассматриваются как факторы риска развития и хронизации боли [Cleland et al., 2005] в связи в нарушением вегетативной регуляции трофики тканей.
3. Клиническая картина
Заболевание проявляется постепенно нарастающей болью в области латерального надмыщелка, иррадиирующей по наружной поверхности предплечья. Пациенты жалуются на резкое усиление боли при функциональных нагрузках: рукопожатии (симптом «рукопожатия»), поднятии чашки, работе с компьютерной мышью. Характерна болезненность при пальпации дистальнее и кпереди от надмыщелка. Патогномоничными являются положительные провокационные тесты — Тест Коцена, тест Томсена, тест Милла, тест подьема стула. Развивается прогрессирующая слабость хвата.
4. Методы диагностики
- Клиническая диагностика — основана на анамнезе и физикальном обследовании. Для стандартизации оценки используют специальные тесты — тест Коцена, опросники, такие как Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE) [Overend et al., 1999].
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) — является методом выбора для визуализации. Позволяет выявить утолщение сухожилия, гипоэхогенные зоны, кальцификаты и главный маркер активной тендинопатии – интратендинозную неоваскуляризацию в режиме цветового допплеровского картирования [Adler & Finzel, 2005].
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) — применяется в сложных или резистентных к лечению случаях для оценки степени дегенерации, исключения частичных или полных разрывов и дифференциальной диагностики [Steinborn et al., 1999].
- Электромиография (ЭМГ) — показана при подозрении на компрессионную нейропатию (синдром заднего межкостного нерва) или радикулопатию.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика латерального эпикондилита: отраженные боли из структур плечевого пояса, шейного отдела и психосоциальные факторы. Почему боль отражается? Патофизиологические механизмы
Чтобы понять, почему проблема в шее или плече может болеть как локоть, необходимо рассмотреть два ключевых механизма:
1. Нейрогенный механизм (Феномен конвергенции-проекции). Афферентные (чувствительные) нервные волокна от глубоких тканей (суставов, связок, мышц) и от кожи сходятся (конвергируют) на одних и тех же вставочных нейронах в задних рогах спинного мозга. Пример — нейроны, получающие сигналы от дугоотростчатых суставов шейного отдела (C5-C6) и от кожи/надкостницы области латерального надмыщелка, могут быть общими. При патологии сустава (остеоартроз) поток болевых импульсов перевозбуждает эти нейроны. Результат. Центральная нервная система «ошибается» в интерпретации источника и проецирует боль (проецирует) в зону кожной иннервации – в локоть. Это классический механизм отраженной боли при радикулопатии и фасеточном синдроме.
2. Миофасциальный механизм (Теория миофасциальных цепей и триггерных точек). Суть в перенапряженной или травмированной мышце образуются гиперраздражимые участки – миофасциальные триггерные точки (МТТ). Активная миофасциальная тригерная точка вызывает не только локальную боль, но и отраженную боль в строго определенных зонах (референтных паттернах), часто отдаленных. Пример миофасциальня тригерная точка в надостной или подостной мышце (стабилизаторы плеча) могут давать отчетливую отраженную боль в область латерального надмыщелка и по задненаружной поверхности плеча. Причина — считается, что это связано с центральной сенситизацией и вовлечением спинальных и супраспинальных механизмов при длительной ноцицептивной импульсации от мышцы.
Источники отраженной боли, имитирующей латеральный эпикондилит
-
Фасеточный синдром (спондилоартроз) на уровне С5-С6 — дегенерация дугоотростчатых суставов вызывает глубокую, тупую отраженную боль в шее, лопатке и плече, которая может «спускаться» до локтя.
- Синдром верхней апертуры грудной клетки — компрессия сосудисто-нервного пучка (нижний ствол плечевого сплетения – C8, Th1, реже C7) в области лестничных мышц, реберно-ключичного пространства. Боль и парестезии распространяются по внутренней поверхности плеча и предплечья, но могут быть атипичными.
