Закрыть
Визитка
Блокнот врача
Заметки
Контакты
Невролог, мануальный терапевт, рефлексотерапевт, подиатр
Алексей Юрьевич Тимофеев
Блокнот врача
Заметки
Контакты
  • визитка
  • Блокнот врача
    •

    Медиальный эпикондилит или «Локоть гольфиста»

    6556
    Имеются противопоказания, необоходима консультация специалиста. Любые публикации на этом сайте не претендуют на роль учебника или энциклопедии по какому либо из разделов медицины. Помощь врача эффективней, чем самолечение. Все публикации — это только попытка расширить медицинский кругозор пациентов. В легких случаях это помогает человеку разобраться в себе, не обращаясь за помощью. В тяжелых случаях это значительно улучшает взаимопонимание между пациентом и врачом, а, следовательно, убыстряет и удешевляет возможности диагностики, лечения и профилактики. Так что, в большинстве случаев, знать – полезнее, чем не знать. Имеются противопоказания, необоходима консультация специалиста.

    Ме­ди­аль­ный эпи­кон­ди­лит —  «ло­коть голь­фи­ста» 

    От ис­то­ри­че­ско­го опи­са­ния к совре­мен­ной кон­цеп­ции ле­че­ния с уче­том рис­ков ней­ро­вас­ку­ляр­ных ослож­не­ний

    Ис­то­ри­че­ский об­зор: от «лок­тя голь­фи­ста» и «лок­тя тен­ни­си­ста» к совре­мен­ной кон­цеп­ции тен­ди­но­па­тии

    Ис­то­рия изу­че­ния эпи­кон­ди­ли­тов лок­те­во­го су­ста­ва — это на­гляд­ный при­мер эво­лю­ции ме­ди­цин­ской мыс­ли от про­сто­го опи­са­ния симп­то­мов у опре­де­лён­ных групп па­ци­ен­тов к глу­бо­ко­му по­ни­ма­нию па­то­мор­фо­ло­ги­че­ских про­цес­сов, ле­жа­щих в ос­но­ве за­боле­ва­ния. «Ло­коть голь­фи­ста» и «Ло­коть тен­ни­си­ста». Ппро­ис­хож­де­ние кли­ни­че­ских тер­ми­нов. «Ло­коть тен­ни­си­ста» (Tennis Elbow) — этот яр­кий тер­мин был вве­дён в ме­ди­цин­скую ли­те­ра­ту­ру бри­тан­ским хи­рур­гом Ген­ри Мор­ри­сом (Henry Morris). В 1883 го­ду в жур­на­ле The Lancet он опуб­ли­ко­вал опи­са­ние со­сто­я­ния, хо­ро­шо из­вест­но­го сре­ди иг­ро­ков в ла­ун-тен­нис, свя­зав его с иг­ро­вой ак­тив­но­стью [1]. Од­на­ко ещё в 1873 го­ду немец­кий врач Ф. Рун­ге (F. Runge) опи­сал схо­жую па­то­ло­гию, на­звав её «пи­са­тель­ской су­до­ро­гой» (Schreibkrampf), ука­зы­вая на про­фес­сио­наль­ный ге­нез [2]. Та­ким об­ра­зом, уже в кон­це XIX ве­ка бы­ло от­ме­че­но, что за­боле­ва­ние свя­за­но не толь­ко со спор­том, но и с по­вто­ря­ю­щей­ся про­фес­сио­наль­ной на­груз­кой. Тем не ме­нее, об­раз­ный тер­мин «тен­нис­ный ло­коть» проч­но уко­ре­нил­ся.

    «Ло­коть голь­фи­ста»

    Golfer's Elbow — ана­ло­гич­ный опи­са­тель­ный тер­мин для ме­ди­аль­ной ло­ка­ли­за­ции бо­ли по­явил­ся несколь­ко позд­нее, по ана­ло­гии с «тен­нис­ным лок­тем». Он от­ра­жа­ет ти­пич­ный ме­ха­низм трав­мы у иг­ро­ков в гольф при непра­виль­ном уда­ре, ко­гда ос­нов­ная на­груз­ка при­хо­дит­ся на ме­ди­аль­ную груп­пу су­хо­жи­лий [3, 4]. Од­на­ко, как и в слу­чае с ла­те­раль­ным эпи­кон­ди­ли­том, па­то­ло­гия бы­ла дав­но зна­ко­ма не толь­ко голь­фи­стам, но и куз­не­цам, мяс­ни­кам, сто­ля­рам — всем, чья ра­бо­та свя­за­на с ин­тен­сив­ным хва­том и про­на­ци­ей.

    Эти тер­ми­ны сыг­ра­ли важ­ную роль в по­пуля­ри­за­ции зна­ний о за­боле­ва­ни­ях, но их бы­то­вая кон­кре­ти­ка (спорт) дол­гое вре­мя за­те­ня­ла бо­лее ши­ро­кий про­фес­сио­наль­ный и био­ме­ха­ни­че­ский кон­текст.

    Эво­лю­ция взгля­дов на па­то­мор­фо­ло­гию: от «-ита» к «-опа­тии».

    Дол­гое вре­мя до­ми­ни­ро­ва­ла вос­па­ли­тель­ная тео­рия, что и за­кре­пи­лось в суф­фик­се «-ит» в тер­ми­нах «эпи­кон­ди­лит», «тен­ди­нит». Счи­та­лось, что в ос­но­ве ле­жит вос­па­ле­ние над­кост­ни­цы (пе­ри­остит) или си­но­ви­аль­ной обо­лоч­ки су­хо­жи­лия (те­но­си­но­вит). Ле­че­ние, со­от­вет­ствен­но, бы­ло на­прав­ле­но на борь­бу с вос­па­ле­ни­ем: по­кой, теп­ло, а поз­же — инъ­ек­ции кор­ти­ко­сте­ро­и­дов. Пе­ре­лом в по­ни­ма­нии на­сту­пил во вто­рой по­ло­вине XX ве­ка бла­го­да­ря ра­бо­там аме­ри­кан­ско­го ор­то­пе­да Ро­бер­та П. Нир­ш­ла (Robert P. Nirschl) [5]. 1970-е го­ды: ре­во­лю­ция Нир­ш­ла. Про­ве­дя ги­сто­ло­ги­че­ский ана­лиз тка­ней, уда­лён­ных во вре­мя опе­ра­ций у па­ци­ен­тов с хро­ни­че­ским «тен­нис­ным лок­тем», Нир­шл не об­на­ру­жил при­зна­ков ак­тив­но­го вос­па­ле­ния (ней­тро­фи­лов, лим­фо­ци­тов). Вме­сто это­го он опи­сал кар­ти­ну ан­гио­фиб­роб­ла­сти­че­ской ги­пер­пла­зии: де­ге­не­ра­ция и раз­рыв кол­ла­ге­но­вых во­ло­кон, ха­о­тич­ное раз­рас­та­ние незре­лых фиб­роб­ла­стов и врас­та­ние при­ми­тив­ных кро­ве­нос­ных со­су­дов (неовас­ку­ля­ри­за­ция) в зо­ну по­вре­ждён­но­го су­хо­жи­лия. Это со­сто­я­ние он пред­ло­жил на­зы­вать тен­ди­но­зом (Nirschl & Pettrone, 1979), под­черк­нув де­ге­не­ра­тив­ную, а не вос­па­ли­тель­ную при­ро­ду про­цес­са на хро­ни­че­ской ста­дии [5].

    Ко­нец XX — на­ча­ло XXI ве­ка: кон­со­ли­да­ция кон­цеп­ции тен­ди­но­па­тии. Ра­бо­ты Нир­ш­ла по­лу­чи­ли раз­ви­тие и под­твер­жде­ние в ис­сле­до­ва­ни­ях дру­гих учё­ных. Ка­рим Хан (Karim Khan), Джилл Кук (Jill Cook) и Ни­ко­ла Маффул­ли (Nicola Maffulli) в кон­це 1990-х — 2000-х го­дах пред­ло­жи­ли и обос­но­ва­ли тер­мин «тен­ди­но­па­тия» как наи­бо­лее точ­ный для опи­са­ния все­го спек­тра па­то­ло­ги­че­ских из­ме­не­ний в су­хо­жи­лии: де­ге­не­ра­ции, на­ру­ше­ний в кле­точ­ном мат­рик­се, со­су­ди­стой и нерв­ной ин-growth. Их ра­бо­ты (Khan et al., 2000; Cook & Purdam, 2009) сме­сти­ли фо­кус ле­че­ния с про­ти­во­вос­па­ли­тель­ной те­ра­пии на стра­те­гии управ­ле­ния на­груз­кой (load management) и сти­му­ля­ции пра­виль­но­го ре­мо­де­ли­ро­ва­ния су­хо­жи­лия [6, 7].

    2000-е го­ды: ней­ро­вас­ку­ляр­ная ги­по­те­за и роль бо­ли. Швед­ский ис­сле­до­ва­тель Ха­кан Аль­фред­сон (Hakan Alfredson) сво­и­ми ра­бо­та­ми по экс­цен­три­че­ским упраж­не­ни­ям и уль­тра­зву­ко­вы­ми ис­сле­до­ва­ни­я­ми (Alfredson & Ohberg, 2005) при­влёк вни­ма­ние к фе­но­ме­ну неовас­ку­ля­ри­за­ции и ин­нер­ва­ции в па­то­ло­ги­че­ском су­хо­жи­лии, пред­по­ло­жив, что но­во­об­ра­зо­ван­ные со­су­ды и со­про­вож­да­ю­щие их нер­вы мо­гут быть са­мо­сто­я­тель­ным ис­точ­ни­ком бо­ли [8].

