Закрыть
Мануальный терапевт, невролог
Алексей Юрьевич Тимофеев
Viber, WhatsApp

Вегето-сосудистая дистония

104

Лю­бые пуб­ли­ка­ции на этом сай­те не пре­тен­ду­ют на роль учеб­ни­ка или эн­цик­ло­пе­дии по ка­ко­му ли­бо из раз­де­лов ме­ди­ци­ны. По­мощь вра­ча эф­фек­тив­ней, чем са­мо­ле­че­ние. Все пуб­ли­ка­ции — это толь­ко по­пыт­ка рас­ши­рить ме­ди­цин­ский кру­го­зор па­ци­ен­тов. В лег­ких слу­ча­ях это по­мо­га­ет че­ло­ве­ку разо­брать­ся в се­бе, не об­ра­ща­ясь за по­мо­щью. В тя­же­лых слу­ча­ях это зна­чи­тель­но улуч­ша­ет вза­и­мо­по­ни­ма­ние меж­ду па­ци­ен­том и вра­чом, а, сле­до­ва­тель­но, убыст­ря­ет и уде­шев­ля­ет воз­мож­но­сти ди­а­гно­сти­ки, ле­че­ния и про­фи­лак­ти­ки. Так что, в боль­шин­стве слу­ча­ев, знать – по­лез­нее, чем не знать.

 

Ве­ге­то-со­су­ди­стая ди­сто­ния (ВСД), со­ма­то­форм­ная дис­функ­ция ве­ге­та­тив­ной нерв­ной си­сте­мы, ней­ро­цир­ку­ля­тор­ная ди­сто­ния, кар­ди­о­нев­роз, ве­ге­то­нев­роз- все это на­зва­ния од­но­го симп­то­мо­ком­плек­са, ко­то­рый в рус­ско­языч­ной ли­те­ра­ту­ре и стра­нах пост­со­вет­ско­го про­стран­ства при­ня­то счи­тать от­дель­ным за­боле­ва­ни­ем. В меж­ду­на­род­ной клас­си­фи­ка­ции бо­лез­ней де­ся­то­го пе­ре­смот­ра та­ко­го ди­а­гно­за нет, есть несколь­ко по­хо­жих, в нев­ро­ло­ги­че­ском (G90.0, G90.8, G90.9) и пси­хи­ат­ри­че­ском ре­ги­стре (F45.3). Жар­кие спо­ры о су­ще­ство­ва­нии дан­ной но­зо­ло­гии не ути­ха­ют по сей день и это име­ет опре­де­лен­ный ака­де­ми­че­ский ин­те­рес.

Ве­ге­то-со­су­ди­стая ди­сто­ния — по­ли­этио­ло­ги­че­ский син­дром. Дру­ги­ми сло­ва­ми, ве­ге­то-со­су­ди­стая ди­сто­ния не со­всем са­мо­сто­я­тель­ное за­боле­ва­ние, это со­би­ра­тель­ное по­ня­тие, под ко­то­рым под­ра­зу­ме­ва­ет­ся ряд симп­то­мо­ком­плек­сов. Об­щее у всех у них толь­ко од­но — дис­функ­ция ве­ге­та­тив­ной нерв­ной си­сте­мы по раз­лич­ны­ми «мас­ка­ми».

Что та­кое ве­ге­та­тив­ная(ав­то­ном­ная) нерв­ная си­сте­ма? Это та часть нерв­ной си­сте­мы, ко­то­рую ча­сто на­зы­ва­ют ав­то­ном­ной, все по­то­му, что она функ­ци­о­ни­ру­ет по боль­шей ча­сти без вме­ша­тель­ства со­зна­ния.

При­чин для раз­ви­тия ве­ге­то-со­су­ди­стой ди­сто­нии мо­жет быть мно­же­ство, наи­бо­лее ча­стые из них сле­ду­ю­щие:

Пе­ре­утом­ле­ние. Все что ис­то­ща­ет нерв­ную си­сте­му, а имен­но ве­ге­та­тив­ные ее от­дел, мо­жет про­во­ци­ро­вать ВСД. Это физи­че­ские или пси­хи­че­ские за­пре­дель­ные на­груз­ки.