Патологии плечевого сустава и периартикулярных тканей
- Импинджмент-синдром/Субакромиальный бурсит — воспаление и сдавление структур под акромионом вызывает боль в дельтовидной области, которая легко иррадиирует вниз по руке.
- Адгезивный капсулит («замороженное плечо») — в стадии боли и «замораживания» выраженная ночная боль в плече часто воспринимается пациентом как диффузная боль во всей руке, включая локоть.
- Артроз акромиально-ключичного сустава (АКС) — классический симптом – локализованная боль над суставом, но она может отдавать в область дельтовидной мышцы и дистальнее.
- Разрыв ротаторной манжеты — хроническая боль и мышечный дисбаланс приводят к формированию миофасциальных тригерных точек в мышцах вращательной манжеты плечевого сустава, дающих отраженную боль в плечо и локоть.
Миофасциальные болевые синдромы
миофасциальные триерные точки в разгибателях предплечья — аже первичный эпикондилит часто сопровождается миофасциальными тригерными точками в m. extensor carpi radialis brevis. Но такие же МТТ могут быть вторичными на фоне патологии выше.
Миофасциальные тригерные точки в мышцах плечевого пояса: Ключевые «имитаторы»
- Надостная мышца: Отраженная боль в среднюю дельтовидную область и глубоко в локтевой сустав.
- Подостная мышца:Боль по передней и задней поверхности плечевого сустава с иррадиацией в локоть и по латеральному краю предплечья.
- Подлопаточная мышца: Боль в задней части плечевого сустава с отражением в запястье (может имитировать медиальный эпикондилит).
Невропатии периферических нервов
Другие источники (системные, висцеральные)
- Опухоль Панкоста (верхушечный рак легкого) – сдавление плечевого сплетения.
- Заболевания сердца (стенокардия) – боль может иррадиировать в левую руку.
- Ревматологические заболевания (ревматоидный артрит, полимиалгия).
Клинический пример
Пациент 45 лет, офисный работник, с жалобами на боль в правом локте в течение 8 месяцев. Получал физиотерапию на локоть, упражнения, две инъекции кортикостероидов с временным эффектом. При осмотре: боль при пальпации латерального надмыщелка, положительный тест Коцена. НО: также отмечается тугоподвижность в правом плечевом суставе, боль при заведении руки за спину и ночная боль в плече. Пальпация выявляет резкую болезненность в проекции подостной мышцы и миофасциальные тригерные точки в надостной мышце, давление на которую воспроизводит боль в локте.
Первичный диагноз – адгезивный капсулит правого плечевого сустава с формированием активных миофасциальных тригерных точек в мышцах ротаторной манжеты, дающих отраженную боль в локоть. Лечение, направленное только на локоть, было заведомо неэффективно. Терапия должна быть сфокусирована на восстановлении объема движений в плече, инактивации миофасциальные тригерные точки и лишь затем – на локте.
«Красные» и «желтые» флаги
«Красные флаги» (требуют немедленного исключения серьезной патологии)
- Ночная боль, не зависящая от положения.
- Необъяснимая потеря веса, лихорадка, ночные поты.
- Выраженная, нарастающая слабость в руке (парез).
- Нарушение функции тазовых органов (при шейной миелопатии).
- Боль, не меняющаяся от движения или положения.
- В анамнезе – онкологическое заболевание, иммуносупрессия, остеопороз, травма (падение с высоты, ДТП).
«Желтые флаги» (психосоциальные факторы, способствующие хронизации)
- Катастрофизация: Убежденность пациента в тяжелом, неизлечимом заболевании («сухожилие порвалось»).
- Страх движения (кинезиофобия): Избегание любой активности из-за боязни усилить боль или навредить себе.
- Пассивная копинг-стратегия: Ожидание, что только врач или процедура излечит его, без собственных усилий (например, выполнения упражнений).
- Неадекватные ожидания от лечения: Требование мгновенного эффекта, разочарование при его отсутствии.
- Депрессия, тревожность, стресс на работе/дома.
- Проблемы с компенсацией (страх потери работы).