    Та­ким об­ра­зом, ис­то­ри­че­ский путь осмыс­ле­ния эпи­кон­ди­ли­тов про­шёл от внеш­не­го опи­са­ния симп­то­мов у спортс­ме­нов («голь­фист», «тен­ни­сист») через оши­боч­ную дог­му вос­па­ле­ния («-ит») к совре­мен­ной, ос­но­ван­ной на мор­фо­ло­гии кон­цеп­ции де­ге­не­ра­тив­ной тен­ди­но­па­тии, опре­де­ля­ю­щей все ак­ту­аль­ные под­хо­ды к ди­а­гно­сти­ке и ле­че­нию.

     

    Ме­ди­аль­ный эпи­кон­ди­лит (МЭ) — это де­ге­не­ра­тив­ное за­боле­ва­ние су­хо­жи­лий сги­ба­те­лей-про­на­то­ров пред­пле­чья в ме­сте их при­креп­ле­ния к ме­ди­аль­но­му над­мы­щел­ку пле­че­вой ко­сти. Несмот­ря на рас­про­стра­нен­ное на­зва­ние «ло­коть голь­фи­ста», эта па­то­ло­гия ча­ще встре­ча­ет­ся у лиц, чья ра­бо­та или спорт свя­за­ны с по­вто­ря­ю­щи­ми­ся брос­ко­вы­ми или удар­ны­ми дви­же­ни­я­ми, тре­бу­ю­щи­ми сги­ба­ния за­пя­стья и про­на­ции пред­пле­чья [9, 10]. По срав­не­нию с ла­те­раль­ным эпи­кон­ди­ли­том (ЛЭ), Ме­ди­аль­ный эпи­кон­ди­лит встре­ча­ет­ся в 3-10 раз ре­же, что обу­слав­ли­ва­ет мень­ший объ­ем по­свя­щен­ных ему ис­сле­до­ва­ний [11, 12].

    Совре­мен­ные ис­сле­до­ва­ния (с 2000-х го­дов) рас­смат­ри­ва­ют ме­ди­аль­ный эпи­кон­ди­лит , как и ла­те­раль­ный эпи­кон­ди­лит, в рам­ках па­ра­диг­мы тен­ди­но­па­тии, де­лая ак­цент на де­ге­не­ра­ции кол­ла­ге­на, неовас­ку­ля­ри­за­ции и неудач­ном за­жив­ле­нии [6, 7]. Од­на­ко клю­че­вое от­ли­чие — ана­то­ми­че­ская бли­зость к лок­те­во­му нерву и со­су­дам — де­ла­ет ди­а­гно­сти­ку и ле­че­ние ме­ди­аль­но­го эпи­кон­ди­ли­та  бо­лее слож­ной за­да­чей, тре­бу­ю­щей осо­бой осто­рож­но­сти [13, 14]. Зна­чи­тель­ный вклад в изу­че­ние ме­ди­аль­но­го эпи­кон­ди­ли­та  внес­ли ра­бо­ты по био­ме­ха­ни­ке брос­ка [15, 16], ви­зу­а­ли­зи­ру­ю­щей ди­а­гно­сти­ке [17, 18], срав­ни­тель­ной эф­фек­тив­но­сти инъ­ек­ци­он­ных ме­то­дов [19, 20] и раз­ра­бот­ке без­опас­ных хи­рур­ги­че­ских до­сту­пов [21, 22]. Важ­ную роль сыг­ра­ли ис­сле­до­ва­ния, по­свя­щен­ные диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­а­гно­сти­ке ме­ди­аль­но­го эпи­кон­ди­ли­та и ней­ро­па­тии лок­те­во­го нер­ва [23, 24], а так­же адап­та­ции прин­ци­пов управ­ле­ния на­груз­кой (load management) для сги­ба­те­лей [25, 26].

    Этио­ло­гия и па­то­ге­нез

    Этио­ло­гия ме­ди­аль­но­го эпи­кон­ди­ли­та мно­го­фак­тор­на и свя­за­на с хро­ни­че­ской пе­ре­груз­кой ком­плек­са «су­хо­жи­лие-кость» в об­ла­сти ме­ди­аль­но­го над­мы­щел­ка.

    Био­ме­ха­ни­че­ский фак­тор — снов­ная при­чи­на — по­вто­ря­ю­щи­е­ся валь­гус­ные на­груз­ки на ло­коть, при­во­дя­щие к на­пря­же­нию в груп­пе сги­ба­те­лей-про­на­то­ров. Это ха­рак­тер­но для

    • спор­тив­ной де­я­тель­но­сти — брос­ко­вые ви­ды спор­та (бейс­бол, аме­ри­кан­ский фут­бол, ме­та­ние ко­пья, тен­нис при уда­ре сле­ва), си­ло­вое взя­тие на грудь в тя­же­лой ат­ле­ти­ке, спор­тив­ная гим­на­сти­ка [15, 27, 28].
    • ро­фес­сио­наль­ной де­я­тель­но­сти — або­та с от­бой­ным мо­лот­ком, плот­ниц­кие ра­бо­ты, ин­тен­сив­ная ра­бо­та на кла­ви­а­ту­ре с непра­виль­ной по­зи­ци­ей ки­сти [29].
    • трав­ма­ти­че­ский фак­тор: Ост­рая трав­ма, та­кая как фор­си­ро­ван­ное раз­ги­ба­ние в лок­те при на­пря­жен­ных сги­ба­те­лях, мо­жет ини­ци­и­ро­вать про­цесс [30].
    • ана­то­ми­че­ские и си­стем­ные фак­то­ры: Сла­бость свя­зоч­но­го ап­па­ра­та лок­тя (на­при­мер, при валь­гус­ной неста­биль­но­сти), об­щие фак­то­ры рис­ка тен­ди­но­па­тий (ку­ре­ние, диа­бет) так­же иг­ра­ют роль [31, 32].
    • связь с нев­ро­па­ти­ей лок­те­во­го нер­ва: Из-за бли­зо­сти ана­то­ми­че­ских струк­тур хро­ни­че­ское вос­па­ле­ние и отек в об­ла­сти ме­ди­аль­но­го над­мы­щел­ка мо­гут при­во­дить к вто­рич­ной ком­прес­сии или раз­дра­же­нию лок­те­во­го нер­ва в ку­би­таль­ном ка­на­ле, со­зда­вая ко­мор­бид­ное со­сто­я­ние [23, 33].

    Кли­ни­че­ская кар­ти­на

    Симп­то­мы раз­ви­ва­ют­ся по­сте­пен­но. Па­ци­ент предъ­яв­ля­ет жа­ло­бы на

    • Ло­каль­ную боль и бо­лез­нен­ность при паль­па­ции непо­сред­ствен­но над ме­ди­аль­ным над­мы­щел­ком или чуть ди­сталь­нее.
    • Уси­ле­ние бо­ли при про­во­ци­ру­ю­щих дви­же­ни­ях: сги­ба­нии за­пя­стья и паль­цев, про­на­ции пред­пле­чья про­тив со­про­тив­ле­ния, а так­же при ру­ко­по­жа­тии, под­ня­тии тя­же­сти, брос­ко­вом дви­же­нии.
    • Сла­бость хва­та.
    • Воз­мож­ную ир­ра­ди­а­цию бо­ли по ме­ди­аль­ной по­верх­но­сти пред­пле­чья к ки­сти.

    Важ­ное от­ли­чие от ла­те­раль­но­го эпи­кон­ди­ли­та от ме­ди­аль­но­го эпи­кон­ди­ли­та —  необ­хо­ди­мо це­ле­на­прав­лен­но спра­ши­вать и ис­кать симп­то­мы ней­ро­па­тии лок­те­во­го нер­ва: оне­ме­ние, па­ре­сте­зии (ощу­ще­ние «пол­за­ния му­ра­шек») в ми­зин­це и безы­мян­ном паль­це, сла­бость при при­ве­де­нии боль­шо­го паль­ца или раз­ве­де­нии паль­цев [23, 24].

    Ме­то­ды ди­а­гно­сти­ки

    А. Кли­ни­че­ский осмотр — ос­но­ва ди­а­гно­сти­ки пал­па­тор­но то­чеч­ная бо­лез­нен­ность в об­ла­сти ме­ди­аль­но­го над­мы­щел­ка и при­ле­га­ю­ще­го су­хо­жи­лия.

    Про­во­ка­ци­он­ные те­сты

    • Тест на со­про­тив­ле­ние сги­ба­нию за­пя­стья: Ана­лог те­ста Ко­це­на для ме­ди­аль­ной сто­ро­ны. Боль при со­про­тив­ле­нии сги­ба­нию за­пя­стья при су­пи­ни­ро­ван­ном пред­пле­чье и со­гну­том лок­те [34].
    • Тест на со­про­тив­ле­ние про­на­ции пред­пле­чья: Боль при со­про­тив­ле­нии про­на­ции из по­ло­же­ния су­пи­на­ции [35].
    • Оцен­ка лок­те­во­го нер­ва (обя­за­тель­ный под­раз­дел):
    • Тест Ти­не­ля: По­сту­ки­ва­ние в об­ла­сти ку­би­таль­но­го ка­на­ла вы­зы­ва­ет па­ре­сте­зии в зоне ин­нер­ва­ции лок­те­во­го нер­ва [23].
    • Тест на сги­ба­ние в лок­те­вом су­ста­ве: Удер­жа­ние лок­тя в по­ло­же­нии мак­си­маль­но­го сги­ба­ния в те­че­ние 60 се­кунд мо­жет про­во­ци­ро­вать оне­ме­ние и па­ре­сте­зии [36].
    • Оцен­ка мы­шеч­ной си­лы: Про­вер­ка си­лы мыш­цы, при­во­дя­щей боль­шой па­лец (m. adductor pollicis) и меж­кост­ных мышц [24].