На­след­ствен­ная пред­рас­по­ло­жен­ность. Ес­ли у од­но­го из ро­ди­те­лей в ана­мне­зе ВСД, то с боль­шой до­лей ве­ро­ят­но­сти по­хо­жая про­бле­ма бу­дет и у ре­бен­ка.

На­ру­ше­ния гор­мо­наль­но­го фо­на и эн­до­крин­ные на­ру­ше­ния. Дис­функ­ция ча­сто вы­зва­на на­ру­ше­ни­ем ра­бо­ты эн­до­крин­ных же­лез. Имен­но по­это­му ВСД ча­сто стар­ту­ет во вре­мя пу­бер­та­та, ме­но­па­у­зы, бе­ре­мен­но­сти или по­сле ро­дов — в те пе­ри­о­ды жиз­ни, ко­гда про­ис­хо­дит есте­ствен­ная гор­мо­наль­ная пе­ре­строй­ка. 

Об­раз жиз­ни. Без­услов­но ку­ре­ние, ал­ко­го­лизм и про­чее про­во­ци­ру­ет дис­ба­ланс в ра­бо­те всех струк­тур ве­ге­та­тив­ной нерв­ной си­сте­мы. Но кро­ме это­го, без­ал­ко­голь­ные энер­ге­ти­ки, ко­фе­ин в неуме­рен­ных до­зах, ги­по­ди­на­мия, от­сут­ствие ба­лан­са тру­да и от­ды­ха, непра­виль­ное пи­та­ние —  все это пе­ре­гру­жа­ет ве­ге­та­тив­ную нерв­ную си­сте­му и мо­жет вы­зы­вать на­ру­ше­ния в ее ра­бо­те.

Со­ма­ти­че­ские за­боле­ва­ния с хро­ни­че­ским те­че­ни­ем спо­соб­ны при­во­дить к ВСД гор­мо­наль­но­го ба­лан­са, вли­я­ния на об­раз жиз­ни и пи­та­ния, ре­жим физи­че­ской ак­тив­но­сти и т.д..

Ес­ли вы на­шли один из пе­ре­чис­лен­ных пунк­тов у се­бя, это со­всем не зна­чит что у вас обя­за­тель­но есть или бу­дет ВСД. Все эти фак­то­ры ис­клю­чи­тель­но пред­рас­по­ла­га­ю­щие, и да­же их со­че­та­ние не все­гда при­во­дит к на­ру­ше­ни­ям в ра­бо­те ве­ге­та­тив­ной нерв­ной си­сте­мы. В на­сто­я­щие мо­мент нет до­сто­вер­ных дан­ных об ис­тин­ных при­чи­нах раз­ви­тия этой па­то­ло­гии. Есть толь­ко ряд ги­по­тез. Так шан­сы  раз­ви­тия ве­ге­то­со­су­ди­стой ди­сто­нии зна­чи­тель­но по­вы­ша­ет­ся при частой смене ча­со­во­го по­я­са, при дис­тресс син­дро­ме, при из­ме­не­нии мас­сы те­ла, как в мень­шую так и в боль­шую сто­ро­ну.

Клас­си­фи­ка­ция симп­то­мов ве­ге­то-со­су­ди­стой ди­сто­нии

Ве­ге­то-со­су­ди­стая ди­сто­ния — это со­сто­я­ние, при ко­то­ром прак­ти­че­ски все ор­га­ны и си­сте­мы во­вле­че­ны в па­то­ло­ги­че­ский про­цесс. Имен­но это объ­яс­ня­ет, по­че­му симп­то­мы ВСД на­столь­ко раз­лич­ны и мно­го­об­раз­ны. При­ня­то раз­ли­чать несколь­ко форм по ха­рак­те­ру жа­лоб (это боль­шая услов­ность).