Латеральный эпикондилит – диагноз исключения. Без тщательного осмотра шейного отдела, плечевого сустава, оценки неврологического статуса и поиска миофасциальных дисфункций высока вероятность диагностической ошибки. Понимание механизмов отраженной боли, использование диагностических блокад и учет психосоциального контекста («желтых флагов») являются обязательными компонентами современного подхода к пациенту с хронической болью в локте.
Методы лечения
Консервативное лечение
- Образование и модификация активности (Load Management): Краеугольный камень начального этапа, основанный на модели постепенного восстановления толерантности сухожилия к нагрузке [Cook & Purdam, 2009].
- Физические упражнения: Эксцентрический тренинг мышц-разгибателей запястья признан наиболее эффективным методом [Alfredson & Lorentzon, 2003]. Также применяются изометрические и концентрико-эксцентрические программы.
- Мануальная терапия: Техники мобилизации с движением (Mulligan concept) показали высокую эффективность в сочетании с упражнениями [Vicenzino et al., 2007].
- Ударно-волновая терапия (УВТ): Эффективность экстракорпоральной УВТ подтверждена для резистентных случаев, особенно при наличии кальцификатов [Rompe et al., 2008]. Однако, в среде специалистов встречаются не однозначные результаты лечения.
- Ортезирование: Ношение ортеза на разгибатели («теннисный браслет») может давать кратковременное симптоматическое облегчение.
Инъекционные методы
- Кортикостероиды: Обеспечивают краткосрочное (4-6 недель) уменьшение боли, но в долгосрочной перспективе (6-12 месяцев) уступают по эффективности другим методам и могут замедлять репарацию или полностью ее тормозить в зависимости от исходных данных пациента. [Coombes et al., 2010].
- Плазма, обогащенная тромбоцитами (PRP): Мета-анализы показывают превосходство PRP над кортикостероидами и физиологическим раствором в среднесрочной и долгосрочной перспективе для уменьшения боли и улучшения функции [Mishra et al., 2014].
- Другие методы: Инъекции пролотерапии, обогащенной тромбоцитами фибриновой матрицы [Anitua et al., 2006] и гиалуроновой кислоты находятся в стадии изучения.
Хирургическое лечение
- Показано при безуспешности консервативного лечения в течение 6-12 месяцев. Включает открытую, артроскопическую или перкутанную тенотомию и дебридмент патологически измененных тканей. Открытая операция по методу Ниршла остается «золотым стандартом» [Nirschl, 2007], в то время как артроскопическая техника позволяет минимизировать травматизацию [Baker et al., 2000].
Методы профилактики
- Профилактика направлена на минимизацию факторов риска: коррекция эргономики рабочего места и спортивной техники [Roetert et al., 2007], регулярное выполнение упражнений для укрепления мышц предплечья и плечевого пояса, адекватная разминка перед нагрузкой, использование правильно подобранного инвентаря (например, размера ручки ракетки).
Прогноз
Прогноз при латерального эпикондилита в целом благоприятный. Около 80-90% пациентов успешно реагируют на консервативную терапию, сроки восстановления варьируются от 6 недель до 1 года. Хирургическое лечение позволяет достичь хороших и отличных результатов у 85-95% пациентов, не ответивших на консервативное лечение. Без лечения заболевание часто принимает хроническое волнообразное течение с периодами ремиссий и обострений, что может приводить к стойкому снижению силы хвата и ухудшению качества жизни.
Список литературы (с описанием ключевого вклада автора)
1. Adler, R. S., & Finzel, K. C. (2005). Внедрение и популяризация использования ультразвука, включая допплеровские технологии, для визуализации дегенеративных изменений и неоваскуляризации в сухожилиях при ЛЭ.
2. Alfredson, H., & Lorentzon, R. (2003). Пионерские работы по применению и доказательству эффективности эксцентрических упражнений в лечении хронических тендинопатий, включая латеральный эпикондилит.
3. Alfredson, H., & Ohberg, L. (2005). Исследования, демонстрирующие наличие интратендинозной неоваскуляризации (новых сосудов) и ее связь с болью при тендинопатиях.