    Б. Ин­стру­мен­таль­ная ди­а­гно­сти­ка

    • Уль­тра­зву­ко­вое ис­сле­до­ва­ние (УЗИ): — етод вы­бо­ра для ви­зу­а­ли­за­ции утол­ще­ния су­хо­жи­лия, ги­по­э­хо­ген­ных зон, неовас­ку­ля­ри­за­ции (Power Doppler), а так­же для оцен­ки со­сто­я­ния лок­те­во­го нер­ва и ди­на­ми­ки под­вы­ви­ха [17, 37].
    • Маг­нит­но-ре­зо­нанс­ная то­мо­гра­фия (МРТ) — озво­ля­ет де­таль­но оце­нить сте­пень де­ге­не­ра­ции су­хо­жи­лия, вы­явить ча­стич­ные или пол­ные раз­ры­вы, а так­же ис­клю­чить со­пут­ству­ю­щую па­то­ло­гию (на­при­мер, по­вре­жде­ние лок­те­вой кол­ла­те­раль­ной связ­ки у спортс­ме­нов) [18, 38].
    • Элек­тро­мио­гра­фия (ЭМГ) и ис­сле­до­ва­ние нерв­ной про­во­ди­мо­сти (ИНП): По­ка­за­ны при на­ли­чии кли­ни­че­ских при­зна­ков ней­ро­па­тии лок­те­во­го нер­ва для под­твер­жде­ния и опре­де­ле­ния сте­пе­ни ком­прес­сии [39].

    Диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­а­гно­сти­ка

    Спи­сок за­боле­ва­ний, с ко­то­ры­ми необ­хо­ди­мо диф­фе­рен­ци­ро­вать ме­ди­аль­ный эпи­кон­ди­лит, су­ще­ствен­но от­ли­ча­ет­ся от та­ко­во­го при ла­те­раль­ном эпи­кон­ди­ли­те

    • Ней­ро­па­тия лок­те­во­го нер­ва (син­дром ку­би­таль­но­го ка­на­ла): Глав­ный ими­та­тор и ча­стый спут­ник. Боль мо­жет ло­ка­ли­зо­вать­ся в об­ла­сти над­мы­щел­ка, но до­ми­ни­ру­ют нев­ро­ло­ги­че­ские симп­то­мы (оне­ме­ние, сла­бость) [23, 40].
    • Ме­ди­аль­ный арт­роз пле­че­л­ок­те­во­го су­ста­ва.
    • Неста­биль­ность лок­те­во­го су­ста­ва (в т.ч. по­вре­жде­ние лок­те­вой кол­ла­те­раль­ной связ­ки) — осо­бен­но у спортс­ме­нов-ме­та­те­лей [41].
    • Син­дром про­на­то­ра — ом­прес­сия сре­дин­но­го нер­ва меж­ду го­лов­ка­ми круг­ло­го про­на­то­ра, боль в прок­си­маль­ном от­де­ле пред­пле­чья [42].
    • От­ра­жен­ная бо­ли при шей­ной ра­ди­ку­ло­па­тии C8-Th1.
    • Валь­гус­ный стресс-пе­ре­гру­зоч­ный син­дром у под­рост­ков (бо­лезнь Литт­ла Ли­ги).

    Ме­то­ды ле­че­ния

    А. Кон­сер­ва­тив­ное ле­че­ние (пер­вая ли­ния те­ра­пии, эф­фек­тив­но у >90% па­ци­ен­тов)

    • Оп­ти­ми­за­ция на­груз­ки (Load Management) — из­ме­не­ние ха­рак­те­ра ак­тив­но­сти, ис­клю­че­ние про­во­ци­ру­ю­щих дви­же­ний, но без пол­ной им­мо­би­ли­за­ции [25, 43].
    • Экс­цен­три­че­ские упраж­не­ния для сги­ба­те­лей-про­на­то­ров: «Зо­ло­той стан­дарт» физи­че­ской ре­а­би­ли­та­ции, ана­ло­гич­ный про­то­ко­лу Аль­фред­со­на для ла­те­раль­но­го эпи­кон­ди­ли­та, но для сги­ба­те­лей. Ис­сле­до­ва­ния по­ка­зы­ва­ют вы­со­кую эф­фек­тив­ность [26, 44].
    • Ма­ну­аль­ная те­ра­пия и тех­ни­ки мяг­ких тка­ней — або­та с триг­гер­ны­ми точ­ка­ми в мыш­цах-сги­ба­те­лях, мо­би­ли­за­ция нер­вов (ней­ро­ди­на­ми­ка) для лок­те­во­го нер­ва [45].
    • Кор­рек­ция био­ме­ха­ни­ки дви­же­ний и эр­го­но­ми­ки (осо­бен­но у спортс­ме­нов и ра­бо­чих) [15, 46].

    Б. Инъ­ек­ци­он­ная те­ра­пия (при неэф­фек­тив­но­сти кон­сер­ва­тив­но­го ле­че­ния в те­че­ние 3-6 ме­ся­цев):

    • Плаз­ма, обо­га­щен­ная тром­бо­ци­та­ми (PRP) — счи­та­ет­ся наи­бо­лее пер­спек­тив­ным ме­то­дом. Дан­ные ме­та-ана­ли­зов по­ка­зы­ва­ют пре­вос­ход­ство PRP над кор­ти­ко­сте­ро­и­да­ми в сред­не­сроч­ной пер­спек­ти­ве при тен­ди­но­па­ти­ях, вклю­чая ме­ди­аль­ный эпи­кон­ди­лит [19, 47]. Кри­ти­че­ски важ­ное предо­сте­ре­же­ние: Инъ­ек­ция в ме­ди­аль­ную об­ласть долж­на про­во­дить­ся под кон­тро­лем УЗИ для из­бе­жа­ния по­вре­жде­ния лок­те­во­го нер­ва и ар­те­рии [13, 48].
    • Кор­ти­ко­сте­ро­и­ды: Да­ют быст­рый, но крат­ковре­мен­ный обез­бо­ли­ва­ю­щий эф­фект. Риск атро­фии тка­ней, ослаб­ле­ния су­хо­жи­лия и ятро­ген­но­го по­вре­жде­ния нер­ва вы­ше, чем при ла­те­раль­ной инъ­ек­ции [20, 49]. Не ре­ко­мен­ду­ют­ся как ме­тод пер­во­го вы­бо­ра.
    • Про­ло­те­ра­пия, инъ­ек­ции обо­га­щен­ной тром­бо­ци­та­ми фиб­ри­но­вой мат­ри­цы ис­сле­ду­ют­ся как аль­тер­на­ти­вы [50].

    В. Хи­рур­ги­че­ское ле­че­ние (по­ка­за­но при ре­зи­стент­но­сти к кон­сер­ва­тив­но­му ле­че­нию >6-12 ме­ся­цев):

    • От­кры­тая опе­ра­ция (арт­ро­то­мия): Де­брид­мент из­ме­нен­ных тка­ней су­хо­жи­лия сги­ба­те­лей-про­на­то­ров. Ча­сто со­про­вож­да­ет­ся ре­ви­зи­ей и де­ком­прес­си­ей лок­те­во­го нер­ва при на­ли­чии симп­то­мов ней­ро­па­тии [21, 51].
    • Арт­ро­ско­пи­че­ская опе­ра­ция: Ме­нее ин­ва­зив­ная ме­то­ди­ка, поз­во­ля­ет ви­зу­а­ли­зи­ро­вать и са­ни­ро­вать внут­ри­су­став­ные па­то­ло­гии [22, 52].
    • Из-за бли­зо­сти нерв­но-со­су­ди­стых струк­тур хи­рур­гия МЭ тех­ни­че­ски слож­нее и несет боль­ший риск ослож­не­ний, чем при ЛЭ, что тре­бу­ет об­ра­ще­ния к опыт­но­му хи­рур­гу.

    Ме­то­ды про­фи­лак­ти­ки

    • Кор­рек­ция тех­ни­ки в спор­те (осо­бен­но у ме­та­те­лей и голь­фи­стов) под ру­ко­вод­ством тре­не­ра [27, 53].
    • Упраж­не­ния на укреп­ле­ние и рас­тяж­ку мышц-сги­ба­те­лей, про­на­то­ров, а так­же мышц пле­че­во­го по­я­са и ло­пат­ки [46].
    • Ис­поль­зо­ва­ние гра­мот­но по­до­бран­но­го со­пр­тив­но­го ин­вен­та­ря (на­при­мер, ра­кет­ки с под­хо­дя­щей жест­ко­стью и раз­ме­ром руч­ки в тен­ни­се).
    • Со­блю­де­ние эр­го­но­ми­ки на ра­бо­чем ме­сте (по­ло­же­ние ки­сти при ра­бо­те с мы­шью, пе­ре­ры­вы в мо­но­тон­ной ра­бо­те) [29].
    • Своевре­мен­ное об­ра­ще­ние к вра­чу при пер­вых симп­то­мах для предот­вра­ще­ния хро­ни­за­ции и раз­ви­тия ней­ро­па­тии.