Ре­спи­ра­тор­ная фор­ма (ды­ха­тель­ная).  Жа­ло­бы боль­но­го сво­дят­ся к про­бле­мам ды­ха­ния, оно мо­жет уча­щать­ся, быть за­труд­нен­ным без ви­ди­мых на то при­чин, глу­бо­кий вдох бы­ва­ет за­труд­нен. На фоне это­го или пе­ред на­ча­лом боль­ной мо­жет от­ме­тить вол­не­ние, страх, тре­во­гу, вы­ра­жен­ную одыш­ку и чув­ство нехват­ки воз­ду­ха, воз­мож­на по­те­ря со­зна­ния. 

Кар­диаль­ная фор­ма (сер­деч­ная). Уча­щен­ное серд­це­би­е­ние, сбои сер­деч­но­го рит­ма (боль­ной опи­сы­ва­ет как серд­це за­ми­ра­ет в его гру­ди и через мгно­ве­ние на­чи­на­ет уси­лен­но бить­ся), боль в об­ла­сти серд­ца, сдав­ле­ние за гру­ди­ной, нехват­ка воз­ду­ха, страх, тре­во­га.

Тер­мо­ре­гу­ля­тор­ная фор­ма. Глав­ный симп­том и то, на что че­ло­век об­ра­ща­ет вни­ма­ние, это бес­при­чин­ное по­вы­ше­ние или по­ни­же­ние тем­пе­ра­ту­ры как в ко­рот­кий пе­ри­од вре­ме­ни, так и дли­тель­но. (ВИЧ, СПИД, Ге­па­ти­ты, ту­бер­ку­лез, си­фи­лис и неко­то­рые дру­гие за­боле­ва­ния гроз­ные за­боле­ва­ния мо­гут так де­бю­ти­ро­вать).

Ге­мо­ди­на­ми­че­ская фор­ма. Боль­ной мо­жет жа­ло­вать­ся на на­ру­ше­ние кро­во­об­ра­ще­ния: как на ло­каль­ные из­ме­не­ния в ка­ких то от­дель­ных тка­нях, так и на си­стем­ные яв­ле­ния — по­вы­ше­ние АД, по­ни­же­ние АД, неста­биль­ное АД, по­те­ря со­зна­ния по при­чине ор­то­ста­ти­че­ско­го кол­лап­са. 

Же­лу­доч­но-ки­шеч­ная фор­ма. Диа­рея, за­пор, их че­ре­до­ва­ние, ме­тео­ризм, на­ру­ше­ние пе­ри­сталь­ти­ки, нере­гу­ляр­ный стул.

Сек­су­аль­ная фор­ма. Сни­же­ние ли­би­до, от­сут­ствие воз­буж­де­ния или неспо­соб­ность до­стичь ор­газ­ма. На­ру­ше­ние по­тен­ции у муж­чин, ее нестой­кость. Кро­ме то­го,  па­ци­ен­ты мо­гут от­ме­чать уча­щен­ное мо­че­ис­пус­ка­ние, бо­ли и зуд в об­ла­сти ге­ни­та­лий. Ча­сто эту фор­му ВСД бы­ва­ет труд­но от­ли­чить от син­дро­ма раз­дра­жен­но­го мо­че­во­го пу­зы­ря или обостре­ния хро­ни­че­ско­го ци­сти­та.

Симп­то­мы ве­ге­то-со­су­ди­стой ди­сто­нии очень раз­но­об­раз­ны, это лег­ко объ­яс­ня­ет­ся очень тон­ким и все­объ­ем­лю­щим вли­я­ни­ем ве­ге­та­тив­ной нерв­ной си­сте­мы на ор­га­низм, на прак­ти­че­ски все ор­га­ны и си­сте­мы. В свя­зи с раз­но­об­ра­зи­ем жа­лоб, в ли­те­ра­ту­ре при­ня­то вы­де­лять несколь­ко групп симп­то­мов ВСД по ха­рак­те­ру от­но­ше­ния предъ­яв­ля­е­мых жа­лоб к си­сте­мам ор­га­нов. Жа­ло­бы не все­гда изо­ли­ро­ва­ны, они мо­гут со­че­тать­ся.