4. Anitua, E., Andia, I., Sanchez, M., et al. (2006). Разработка и изучение эффективности инъекций плазмы, обогащенной факторами роста (PRGF), и фибриновых матриц в лечении повреждений мягких тканей, включая ЛЭ.
5. Baker, C. L. Jr., Murphy, K. P., Gottlob, C. A., & Curd, D. T. (2000). Разработка и описание техники артроскопического лечения латерального эпикондилита, обоснование ее преимуществ.
6. Bisset, L., & Vicenzino, B. (2015). Авторы крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), сравнивающих эффективность физиотерапии, мануальной терапии и инъекций кортикостероидов.
7. Cleland, J. A., Flynn, T. W., & Palmer, J. A. (2005). Исследования связи между патологией шейного отдела позвоночника и симптомами в локте, разработка алгоритмов дифференциальной диагностики.
8. Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Создание современной модели патогенеза тендинопатий («continuum model»), обоснование принципов управления нагрузкой (load management) как основы лечения.
9. Coombes, B. K., Bisset, L., & Vicenzino, B. (2010). Ключевое РКИ, демонстрирующее, что инъекции кортикостероидов при ЛЭ обеспечивают краткосрочное, но не долгосрочное преимущество и могут ухудшать отдаленные исходы по сравнению с физиотерапией.
10. Dahaghin, S., Tehrani-Banihashemi, S. A., Faezi, S. T., et al. (2005). Эпидемиологические исследования, выявляющие связь между курением и развитием различных тендинопатий.
11. Khan, K. M., Cook, J. L., Taunton, J. E., & Bonar, F. (2000). Фундаментальная работа по переосмыслению терминологии («тендиноз» вместо «тендинит») и описанию гистопатологии хронических повреждений сухожилий.
12. Kraushaar, B. S., & Nirschl, R. P. (1999). Детальное гистопатологическое описание ангиофибробластической гиперплазии как основы патологического процесса при ЛЭ.
13. Maffulli, N., Khan, K. M., & Puddu, G. (2003). Обобщение патофизиологических механизмов перенагрузки сухожилий в спортивной медицине.
14. Mishra, A. K., Skrepnik, N. V., Edwards, S. G., et al. (2014). Крупное многоцентровое РКИ, показавшее значительное превосходство PRP над плацебо при лечении хронического ЛЭ, ставшее эталонным для данного метода.
15. Nirschl, R. P. (2007). Классический обзор, суммирующий авторскую концепцию этиологии, патогистологии и хирургического лечения ЛЭ (операция по Ниршлу).
16. Overend, T. J., Wuori-Fearn, J. L., Kramer, J. F., & MacDermid, J. C. (1999). Валидация опросника PRTEE (Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation) — стандартного инструмента для оценки боли и функции.
17. Rompe, J. D., Maffulli, N., & Furia, J. P. (2008). Систематические обзоры и мета-анализы, оценивающие эффективность ударно-волновой терапии при лечении тендинопатий.
18. Roetert, E. P., Brody, H., Dillman, C. J., et al. (2007). Работы, посвященные биомеханике движений в теннисе и профилактике эпикондилита за счет коррекции техники и экипировки.
19. Shiri, R., & Viikari-Juntura, E. (2011). Крупные эпидемиологические исследования, устанавливающие связь между профессиональными факторами (повторяющиеся движения, сила хвата) и риском развития ЛЭ.
20. Steinborn, M., Heuck, A., Jessel, C., et al. (1999). Описание МРТ-картины при латеральном эпикондилите, критериев диагностики и дифференциации от других состояний.
21. Vicenzino, B., Cleland, J. A., & Bisset, L. (2007). Комплексные исследования, доказывающие эффективность мануальной терапии (мобилизация с движением) в сочетании с упражнениями на ранних этапах лечения ЛЭ.
22. Wainner, R. S., Fritz, J. M., Irrgang, J. J., et al. (2003). Разработка клинических правил для диагностики радикулопатии шейного отдела позвоночника, что критично для дифференциальной диагностики боли в локте.