    Про­гноз

    • При адек­ват­ном кон­сер­ва­тив­ном ле­че­нии про­гноз бла­го­при­ят­ный. Зна­чи­тель­ное улуч­ше­ние на­сту­па­ет в те­че­ние 6-12 недель, но пол­ное вос­ста­нов­ле­ние для воз­вра­та к спор­тив­ным на­груз­кам вы­со­ко­го уров­ня мо­жет за­нять 3-6 ме­ся­цев [44, 54].
    • По­сле хи­рур­ги­че­ско­го ле­че­ния хо­ро­шие и от­лич­ные ре­зуль­та­ты до­сти­га­ют­ся у 80-90% па­ци­ен­тов, но ре­а­би­ли­та­ци­он­ный пе­ри­од бо­лее дли­тель­ный [51, 55].
    • При от­сут­ствии ле­че­ния вы­со­ка ве­ро­ят­ность хро­ни­за­ции про­цес­са с по­сто­ян­ной бо­лью, сла­бо­стью хва­та. Наи­бо­лее небла­го­при­ят­ный сце­на­рий — про­грес­си­ро­ва­ние со­пут­ству­ю­щей ней­ро­па­тии лок­те­во­го нер­ва с раз­ви­ти­ем стой­ких нев­ро­ло­ги­че­ских де­фи­ци­тов (атро­фия мышц ки­сти, необ­ра­ти­мая сла­бость) [23, 56].

     

     

    Спи­сок ли­те­ра­ту­ры

    1.  Morris, H. (1883). The rider's sprain. The Lancet. Впер­вые ввел тер­мин "lawn tennis arm" (тен­нис­ный ло­коть) в ме­ди­цин­скую ли­те­ра­ту­ру.

    2.  Runge, F. (1873). Zur Genese und Behandlung des Schreibkrampfes. Berliner Klinische Wochenschrift. Од­но из са­мых ран­них опи­са­ний со­сто­я­ния, схо­же­го с эпи­кон­ди­ли­том, свя­зан­но­го с про­фес­сио­наль­ной де­я­тель­но­стью ("пи­са­тель­ская су­до­ро­га").

    3.  Ciccotti, M. C., Schwartz, M. A., & Ciccotti, M. G. (2004). Diagnosis and treatment of medial epicondylitis of the elbow. Clinics in Sports Medicine. Об­зор­ная ста­тья, вы­де­ля­ю­щая спор­тив­ные ас­пек­ты МЭ.

    4.  Amin, N. H., Kumar, N. S., & Schickendantz, M. S. (2015). Medial epicondylitis: evaluation and management. JAAOS - Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Совре­мен­ный об­зор, под­чер­ки­ва­ю­щий от­но­си­тель­ную ред­кость МЭ.

    5.  Nirschl, R. P., & Pettrone, F. A. (1979). Tennis elbow. The surgical treatment of lateral epicondylitis. The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume. Клю­че­вая ра­бо­та, в ко­то­рой на ос­но­ве ги­сто­ло­гии был опи­сан тен­ди­ноз (ан­гио­фиб­роб­ла­сти­че­ская ги­пер­пла­зия) и от­верг­ну­та вос­па­ли­тель­ная тео­рия хро­ни­че­ско­го эпи­кон­ди­ли­та.

    6.  Khan, K. M., Cook, J. L., Taunton, J. E., & Bonar, F. (2000). Overuse tendinosis, not tendinitis. The Physician and Sportsmedicine. Фун­да­мен­таль­ная ра­бо­та, уста­нав­ли­ва­ю­щая де­ге­не­ра­тив­ную, а не вос­па­ли­тель­ную при­ро­ду эпи­кон­ди­ли­тов.

    7.  Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British Journal of Sports Medicine. Мо­дель кон­ти­ну­у­ма тен­ди­но­па­тии, при­ме­ни­мая к МЭ.

    8.  Alfredson, H., & Ohberg, L. (2005). Neovascularisation in chronic painful patellar tendinosis—promising results after sclerosing neovessels outside the tendon challenge the need for surgery. *Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. Ра­бо­та, по­пуля­ри­зи­ро­вав­шая кон­цеп­цию неовас­ку­ля­ри­за­ции как ис­точ­ни­ка бо­ли при тен­ди­но­па­ти­ях.

    9.  Shiri, R., Viikari-Juntura, E., Varonen, H., & Heliövaara, M. (2006). Prevalence and determinants of lateral and medial epicondylitis: a population study. American Journal of Epidemiology. Клю­че­вое эпи­де­мио­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние, уста­но­вив­шее ча­сто­ту и фак­то­ры рис­ка обо­их ти­пов эпи­кон­ди­ли­та.

    10. Ciccotti, M. C., Schwartz, M. A., & Ciccotti, M. G. (2004). Diagnosis and treatment of medial epicondylitis of the elbow. Clinics in Sports Medicine. Об­зор­ная ста­тья, вы­де­ля­ю­щая спор­тив­ные ас­пек­ты МЭ.

    11. Vasen, A. P., Lacey, S. H., Keith, M. W., & Shaffer, J. W. (1995). Functional range of motion of the elbow. Journal of Hand Surgery. Ра­бо­та, кос­вен­но объ­яс­ня­ю­щая раз­ную ча­сто­ту па­то­ло­гий из-за ана­то­мии.

    12. Amin, N. H., Kumar, N. S., & Schickendantz, M. S. (2015). Medial epicondylitis: evaluation and management. *JAAOS - Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons*. **Совре­мен­ный об­зор, под­чер­ки­ва­ю­щий от­но­си­тель­ную ред­кость МЭ.

    13. Lento, P. H., & Strakowski, J. A. (2013). The use of ultrasound in guiding musculoskeletal interventional procedures. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics. Ак­цент на необ­хо­ди­мо­сти УЗ-на­ве­де­ния для без­опас­ных инъ­ек­ций в ме­ди­аль­ной об­ла­сти.

    14. Budoff, J. E., & Nirschl, R. P. (2000). Surgical management of medial epicondylitis. Techniques in Shoulder & Elbow Surgery. Ра­бо­та, де­таль­но опи­сы­ва­ю­щая ана­то­ми­че­ские рис­ки при хи­рур­гии МЭ.

    15. Ahmad, C. S., ElAttrache, N. S., & Biomechanics of the Elbow in Throwing Athletes. (2004). Operative Techniques in Sports Medicine. Ана­лиз био­ме­ха­ни­че­ских при­чин МЭ у ме­та­те­лей

    16. Fleisig, G. S., Andrews, J. R., Dillman, C. J., & Escamilla, R. F. (1995). Kinetics of baseball pitching with implications about injury mechanisms. The American Journal of Sports Medicine. Клас­си­че­ское ис­сле­до­ва­ние ки­не­ти­ки брос­ка, свя­зы­ва­ю­щее его с трав­ма­ми лок­тя.

    17. Connell, D., Burke, F., Coombes, P., et al.(2001). Sonographic examination of lateral epicondylitis. AJR. American Journal of Roentgenology. Хо­тя ра­бо­та о ЛЭ, она за­ло­жи­ла стан­дар­ты УЗИ-ди­а­гно­сти­ки тен­ди­но­па­тий лок­тя, при­ме­ни­мые и к МЭ.

    18. Kijowski, R., & De Smet, A. A. (2005). MRI findings of medial epicondylitis. American Journal of Roentgenology. Опи­са­ние МРТ-при­зна­ков МЭ.

    19. Mishra, A. K., Skrepnik, N. V., Edwards, S. G., et al. (2014). Efficacy of platelet-rich plasma for chronic tennis elbow: a double-blind, prospective, multicenter, randomized controlled trial. *The American Journal of Sports Medicine. Зна­ко­вое РКИ по PRP при эпи­кон­ди­ли­те, ча­сто ци­ти­ру­е­мое и для МЭ.

    20. Coombes, B. K., Bisset, L., & Vicenzino, B. (2010). Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. The Lancet. Си­сте­ма­ти­че­ский об­зор, кри­ти­ку­ю­щий дол­го­сроч­ную эф­фек­тив­ность кор­ти­ко­сте­ро­и­дов.

    21. Kurvers, H., & Verhaar, J. (1995). The results of operative treatment of medial epicondylitis. *The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume. Ис­сле­до­ва­ние ис­хо­дов от­кры­той хи­рур­гии МЭ.

    22. Oki, G., Iba, K., Sasaki, K., et al. (2012). Time to functional recovery after arthroscopic surgery for lateral epicondylitis. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. Ра­бо­та, де­мон­стри­ру­ю­щая пре­иму­ще­ства арт­ро­ско­пи­че­ско­го под­хо­да.

    23. Dellon, A. L. (2009). Review of treatment results for ulnar nerve entrapment at the elbow. Journal of Hand Surgery. Ав­то­ри­тет­ный об­зор по ней­ро­па­тии лок­те­во­го нер­ва, важ­ный для диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­а­гно­сти­ки.

    24. Novak, C. B., Lee, G. W., Mackinnon, S. E., & Lay, L. (1994). Provocative testing for cubital tunnel syndrome. Journal of Hand Surgery. Опи­са­ние и оцен­ка про­во­ка­ци­он­ных те­стов для ку­би­таль­но­го ка­на­ла.

    25. Bisset, L., & Vicenzino, B. (2015). Physiotherapy management of lateral epicondylalgia. Journal of Physiotherapy. Хо­тя ста­тья о ЛЭ, прин­ци­пы управ­ле­ния на­груз­кой уни­вер­саль­ны.

    26. Tyler, T. F., Thomas, G. C., Nicholas, S. J., & McHugh, M. P. (2010). Addition of isolated wrist extensor eccentric exercise to standard treatment for chronic lateral epicondylosis: a prospective randomized trial. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. РКИ, до­ка­зав­шее эф­фек­тив­ность экс­цен­три­ки, прин­ци­пы при­ме­ни­мы к сги­ба­те­лям.