Есть ка­те­го­рия симп­то­мов, ко­то­рую услов­но мож­но от­не­сти к пси­хо­нев­ро­ло­ги­че­ским. На­ру­ше­ние сна (ноч­ная бес­сон­ни­ца в со­че­та­нии с днев­ной сон­ли­во­стью), вне­зап­ные пе­ре­па­ды на­стро­е­ния, апа­тия, раз­дра­жи­тель­ность, гнев­ли­вость, при­сту­пы тре­вож­но­сти и утом­ля­е­мо­сти, чув­стви­тель­ность к из­ме­не­ни­ям по­го­ды. Эти симп­то­мы мо­гут со­че­тать­ся, а пре­об­ла­да­ние тех или иных про­яв­ле­ний за­ви­сит от ти­па, по ко­то­ро­му про­те­ка­ет за­боле­ва­ние.

Клас­си­фи­ка­ция ВСД

В на­сто­я­щий мо­мент в ме­ди­цине ча­ще при­ня­то клас­си­фи­ци­ро­вать ве­ге­то-со­су­ди­стую ди­сто­нию по при­зна­ку то­го, как за­боле­ва­ние вли­я­ет на функ­цию сер­деч­но-со­су­ди­стой си­сте­мы. 

По вли­я­нию на сер­деч­но-со­су­ди­стую си­сте­му вы­де­ля­ют несколь­ко ос­нов­ных ти­пов ВСД:

  • Ги­пер­то­ни­че­ский тип — по­вы­ше­ние АД вы­ше нор­маль­ных цифр. При этом АД са­мо­сто­я­тель­но нор­ма­ли­зу­ет­ся через ко­рот­кий про­ме­жу­ток вре­ме­ни. Боль­ные го­во­рят о го­лов­ной бо­ли, тя­же­лом серд­це­би­е­нии, об­щей утом­ля­е­мо­сти.
  • Ги­по­то­ни­че­ский тип — «хро­ни­че­ски» по­ни­жен­ное АД. Ли­бо эпи­зо­ды по­ни­жен­но­го АД. При­сту­пы го­лов­ной бо­ли, утом­ля­е­мость в те­ле и мыш­цах.
  • Кар­диаль­ный тип — боль­но­го бес­по­ко­ят «сбои» в сер­деч­ном рит­ме: вне­зап­ное рез­кое уско­ре­ние или за­мед­ле­ние, за­ми­ра­ние серд­ца с по­сле­ду­ю­щие уси­лен­ным серд­це­би­е­ни­ем, боль за гру­ди­ной, эпи­зо­ды одыш­ки — на­ру­ше­ние спо­соб­но­сти сде­лать глу­бо­кий вдох «пол­ной гру­дью» и чув­ство нехват­ки воз­ду­ха.
  • Сме­шан­ный тип — со­че­та­ют­ся все три вы­ше пе­ре­чис­лен­ных ти­па .

При кри­зо­вом те­че­нии ве­ге­то-со­су­ди­стой ди­сто­нии раз­ли­ча­ют 2 ти­па кри­зов.

  • Ва­го-ин­су­ляр­ный криз или ва­го­то­ни­че­ский. Раз­ви­ва­ет­ся рез­кий об­мо­рок, ему мо­гут быть пред­ше­ство­вать пре­д­об­мо­роч­ные яв­ле­ния — гул в го­ло­ве, пе­ле­на или мель­ка­ние «му­шек» пе­ред гла­за­ми, по­тем­не­ние, вне­зап­ная об­щая сла­бость. Во вре­мя при­сту­па у боль­но­го мо­жет упасть АД, раз­вить­ся бра­ди­кар­дия, по­вы­шен­ное по­то­от­де­ле­ние, рез­кая и силь­ная боль в жи­во­те с им­пе­ра­тив­ным же­ла­ни­ем опо­рож­нить ки­шеч­ник, рез­ко уси­ли­ва­ет­ся мо­то­ри­ка ор­га­нов пи­ще­ва­ри­тель­но­го трак­та, а так­же чув­ство жа­ра, тош­но­та и вы­ра­жен­ный страх. От­ме­ча­ет­ся по­вы­шен­ная пот­ли­вость без оче­вид­ных при­чин, го­ло­во­кру­же­ния, бо­ли в серд­це, склон­ность к оте­кам, вы­ра­жен­ная го­лов­ная боль «мра­мор­ная» ко­жа, одыш­ка. Па­ци­ен­ты с та­ким ти­пом те­че­ния обыч­но склон­ны к пол­но­те.
  • Сим­па­то-адре­на­ло­вый криз или сим­па­то­то­ни­че­ский. Он на­чи­на­ет­ся вне­зап­но на фоне от­но­си­тель­но­го здо­ро­вья. На­чи­на­ет­ся вы­ра­жен­ное серд­це­би­е­ние, по­вы­ша­ет­ся АД, блед­не­ет ко­жа, раз­ви­ва­ет­ся озноб, слу­ча­ют­ся эпи­зо­ды по­вы­ше­ния тем­пе­ра­ту­ры до вы­со­ких цифр (до 39,5 °C) при стрес­се и дис­тресс син­дро­ме, физи­че­ских и эмо­цио­наль­ных пе­ре­груз­ках. В про­цес­се раз­ви­тия при­сту­па у па­ци­ен­та по­яв­ля­ет­ся силь­ный страх, неко­то­рые его опи­сы­ва­ют как «ужас, ко­то­рый про­ни­зы­ва­ет все». Ко­гда криз про­хо­дит, па­ци­ент вы­де­ля­ет зна­чи­тель­ное ко­ли­че­ство свет­лой мо­чи и ощу­ща­ет силь­ную сла­бость, вплоть до невоз­мож­но­сти нор­маль­но пе­ре­дви­гать­ся. Воз­мож­но рез­кое па­де­ние ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния. Ко­жа су­хая и блед­ная, по­та по­чти не бы­ва­ет. Боль­ные жа­лу­ют­ся на но­ю­щие го­лов­ные бо­ли, скач­ки ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния, уча­щен­ное серд­це­би­е­ние.

По сте­пе­ни тя­же­сти ве­ге­то-со­су­ди­стая ди­сто­ния бы­ва­ет:

  • Лег­кой сте­пе­ни — ка­че­ство жиз­ни при этом не на­ру­ша­ет­ся, симп­то­мы не вы­ра­же­ны, обостре­ния ред­ки и не про­дол­жи­тель­ны. 
  • Сред­ней сте­пе­ни — ка­че­ство жиз­ни мо­жет стра­дать до вре­мен­ной утра­ты тру­до­спо­соб­но­сти при обостре­нии. Кри­зы про­дол­жи­тель­ны, вы­ра­же­ны. 
  • Тя­же­лой сте­пе­ни — та­кое те­че­ние се­рьез­но ме­ня­ет жизнь па­ци­ен­та. Фор­ми­ру­ет­ся мно­же­ство огра­ни­че­ний на уклад жиз­ни в це­лом, симп­то­мы неот­ступ­но сле­ду­ют за че­ло­ве­ком, боль­ной в пря­мом смыс­ле сло­ва стра­да­ет. Ча­сто это тре­бу­ет гос­пи­та­ли­за­ции по при­чине на­ру­ше­ния ра­бо­ты серд­ца и па­де­ний АД.

 

Ди­а­гно­сти­ка ве­ге­то­со­су­ди­стой ди­сто­нии

Нуж­но от­ме­тить что кли­ни­че­ская кар­ти­на бы­ва­ет столь по­ли­морф­на, что преж­де чем по­ста­вить ди­а­гноз ВСД, по­рой при­хо­дит­ся ис­клю­чить ише­ми­че­скую бо­лезнь серд­ца, ин­фаркт мио­кар­да, ин­сульт, тран­зи­тор­ную ише­ми­че­скую ата­ку, ате­ро­сл­ке­ро­ти­че­ское по­ра­же­ние бра­хио­це­фаль­ных со­су­дов, а так­же со­су­дов верх­них или ниж­них ко­неч­но­стей, ги­пер­то­ни­че­скую бо­лезнь, тром­боз вен или ар­те­рий, ТЭЛА, брон­хи­аль­ную аст­му, дор­со­па­тию с дис­ко-ра­ди­ку­ляр­ным кон­флик­том на опре­де­лен­ном уровне по­зво­ноч­ни­ка. и мн. др.. 