    27. Aguinaldo, A. L., & Buttermore, J. (2007). Effects of upper trunk rotation on shoulder joint torque among baseball pitchers of various levels. Journal of Applied Biomechanics. Ис­сле­до­ва­ние, свя­зы­ва­ю­щее био­ме­ха­ни­ку ту­ло­ви­ща с на­груз­кой на ло­коть.

    28. Kaufman, K. R., Brodine, S. K., Shaffer, R. A., et al. (1999). The effect of foot structure and range of motion on musculoskeletal overuse injuries. The American Journal of Sports Medicine. Ра­бо­та, рас­смат­ри­ва­ю­щая си­стем­ные био­ме­ха­ни­че­ские фак­то­ры рис­ка.

    29. Gell, N., Werner, R. A., Franzblau, A., et al. (2005). A longitudinal study of industrial and clerical workers: incidence of carpal tunnel syndrome and assessment of risk factors. Journal of Occupational Rehabilitation. Ис­сле­до­ва­ние, вы­яв­ля­ю­щее про­фес­сио­наль­ные фак­то­ры рис­ка для па­то­ло­гий верх­них ко­неч­но­стей.

    30. Nirschl, R. P. (1992). Elbow tendinosis/tennis elbow. Clinics in Sports Medicine. Клас­си­че­ская ра­бо­та Нир­ш­ла, опи­сы­ва­ю­щая па­то­ги­сто­ло­гию, при­ме­ни­мую к МЭ.

    31. Regan, W. D., Korinek, S. L., Morrey, B. F., & An, K. N. (1991). Biomechanical study of ligaments around the elbow joint. Clinical Orthopaedics and Related Research. Ис­сле­до­ва­ние, важ­ное для по­ни­ма­ния неста­биль­но­сти.

    32. Gaida, J. E., Cook, J. L., Bass, S. L., et al. (2008). Are unilateral and bilateral patellar tendinopathy distinguished by differences in anthropometry, body composition, or muscle strength in elite female basketball players? British Journal of Sports Medicine. При­мер ис­сле­до­ва­ния си­стем­ных фак­то­ров рис­ка тен­ди­но­па­тий.

    33. Posner, M. A. (1998). Compressive ulnar neuropathies at the elbow: I. Etiology and diagnosis. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Об­зор при­чин ком­прес­сии лок­те­во­го нер­ва.

    34. Hoppenfeld, S. (1976). Physical Examination of the Spine and Extremities. Учеб­ник, где ка­но­ни­че­ски опи­са­ны про­во­ка­ци­он­ные те­сты.

    35. Jobe, F. W., & Ciccotti, M. G. (1994). Lateral and medial epicondylitis of the elbow. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Об­зор, опи­сы­ва­ю­щий кли­ни­ку и те­сты для обо­их эпи­кон­ди­ли­тов.

    36. Buehler, M. J., & Thayer, D. T. (1988). The elbow flexion test: a clinical test for the cubital tunnel syndrome. Clinical Orthopaedics and Related Research. Опи­са­ние те­ста сги­ба­ния лок­тя.

    37. Jacobson, J. A. (2005). Musculoskeletal ultrasound: focused update on the elbow. *Ultrasound Quarterly. Об­нов­ле­ние по УЗИ лок­тя, вклю­чая оцен­ку су­хо­жи­лий и нер­ва.

    38. Steinborn, M., Heuck, A., Jessel, C., et al. (1999). Magnetic resonance imaging of lateral epicondylitis of the elbow: a pictorial review. European Journal of Radiology. Де­таль­ное опи­са­ние МРТ-кар­ти­ны, ана­ло­гич­ные прин­ци­пы при­ме­ни­мы к МЭ.

    39. Kim, D. H., Han, K., Tiel, R. L., et al. (2003). Surgical outcomes of 654 ulnar nerve lesions. Journal of Neurosurgery. Круп­ное ис­сле­до­ва­ние, под­чер­ки­ва­ю­щее важ­ность элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ской ди­а­гно­сти­ки.

    40. Macadam, S. A., Gandhi, R., Bezuhly, M., & Lefaivre, K. A. (2011). Simple decompression versus anterior subcutaneous and submuscular transposition of the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome: a meta-analysis. Journal of Hand Surgery. Ме­та-ана­лиз, под­твер­жда­ю­щий кли­ни­че­скую зна­чи­мость син­дро­ма ку­би­таль­но­го ка­на­ла.

    41. Jobe, F. W., Stark, H., & Lombardo, S. J. (1986). Reconstruction of the ulnar collateral ligament in athletes. The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume. Клас­си­че­ская ра­бо­та по неста­биль­но­сти лок­тя у ме­та­те­лей.

    42. Hartz, C. R., Linscheid, R. L., Gramse, R. R., & Daube, J. R. (1981). The pronator teres syndrome: compressive neuropathy of the median nerve. The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume. Опи­са­ние син­дро­ма про­на­то­ра.

    43. Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Achilles and patellar tendinopathy loading programmes: a systematic review comparing clinical outcomes and identifying potential mechanisms for effectiveness. Sports Medicine. Си­сте­ма­ти­че­ский об­зор, обос­но­вы­ва­ю­щий прин­ци­пы до­зи­ро­ва­ния на­груз­ки.

    44. Croisier, J. L., Foidart-Dessalle, M., Tinant, F., et al. (2007). An isokinetic eccentric programme for the management of chronic lateral epicondylar tendinopathy. British Journal of Sports Medicine. Ис­сле­до­ва­ние, де­мон­стри­ру­ю­щее эф­фек­тив­ность струк­ту­ри­ро­ван­ной экс­цен­три­че­ской про­грам­мы.

    45. Coppieters, M. W., & Butler, D. S. (2008). Do ‘sliders’ slide and ‘tensioners’ tension? An analysis of neurodynamic techniques and considerations regarding their application. Manual Therapy. Ра­бо­та по ней­ро­ди­на­ми­че­ским тех­ни­кам.

    46. Escamilla, R. F., & Andrews, J. R. (2009). Shoulder muscle recruitment patterns and related biomechanics during upper extremity sports. Sports Medicine. Об­зор, важ­ный для кор­рек­ции био­ме­ха­ни­ки.

    47. Gosens, T., Peerbooms, J. C., van Laar, W., & den Oudsten, B. L. (2011). Ongoing positive effect of platelet-rich plasma versus corticosteroid injection in lateral epicondylitis: a double-blind randomized controlled trial with 2-year follow-up. The American Journal of Sports Medicine. Дол­го­сроч­ное РКИ, под­твер­жда­ю­щее пре­иму­ще­ство PRP.

    48. Finnoff, J. T., Hall, M. M., Adams, E., et al. (2015). American Medical Society for Sports Medicine (AMSSM) position statement: interventional musculoskeletal ultrasound in sports medicine. *Clinical Journal of Sport Medicine. По­зи­ци­он­ный до­ку­мент, ре­ко­мен­ду­ю­щий УЗИ-на­ве­де­ние для инъ­ек­ций.

    49. Paoloni, J. A., Appleyard, R. C., Nelson, J., & Murrell, G. A. (2004). Topical nitric oxide application in the treatment of chronic extensor tendinosis at the elbow: a randomized, double-blinded, placebo-controlled clinical trial. The American Journal of Sports Medicine. При­мер ис­сле­до­ва­ния, по­ка­зы­ва­ю­ще­го огра­ни­чен­ность мест­ных про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных ме­то­дов.

    50. Anitua, E., Sánchez, M., Nurden, A. T., et al. (2006). New insights into and novel applications for platelet-rich fibrin therapies. Trends in Biotechnology. Опи­са­ние про­дви­ну­тых ауто­ло­гич­ных био­ло­ги­че­ских ме­то­дов.

    51. Gabel, G. T., & Morrey, B. F. (1995). Operative treatment of medial epicondylitis. Influence of concomitant ulnar neuropathy at the elbow. The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume. Ис­сле­до­ва­ние, под­чер­ки­ва­ю­щее необ­хо­ди­мость од­новре­мен­но­го ле­че­ния ней­ро­па­тии.

    52. Peart, R. E., Strickler, S. S., & Schweitzer, K. M. (2004). Lateral epicondylitis: a comparative study of open and arthroscopic lateral release. American Journal of Orthopedics. Срав­ни­тель­ное ис­сле­до­ва­ние, прин­ци­пы ко­то­ро­го при­ме­ни­мы к оцен­ке ме­то­дов при МЭ.

    53. Fleisig, G. S., Barrentine, S. W., Escamilla, R. F., & Andrews, J. R. (1996). Biomechanics of overhand throwing with implications for injuries. Sports Medicine. Об­зор био­ме­ха­ни­че­ских мер про­фи­лак­ти­ки.

    54. Smidt, N., van der Windt, D. A., Assendelft, W. J., et al. (2002). Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomized controlled trial. The Lancet. РКИ, по­ка­зы­ва­ю­щее есте­ствен­ное те­че­ние и эф­фек­тив­ность кон­сер­ва­тив­но­го ле­че­ния.

    55. Ollivierre, C. O., Nirschl, R. P., & Pettrone, F. A. (1995). Resection and repair for medial tennis elbow. A prospective analysis. The American Journal of Sports Medicine. Про­спек­тив­ный ана­лиз ре­зуль­та­тов хи­рур­гии МЭ.

    56. Padua, L., Aprile, I., Mazza, O., et al.(2001). Neurophysiological classification of ulnar nerve entrapment at the elbow. Neurological Sciences. Ра­бо­та по клас­си­фи­ка­ции и про­гно­зу ней­ро­па­тии.