По­че­му же все так слож­но?

Ве­ге­та­тив­ная нерв­ная си­сте­ма ак­тив­но вза­и­мо­дей­ству­ет с эн­до­крин­ной си­сте­мой, яд­ра­ми ство­ла моз­га, ре­гу­ли­ру­ет жиз­нен­но важ­ные функ­ции, необ­хо­ди­мые для под­дер­жа­ния по­сто­ян­ства внут­рен­ней сре­ды ор­га­низ­ма (го­мео­ста­за). Пе­ри­фе­ри­че­ский эф­фе­рент­ный от­дел ве­ге­та­тив­ной нерв­ной си­сте­мы пред­став­лен раз­ны­ми ана­то­ми­че­ским и функ­цио­наль­ны­ми ком­по­нен­та­ми — сим­па­ти­че­ской и па­ра­сим­па­ти­че­ской нерв­ной си­сте­мой, от ба­лан­са при вза­и­мо­дей­ствии этих ком­по­нен­тов за­ви­сит ка­кие кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния бу­дут на пер­вом плане. Ве­ге­та­тив­ная нерв­ная си­сте­ма от­ве­ча­ет за ре­гу­ля­цию и ин­те­гра­цию мно­же­ства функ­ций раз­лич­ных ор­га­нов и си­стем. Она «под­стра­и­ва­ет» то­нус ар­те­рий, ча­сто­ту серд­ца, пе­ри­сталь­ти­ку ки­шеч­ни­ка в за­ви­си­мо­сти от тех или иных внеш­них или внут­рен­них фак­то­ров. По­то­от­де­ле­ние в жар­кий день или «гу­си­ная ко­жа» на хо­ло­де, спазм ка­пил­ля­ров ко­жи при за­мер­за­нии и их рас­ши­ре­ний при пе­ре­гре­ва­нии. Ра­бо­ту ве­ге­та­тив­ной нерв­ной си­сте­мы мож­но срав­нить с ра­бо­той авиа­дис­пет­че­ра в аэро­пор­ту — каж­дое мгно­ве­ние об­ста­нов­ка ме­ня­ет­ся и необ­хо­ди­мо иметь ли­бо го­то­вое ре­ше­ние, ли­бо им­про­ви­зи­ро­вать в про­цес­се, и это при усло­вии, что все струк­ту­ры в аэро­пор­ту ра­бо­та­ют по утвер­жден­ной схе­ме. А ес­ли кто то на­ру­шит «схе­му»  — вот то­гда и по­яв­ля­ют­ся сбои, за­держ­ки рей­сов и т.п.. Вот и в на­шем ор­га­низ­ме ве­ге­та­тив­ная нерв­ная си­сте­ма вы­пол­ня­ет роль то­го са­мо­го «неви­ди­мо­го дис­пет­че­ра», толь­ко все го­раз­до, го­раз­до слож­нее. 

Про­чи­тав ста­тью до это­го мо­мен­та, лег­ко по­нять что ди­а­гно­сти­ка ве­ге­то-со­су­ди­стой ди­сто­нии слож­на и тре­бу­ет ши­ро­ко­го ме­ди­цин­ско­го кру­го­зо­ра и опы­та. За­боле­ва­ние очень ко­мор­бид­но, оно мо­жет лег­ко мас­ки­ро­вать со­бой бо­лее се­рьез­ные па­то­ло­гии, от­каз или про­мед­ле­ние ле­че­ния ко­то­рых мо­жет при­ве­сти к пе­чаль­ным по­след­стви­ям. 