    Fleisig, G. S., Andrews, J. R., Dillman, C. J., & Escamilla, R. F. (1995). Kinetics of baseball pitching with implications about injury mechanisms. The American Journal of Sports Medicine. Клас­си­че­ское ис­сле­до­ва­ние ки­не­ти­ки брос­ка, свя­зы­ва­ю­щее его с трав­ма­ми лок­тя.

     

    Ста­тья на­пи­са­на с озна­ко­ми­тель­ной це­лью. Име­ют­ся про­ти­во­по­ка­за­ния. Необ­хо­ди­ма кон­суль­та­ция вра­ча.

    Медиальный эпикондилит —  «локоть гольфиста» 

    От исторического описания к современной концепции лечения с учетом рисков нейроваскулярных осложнений

    Исторический обзор: от «локтя гольфиста» и «локтя теннисиста» к современной концепции тендинопатии

    История изучения эпикондилитов локтевого сустава — это наглядный пример эволюции медицинской мысли от простого описания симптомов у определённых групп пациентов к глубокому пониманию патоморфологических процессов, лежащих в основе заболевания. «Локоть гольфиста» и «Локоть теннисиста». Ппроисхождение клинических терминов. «Локоть теннисиста» (Tennis Elbow) — этот яркий термин был введён в медицинскую литературу британским хирургом Генри Моррисом (Henry Morris). В 1883 году в журнале The Lancet он опубликовал описание состояния, хорошо известного среди игроков в лаун-теннис, связав его с игровой активностью [1]. Однако ещё в 1873 году немецкий врач Ф. Рунге (F. Runge) описал схожую патологию, назвав её «писательской судорогой» (Schreibkrampf), указывая на профессиональный генез [2]. Таким образом, уже в конце XIX века было отмечено, что заболевание связано не только со спортом, но и с повторяющейся профессиональной нагрузкой. Тем не менее, образный термин «теннисный локоть» прочно укоренился.

    «Локоть гольфиста»

    Golfer's Elbow — аналогичный описательный термин для медиальной локализации боли появился несколько позднее, по аналогии с «теннисным локтем». Он отражает типичный механизм травмы у игроков в гольф при неправильном ударе, когда основная нагрузка приходится на медиальную группу сухожилий [3, 4]. Однако, как и в случае с латеральным эпикондилитом, патология была давно знакома не только гольфистам, но и кузнецам, мясникам, столярам — всем, чья работа связана с интенсивным хватом и пронацией.

    Эти термины сыграли важную роль в популяризации знаний о заболеваниях, но их бытовая конкретика (спорт) долгое время затеняла более широкий профессиональный и биомеханический контекст.

    Эволюция взглядов на патоморфологию: от «-ита» к «-опатии».

    Долгое время доминировала воспалительная теория, что и закрепилось в суффиксе «-ит» в терминах «эпикондилит», «тендинит». Считалось, что в основе лежит воспаление надкостницы (периостит) или синовиальной оболочки сухожилия (теносиновит). Лечение, соответственно, было направлено на борьбу с воспалением: покой, тепло, а позже — инъекции кортикостероидов. Перелом в понимании наступил во второй половине XX века благодаря работам американского ортопеда Роберта П. Ниршла (Robert P. Nirschl) [5]. 1970-е годы: революция Ниршла. Проведя гистологический анализ тканей, удалённых во время операций у пациентов с хроническим «теннисным локтем», Ниршл не обнаружил признаков активного воспаления (нейтрофилов, лимфоцитов). Вместо этого он описал картину ангиофибробластической гиперплазии: дегенерация и разрыв коллагеновых волокон, хаотичное разрастание незрелых фибробластов и врастание примитивных кровеносных сосудов (неоваскуляризация) в зону повреждённого сухожилия. Это состояние он предложил называть тендинозом (Nirschl & Pettrone, 1979), подчеркнув дегенеративную, а не воспалительную природу процесса на хронической стадии [5].

    Конец XX — начало XXI века: консолидация концепции тендинопатии. Работы Ниршла получили развитие и подтверждение в исследованиях других учёных. Карим Хан (Karim Khan), Джилл Кук (Jill Cook) и Никола Маффулли (Nicola Maffulli) в конце 1990-х — 2000-х годах предложили и обосновали термин «тендинопатия» как наиболее точный для описания всего спектра патологических изменений в сухожилии: дегенерации, нарушений в клеточном матриксе, сосудистой и нервной ин-growth. Их работы (Khan et al., 2000; Cook & Purdam, 2009) сместили фокус лечения с противовоспалительной терапии на стратегии управления нагрузкой (load management) и стимуляции правильного ремоделирования сухожилия [6, 7].

    2000-е годы: нейроваскулярная гипотеза и роль боли. Шведский исследователь Хакан Альфредсон (Hakan Alfredson) своими работами по эксцентрическим упражнениям и ультразвуковыми исследованиями (Alfredson & Ohberg, 2005) привлёк внимание к феномену неоваскуляризации и иннервации в патологическом сухожилии, предположив, что новообразованные сосуды и сопровождающие их нервы могут быть самостоятельным источником боли [8].

    Таким образом, исторический путь осмысления эпикондилитов прошёл от внешнего описания симптомов у спортсменов («гольфист», «теннисист») через ошибочную догму воспаления («-ит») к современной, основанной на морфологии концепции дегенеративной тендинопатии, определяющей все актуальные подходы к диагностике и лечению.

     

    Медиальный эпикондилит (МЭ) — это дегенеративное заболевание сухожилий сгибателей-пронаторов предплечья в месте их прикрепления к медиальному надмыщелку плечевой кости. Несмотря на распространенное название «локоть гольфиста», эта патология чаще встречается у лиц, чья работа или спорт связаны с повторяющимися бросковыми или ударными движениями, требующими сгибания запястья и пронации предплечья [9, 10]. По сравнению с латеральным эпикондилитом (ЛЭ), Медиальный эпикондилит встречается в 3-10 раз реже, что обуславливает меньший объем посвященных ему исследований [11, 12].

    Современные исследования (с 2000-х годов) рассматривают медиальный эпикондилит , как и латеральный эпикондилит, в рамках парадигмы тендинопатии, делая акцент на дегенерации коллагена, неоваскуляризации и неудачном заживлении [6, 7]. Однако ключевое отличие — анатомическая близость к локтевому нерву и сосудам — делает диагностику и лечение медиального эпикондилита  более сложной задачей, требующей особой осторожности [13, 14]. Значительный вклад в изучение медиального эпикондилита  внесли работы по биомеханике броска [15, 16], визуализирующей диагностике [17, 18], сравнительной эффективности инъекционных методов [19, 20] и разработке безопасных хирургических доступов [21, 22]. Важную роль сыграли исследования, посвященные дифференциальной диагностике медиального эпикондилита и нейропатии локтевого нерва [23, 24], а также адаптации принципов управления нагрузкой (load management) для сгибателей [25, 26].

    Этиология и патогенез

    Этиология медиального эпикондилита многофакторна и связана с хронической перегрузкой комплекса «сухожилие-кость» в области медиального надмыщелка.

    Биомеханический фактор — сновная причина — повторяющиеся вальгусные нагрузки на локоть, приводящие к напряжению в группе сгибателей-пронаторов. Это характерно для

    • спортивной деятельности — бросковые виды спорта (бейсбол, американский футбол, метание копья, теннис при ударе слева), силовое взятие на грудь в тяжелой атлетике, спортивная гимнастика [15, 27, 28].
    • рофессиональной деятельности — абота с отбойным молотком, плотницкие работы, интенсивная работа на клавиатуре с неправильной позицией кисти [29].
    • травматический фактор: Острая травма, такая как форсированное разгибание в локте при напряженных сгибателях, может инициировать процесс [30].
    • анатомические и системные факторы: Слабость связочного аппарата локтя (например, при вальгусной нестабильности), общие факторы риска тендинопатий (курение, диабет) также играют роль [31, 32].
    • связь с невропатией локтевого нерва: Из-за близости анатомических структур хроническое воспаление и отек в области медиального надмыщелка могут приводить к вторичной компрессии или раздражению локтевого нерва в кубитальном канале, создавая коморбидное состояние [23, 33].

    Клиническая картина

    Симптомы развиваются постепенно. Пациент предъявляет жалобы на

    • Локальную боль и болезненность при пальпации непосредственно над медиальным надмыщелком или чуть дистальнее.
    • Усиление боли при провоцирующих движениях: сгибании запястья и пальцев, пронации предплечья против сопротивления, а также при рукопожатии, поднятии тяжести, бросковом движении.
    • Слабость хвата.
    • Возможную иррадиацию боли по медиальной поверхности предплечья к кисти.

    Важное отличие от латерального эпикондилита от медиального эпикондилита —  необходимо целенаправленно спрашивать и искать симптомы нейропатии локтевого нерва: онемение, парестезии (ощущение «ползания мурашек») в мизинце и безымянном пальце, слабость при приведении большого пальца или разведении пальцев [23, 24].

    Методы диагностики

    А. Клинический осмотр — основа диагностики палпаторно точечная болезненность в области медиального надмыщелка и прилегающего сухожилия.

    Провокационные тесты

    • Тест на сопротивление сгибанию запястья: Аналог теста Коцена для медиальной стороны. Боль при сопротивлении сгибанию запястья при супинированном предплечье и согнутом локте [34].
    • Тест на сопротивление пронации предплечья: Боль при сопротивлении пронации из положения супинации [35].
    • Оценка локтевого нерва (обязательный подраздел):
    • Тест Тинеля: Постукивание в области кубитального канала вызывает парестезии в зоне иннервации локтевого нерва [23].
    • Тест на сгибание в локтевом суставе: Удержание локтя в положении максимального сгибания в течение 60 секунд может провоцировать онемение и парестезии [36].
    • Оценка мышечной силы: Проверка силы мышцы, приводящей большой палец (m. adductor pollicis) и межкостных мышц [24].

    Б. Инструментальная диагностика

    • Ультразвуковое исследование (УЗИ): — етод выбора для визуализации утолщения сухожилия, гипоэхогенных зон, неоваскуляризации (Power Doppler), а также для оценки состояния локтевого нерва и динамики подвывиха [17, 37].
    • Магнитно-резонансная томография (МРТ) — озволяет детально оценить степень дегенерации сухожилия, выявить частичные или полные разрывы, а также исключить сопутствующую патологию (например, повреждение локтевой коллатеральной связки у спортсменов) [18, 38].
    • Электромиография (ЭМГ) и исследование нервной проводимости (ИНП): Показаны при наличии клинических признаков нейропатии локтевого нерва для подтверждения и определения степени компрессии [39].

    Дифференциальная диагностика

    Список заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать медиальный эпикондилит, существенно отличается от такового при латеральном эпикондилите

    • Нейропатия локтевого нерва (синдром кубитального канала): Главный имитатор и частый спутник. Боль может локализоваться в области надмыщелка, но доминируют неврологические симптомы (онемение, слабость) [23, 40].
    • Медиальный артроз плечелоктевого сустава.
    • Нестабильность локтевого сустава (в т.ч. повреждение локтевой коллатеральной связки) — особенно у спортсменов-метателей [41].
    • Синдром пронатора — омпрессия срединного нерва между головками круглого пронатора, боль в проксимальном отделе предплечья [42].
    • Отраженная боли при шейной радикулопатии C8-Th1.
    • Вальгусный стресс-перегрузочный синдром у подростков (болезнь Литтла Лиги).

    Методы лечения

    А. Консервативное лечение (первая линия терапии, эффективно у >90% пациентов)

    • Оптимизация нагрузки (Load Management) — изменение характера активности, исключение провоцирующих движений, но без полной иммобилизации [25, 43].
    • Эксцентрические упражнения для сгибателей-пронаторов: «Золотой стандарт» физической реабилитации, аналогичный протоколу Альфредсона для латерального эпикондилита, но для сгибателей. Исследования показывают высокую эффективность [26, 44].
    • Мануальная терапия и техники мягких тканей — абота с триггерными точками в мышцах-сгибателях, мобилизация нервов (нейродинамика) для локтевого нерва [45].
    • Коррекция биомеханики движений и эргономики (особенно у спортсменов и рабочих) [15, 46].

    Б. Инъекционная терапия (при неэффективности консервативного лечения в течение 3-6 месяцев):

    • Плазма, обогащенная тромбоцитами (PRP) — считается наиболее перспективным методом. Данные мета-анализов показывают превосходство PRP над кортикостероидами в среднесрочной перспективе при тендинопатиях, включая медиальный эпикондилит [19, 47]. Критически важное предостережение: Инъекция в медиальную область должна проводиться под контролем УЗИ для избежания повреждения локтевого нерва и артерии [13, 48].
    • Кортикостероиды: Дают быстрый, но кратковременный обезболивающий эффект. Риск атрофии тканей, ослабления сухожилия и ятрогенного повреждения нерва выше, чем при латеральной инъекции [20, 49]. Не рекомендуются как метод первого выбора.
    • Пролотерапия, инъекции обогащенной тромбоцитами фибриновой матрицы исследуются как альтернативы [50].

    В. Хирургическое лечение (показано при резистентности к консервативному лечению >6-12 месяцев):

    • Открытая операция (артротомия): Дебридмент измененных тканей сухожилия сгибателей-пронаторов. Часто сопровождается ревизией и декомпрессией локтевого нерва при наличии симптомов нейропатии [21, 51].
    • Артроскопическая операция: Менее инвазивная методика, позволяет визуализировать и санировать внутрисуставные патологии [22, 52].
    • Из-за близости нервно-сосудистых структур хирургия МЭ технически сложнее и несет больший риск осложнений, чем при ЛЭ, что требует обращения к опытному хирургу.

    Методы профилактики

    • Коррекция техники в спорте (особенно у метателей и гольфистов) под руководством тренера [27, 53].
    • Упражнения на укрепление и растяжку мышц-сгибателей, пронаторов, а также мышц плечевого пояса и лопатки [46].
    • Использование грамотно подобранного сопртивного инвентаря (например, ракетки с подходящей жесткостью и размером ручки в теннисе).
    • Соблюдение эргономики на рабочем месте (положение кисти при работе с мышью, перерывы в монотонной работе) [29].
    • Своевременное обращение к врачу при первых симптомах для предотвращения хронизации и развития нейропатии.

    Прогноз

    • При адекватном консервативном лечении прогноз благоприятный. Значительное улучшение наступает в течение 6-12 недель, но полное восстановление для возврата к спортивным нагрузкам высокого уровня может занять 3-6 месяцев [44, 54].
    • После хирургического лечения хорошие и отличные результаты достигаются у 80-90% пациентов, но реабилитационный период более длительный [51, 55].
    • При отсутствии лечения высока вероятность хронизации процесса с постоянной болью, слабостью хвата. Наиболее неблагоприятный сценарий — прогрессирование сопутствующей нейропатии локтевого нерва с развитием стойких неврологических дефицитов (атрофия мышц кисти, необратимая слабость) [23, 56].

     

     

    Список литературы

    1.  Morris, H. (1883). The rider's sprain. The Lancet. Впервые ввел термин "lawn tennis arm" (теннисный локоть) в медицинскую литературу.

    2.  Runge, F. (1873). Zur Genese und Behandlung des Schreibkrampfes. Berliner Klinische Wochenschrift. Одно из самых ранних описаний состояния, схожего с эпикондилитом, связанного с профессиональной деятельностью ("писательская судорога").

    3.  Ciccotti, M. C., Schwartz, M. A., & Ciccotti, M. G. (2004). Diagnosis and treatment of medial epicondylitis of the elbow. Clinics in Sports Medicine. Обзорная статья, выделяющая спортивные аспекты МЭ.

    4.  Amin, N. H., Kumar, N. S., & Schickendantz, M. S. (2015). Medial epicondylitis: evaluation and management. JAAOS - Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Современный обзор, подчеркивающий относительную редкость МЭ.

    5.  Nirschl, R. P., & Pettrone, F. A. (1979). Tennis elbow. The surgical treatment of lateral epicondylitis. The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume. Ключевая работа, в которой на основе гистологии был описан тендиноз (ангиофибробластическая гиперплазия) и отвергнута воспалительная теория хронического эпикондилита.

    6.  Khan, K. M., Cook, J. L., Taunton, J. E., & Bonar, F. (2000). Overuse tendinosis, not tendinitis. The Physician and Sportsmedicine. Фундаментальная работа, устанавливающая дегенеративную, а не воспалительную природу эпикондилитов.

    7.  Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British Journal of Sports Medicine. Модель континуума тендинопатии, применимая к МЭ.

    8.  Alfredson, H., & Ohberg, L. (2005). Neovascularisation in chronic painful patellar tendinosis—promising results after sclerosing neovessels outside the tendon challenge the need for surgery. *Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. Работа, популяризировавшая концепцию неоваскуляризации как источника боли при тендинопатиях.

    9.  Shiri, R., Viikari-Juntura, E., Varonen, H., & Heliövaara, M. (2006). Prevalence and determinants of lateral and medial epicondylitis: a population study. American Journal of Epidemiology. Ключевое эпидемиологическое исследование, установившее частоту и факторы риска обоих типов эпикондилита.

    10. Ciccotti, M. C., Schwartz, M. A., & Ciccotti, M. G. (2004). Diagnosis and treatment of medial epicondylitis of the elbow. Clinics in Sports Medicine. Обзорная статья, выделяющая спортивные аспекты МЭ.

    11. Vasen, A. P., Lacey, S. H., Keith, M. W., & Shaffer, J. W. (1995). Functional range of motion of the elbow. Journal of Hand Surgery. Работа, косвенно объясняющая разную частоту патологий из-за анатомии.

    12. Amin, N. H., Kumar, N. S., & Schickendantz, M. S. (2015). Medial epicondylitis: evaluation and management. *JAAOS - Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons*. **Современный обзор, подчеркивающий относительную редкость МЭ.

    13. Lento, P. H., & Strakowski, J. A. (2013). The use of ultrasound in guiding musculoskeletal interventional procedures. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics. Акцент на необходимости УЗ-наведения для безопасных инъекций в медиальной области.

    14. Budoff, J. E., & Nirschl, R. P. (2000). Surgical management of medial epicondylitis. Techniques in Shoulder & Elbow Surgery. Работа, детально описывающая анатомические риски при хирургии МЭ.

    15. Ahmad, C. S., ElAttrache, N. S., & Biomechanics of the Elbow in Throwing Athletes. (2004). Operative Techniques in Sports Medicine. Анализ биомеханических причин МЭ у метателей

    16. Fleisig, G. S., Andrews, J. R., Dillman, C. J., & Escamilla, R. F. (1995). Kinetics of baseball pitching with implications about injury mechanisms. The American Journal of Sports Medicine. Классическое исследование кинетики броска, связывающее его с травмами локтя.

    17. Connell, D., Burke, F., Coombes, P., et al.(2001). Sonographic examination of lateral epicondylitis. AJR. American Journal of Roentgenology. Хотя работа о ЛЭ, она заложила стандарты УЗИ-диагностики тендинопатий локтя, применимые и к МЭ.

    18. Kijowski, R., & De Smet, A. A. (2005). MRI findings of medial epicondylitis. American Journal of Roentgenology. Описание МРТ-признаков МЭ.

    19. Mishra, A. K., Skrepnik, N. V., Edwards, S. G., et al. (2014). Efficacy of platelet-rich plasma for chronic tennis elbow: a double-blind, prospective, multicenter, randomized controlled trial. *The American Journal of Sports Medicine. Знаковое РКИ по PRP при эпикондилите, часто цитируемое и для МЭ.

    20. Coombes, B. K., Bisset, L., & Vicenzino, B. (2010). Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. The Lancet. Систематический обзор, критикующий долгосрочную эффективность кортикостероидов.

    21. Kurvers, H., & Verhaar, J. (1995). The results of operative treatment of medial epicondylitis. *The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume. Исследование исходов открытой хирургии МЭ.

    22. Oki, G., Iba, K., Sasaki, K., et al. (2012). Time to functional recovery after arthroscopic surgery for lateral epicondylitis. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. Работа, демонстрирующая преимущества артроскопического подхода.

    23. Dellon, A. L. (2009). Review of treatment results for ulnar nerve entrapment at the elbow. Journal of Hand Surgery. Авторитетный обзор по нейропатии локтевого нерва, важный для дифференциальной диагностики.

    24. Novak, C. B., Lee, G. W., Mackinnon, S. E., & Lay, L. (1994). Provocative testing for cubital tunnel syndrome. Journal of Hand Surgery. Описание и оценка провокационных тестов для кубитального канала.

    25. Bisset, L., & Vicenzino, B. (2015). Physiotherapy management of lateral epicondylalgia. Journal of Physiotherapy. Хотя статья о ЛЭ, принципы управления нагрузкой универсальны.

    26. Tyler, T. F., Thomas, G. C., Nicholas, S. J., & McHugh, M. P. (2010). Addition of isolated wrist extensor eccentric exercise to standard treatment for chronic lateral epicondylosis: a prospective randomized trial. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. РКИ, доказавшее эффективность эксцентрики, принципы применимы к сгибателям.

    27. Aguinaldo, A. L., & Buttermore, J. (2007). Effects of upper trunk rotation on shoulder joint torque among baseball pitchers of various levels. Journal of Applied Biomechanics. Исследование, связывающее биомеханику туловища с нагрузкой на локоть.

    28. Kaufman, K. R., Brodine, S. K., Shaffer, R. A., et al. (1999). The effect of foot structure and range of motion on musculoskeletal overuse injuries. The American Journal of Sports Medicine. Работа, рассматривающая системные биомеханические факторы риска.

    29. Gell, N., Werner, R. A., Franzblau, A., et al. (2005). A longitudinal study of industrial and clerical workers: incidence of carpal tunnel syndrome and assessment of risk factors. Journal of Occupational Rehabilitation. Исследование, выявляющее профессиональные факторы риска для патологий верхних конечностей.

    30. Nirschl, R. P. (1992). Elbow tendinosis/tennis elbow. Clinics in Sports Medicine. Классическая работа Ниршла, описывающая патогистологию, применимую к МЭ.

    31. Regan, W. D., Korinek, S. L., Morrey, B. F., & An, K. N. (1991). Biomechanical study of ligaments around the elbow joint. Clinical Orthopaedics and Related Research. Исследование, важное для понимания нестабильности.

    32. Gaida, J. E., Cook, J. L., Bass, S. L., et al. (2008). Are unilateral and bilateral patellar tendinopathy distinguished by differences in anthropometry, body composition, or muscle strength in elite female basketball players? British Journal of Sports Medicine. Пример исследования системных факторов риска тендинопатий.

    33. Posner, M. A. (1998). Compressive ulnar neuropathies at the elbow: I. Etiology and diagnosis. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Обзор причин компрессии локтевого нерва.

    34. Hoppenfeld, S. (1976). Physical Examination of the Spine and Extremities. Учебник, где канонически описаны провокационные тесты.

    35. Jobe, F. W., & Ciccotti, M. G. (1994). Lateral and medial epicondylitis of the elbow. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Обзор, описывающий клинику и тесты для обоих эпикондилитов.

    36. Buehler, M. J., & Thayer, D. T. (1988). The elbow flexion test: a clinical test for the cubital tunnel syndrome. Clinical Orthopaedics and Related Research. Описание теста сгибания локтя.

    37. Jacobson, J. A. (2005). Musculoskeletal ultrasound: focused update on the elbow. *Ultrasound Quarterly. Обновление по УЗИ локтя, включая оценку сухожилий и нерва.

    38. Steinborn, M., Heuck, A., Jessel, C., et al. (1999). Magnetic resonance imaging of lateral epicondylitis of the elbow: a pictorial review. European Journal of Radiology. Детальное описание МРТ-картины, аналогичные принципы применимы к МЭ.

    39. Kim, D. H., Han, K., Tiel, R. L., et al. (2003). Surgical outcomes of 654 ulnar nerve lesions. Journal of Neurosurgery. Крупное исследование, подчеркивающее важность электрофизиологической диагностики.

    40. Macadam, S. A., Gandhi, R., Bezuhly, M., & Lefaivre, K. A. (2011). Simple decompression versus anterior subcutaneous and submuscular transposition of the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome: a meta-analysis. Journal of Hand Surgery. Мета-анализ, подтверждающий клиническую значимость синдрома кубитального канала.

    41. Jobe, F. W., Stark, H., & Lombardo, S. J. (1986). Reconstruction of the ulnar collateral ligament in athletes. The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume. Классическая работа по нестабильности локтя у метателей.

    42. Hartz, C. R., Linscheid, R. L., Gramse, R. R., & Daube, J. R. (1981). The pronator teres syndrome: compressive neuropathy of the median nerve. The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume. Описание синдрома пронатора.

    43. Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Achilles and patellar tendinopathy loading programmes: a systematic review comparing clinical outcomes and identifying potential mechanisms for effectiveness. Sports Medicine. Систематический обзор, обосновывающий принципы дозирования нагрузки.

    44. Croisier, J. L., Foidart-Dessalle, M., Tinant, F., et al. (2007). An isokinetic eccentric programme for the management of chronic lateral epicondylar tendinopathy. British Journal of Sports Medicine. Исследование, демонстрирующее эффективность структурированной эксцентрической программы.

    45. Coppieters, M. W., & Butler, D. S. (2008). Do ‘sliders’ slide and ‘tensioners’ tension? An analysis of neurodynamic techniques and considerations regarding their application. Manual Therapy. Работа по нейродинамическим техникам.

    46. Escamilla, R. F., & Andrews, J. R. (2009). Shoulder muscle recruitment patterns and related biomechanics during upper extremity sports. Sports Medicine. Обзор, важный для коррекции биомеханики.

    47. Gosens, T., Peerbooms, J. C., van Laar, W., & den Oudsten, B. L. (2011). Ongoing positive effect of platelet-rich plasma versus corticosteroid injection in lateral epicondylitis: a double-blind randomized controlled trial with 2-year follow-up. The American Journal of Sports Medicine. Долгосрочное РКИ, подтверждающее преимущество PRP.

    48. Finnoff, J. T., Hall, M. M., Adams, E., et al. (2015). American Medical Society for Sports Medicine (AMSSM) position statement: interventional musculoskeletal ultrasound in sports medicine. *Clinical Journal of Sport Medicine. Позиционный документ, рекомендующий УЗИ-наведение для инъекций.

    49. Paoloni, J. A., Appleyard, R. C., Nelson, J., & Murrell, G. A. (2004). Topical nitric oxide application in the treatment of chronic extensor tendinosis at the elbow: a randomized, double-blinded, placebo-controlled clinical trial. The American Journal of Sports Medicine. Пример исследования, показывающего ограниченность местных противовоспалительных методов.

    50. Anitua, E., Sánchez, M., Nurden, A. T., et al. (2006). New insights into and novel applications for platelet-rich fibrin therapies. Trends in Biotechnology. Описание продвинутых аутологичных биологических методов.

    51. Gabel, G. T., & Morrey, B. F. (1995). Operative treatment of medial epicondylitis. Influence of concomitant ulnar neuropathy at the elbow. The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume. Исследование, подчеркивающее необходимость одновременного лечения нейропатии.

    52. Peart, R. E., Strickler, S. S., & Schweitzer, K. M. (2004). Lateral epicondylitis: a comparative study of open and arthroscopic lateral release. American Journal of Orthopedics. Сравнительное исследование, принципы которого применимы к оценке методов при МЭ.

    53. Fleisig, G. S., Barrentine, S. W., Escamilla, R. F., & Andrews, J. R. (1996). Biomechanics of overhand throwing with implications for injuries. Sports Medicine. Обзор биомеханических мер профилактики.

    54. Smidt, N., van der Windt, D. A., Assendelft, W. J., et al. (2002). Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomized controlled trial. The Lancet. РКИ, показывающее естественное течение и эффективность консервативного лечения.

    55. Ollivierre, C. O., Nirschl, R. P., & Pettrone, F. A. (1995). Resection and repair for medial tennis elbow. A prospective analysis. The American Journal of Sports Medicine. Проспективный анализ результатов хирургии МЭ.

    56. Padua, L., Aprile, I., Mazza, O., et al.(2001). Neurophysiological classification of ulnar nerve entrapment at the elbow. Neurological Sciences. Работа по классификации и прогнозу нейропатии.

    Fleisig, G. S., Andrews, J. R., Dillman, C. J., & Escamilla, R. F. (1995). Kinetics of baseball pitching with implications about injury mechanisms. The American Journal of Sports Medicine. Классическое исследование кинетики броска, связывающее его с травмами локтя.

     

    Статья написана с ознакомительной целью. Имеются противопоказания. Необходима консультация врача.
    74.12%
    11 0