По­это­му ди­а­гно­сти­ка ве­ге­то-со­су­ди­стой ди­сто­нии на­прав­ле­на в первую оче­редь на ис­клю­че­ние ши­ро­ко­го спек­тра за­боле­ва­ний, в том чис­ле ин­фек­ци­он­ной или па­ра­зи­тар­ной при­ро­ды. Вот при­мер­ный и да­ле­ко не пол­ный спи­сок ис­сле­до­ва­ний, ко­то­рые мо­гу про­во­дить­ся при ВСД

  • КТ и/или МРТ го­лов­но­го моз­га и/или шей­но­го, груд­но­го, по­яс­нич­но-крест­цо­во­го от­де­ла по­зво­ноч­ни­ка;
  • рент­ге­но­гра­фия ОГК, Че­ре­па;
  • ЭКГ;
  • ЭхоКГ;
  • УЗИ ОБП, БЦА, Вен ниж­них ко­неч­но­стей;
  • до­пле­ро­гра­фия;
  • ла­бо­ра­тор­ные ис­сле­до­ва­ния кро­ви, ОАК, БХ кро­ви, об­щий ана­лиз мо­чи, гор­мо­наль­ный про­филь.
  • при осмот­ре нев­ро­лог про­во­дит ве­ге­та­тив­ные про­бы.
  • мн. др..

Ре­ше­ние о вы­бо­ре ме­то­дов ди­а­гно­сти­ки и ле­че­ния оста­ет­ся за ле­ча­щим вра­чом, как пра­ви­ло нев­ро­ло­гом. Толь­ко врач спо­со­бен вы­стро­ить пра­виль­ный ал­го­ритм вы­бо­ра при­о­ри­те­тов в об­сле­до­ва­нии и ис­клю­че­нии за­боле­ва­ний, име­ю­щих схо­жие про­яв­ле­ния. Кро­ме ла­бо­ра­тор­ных и ап­па­рат­ных ме­то­дов об­сле­до­ва­ния,  мо­гут по­тре­бо­вать­ся кон­суль­та­ции раз­лич­ных вра­чей —  те­ра­певт, кар­дио­лог, эн­до­кри­но­лог, ней­ро­хи­рург, уро­лог, ги­не­ко­лог, ЛОР, дер­ма­то­лог, ней­ро­фи­зио­лог, и др..

Кри­ти­че­ски важ­но по­ни­мать — ди­а­гноз ВСД мо­жет быть по­став­лен толь­ко по­сле ис­клю­че­ния за­боле­ва­ний, име­ю­щих схо­жие про­яв­ле­ния.

Ле­че­ние

Ле­че­ние и ди­а­гно­сти­ка тре­бу­ют сла­жен­ной кол­ле­ги­аль­ной ра­бо­ты несколь­ких вра­чей раз­ных спе­ци­аль­но­стей. Стра­те­гия и так­ти­ка ВСД все­гда долж­ны стро­ить­ся в кор­ре­ля­ции с тем, ка­кой симп­то­мо­ком­плекс об­на­ру­жен у па­ци­ен­та и по ка­ко­му кли­ни­че­ско­му ти­пу раз­ви­ва­ет­ся за­боле­ва­ние, кро­ме то­го очень важ­но учи­ты­вать со­пут­ству­ю­щую со­ма­ти­че­скую па­то­ло­гию. Ле­че­ние, как пра­ви­ло, ком­плекс­ное и на­чи­на­ет­ся ча­ще с неме­ди­ка­мен­тоз­ной ча­сти. Ком­плекс ле­че­ния все­гда вклю­ча­ет раз­но­на­прав­лен­ные ме­ро­при­я­тия:

  • нор­ма­ли­за­ция ре­жи­ма тру­да и от­ды­ха, нор­ма­ли­за­ция сна;
  • от­каз от непра­виль­но­го пи­та­ния и вред­ных при­вы­чек, а так­же от сти­му­ля­то­ров и про­фес­сио­наль­ных вред­но­стей.
  • сле­ду­ет из­бе­гать стрес­со­вых си­ту­а­ций и вы­ра­ба­ты­вать стрес­со­устой­чи­вость.
  • ре­флек­со­те­ра­пия;
  • по­ка­за­ны вод­ные, СПА про­це­ду­ры.
  • ле­чеб­ный мас­саж при ВСД необ­хо­ди­мо про­во­дить по на­зна­че­нию вра­ча и в со­от­вет­стви­ем с осо­бен­но­стя­ми те­че­ния те­че­ния ВСД. Так при ги­пер­то­ни­че­ском ти­пе по­ка­зан мас­саж шей­но-во­рот­ни­ко­вой зо­ны. Агрес­сив­ные сти­му­ли­ру­ю­щие и удар­ные при­е­мы с по­ко­ла­чи­ва­ни­ем сле­ду­ет ис­клю­чить. При ги­по­то­ни­че­ском ти­пе ВСД де­ла­ют об­щий мас­саж с по­гла­жи­ва­ни­ем, рас­ти­ра­ни­ем, раз­ми­на­ни­ем, по­лез­ны виб­ра­ци­он­ные воз­дей­ствия. В дан­ной си­ту­а­ции мас­саж при­зван нор­ма­ли­зо­вать воз­бу­ди­мость и ре­ак­тив­ность нерв­ной си­сте­мы.
  • Физио­те­ра­пия за­ви­сит от ви­да дис­функ­ции ве­ге­та­тив­ной си­сте­мы. При ве­ге­то-со­су­ди­стой ди­сто­нии физио­те­ра­пия на­прав­ле­на на нор­ма­ли­за­цию со­су­ди­сто­го то­ну­са и об­ме­на ве­ществ. Как про­во­дить и ка­кие про­це­ду­ры ре­ша­ет физио­те­ра­певт. На­при­мер:
    • при ва­го­то­нии по­ка­зан элек­тро­фо­рез с каль­ци­ем, ко­фе­и­ном и ме­за­то­ном, а
    • при сим­па­ти­ко­то­нии – с па­па­ве­ри­ном и бро­мом, маг­ни­ем и эу­фил­ли­ном.
  • Остео­па­тия. Кор­рек­ция остео­па­ти­че­ской дис­функ­ции, с боль­шой до­лей ве­ро­ят­но­сти, мо­жет при­ве­сти к из­ле­че­нию. Вы­пол­ня­ет­ся толь­ко вра­чом-остео­па­том.
  • Физи­че­ские упраж­не­ния и еже­днев­ные про­гул­ки, уме­рен­ные физи­че­ские на­груз­ки — за­ча­стую при­во­дят к зна­чи­тель­но­му улуч­ше­нию или ре­грес­су симп­то­мов — все, что да­ет уме­рен­ную на­груз­ку на мыш­цы и до­став­ля­ет ра­дость.
    Все физи­че­ские на­груз­ки долж­ны обя­за­тель­но при­но­сить по­ло­жи­тель­ные эмо­ции. 

Ко­гда ста­но­вить­ся по­нят­но, что об­ще­укреп­ля­ю­щие ме­ро­при­я­тия не да­ют необ­хо­ди­мо­го эф­фек­та или он сла­бо вы­ра­жен, на­зна­ча­ют ме­ди­ка­мен­тоз­ное ле­че­ние. Под­бор до­зы и пре­па­ра­та про­ис­хо­дит ин­ди­ви­ду­аль­но для каж­до­го па­ци­ен­та, все­гда на­чи­на­ют с ма­лых те­ра­пев­ти­че­ских доз и по­сте­пен­но их до­во­дят до необ­хо­ди­мой. Осо­бен­но важ­но са­на­ция оча­гов хро­ни­че­ской ин­фек­ции. 

Ме­ди­ка­мен­тоз­ное ле­че­ние ВСД у взрос­лых про­во­дить­ся с ори­ен­ти­ров­кой на симп­то­мы. «Уни­вер­саль­ные схе­мы ле­че­ния», как пра­ви­ло, ред­ко под­хо­дят при этом за­боле­ва­нии вви­ду его осо­бен­но­стей.

Груп­пы пре­па­ра­тов ко­то­рые при­ме­ня­ют­ся ча­ще все­го.

  • ан­ти­де­прес­сан­ты
  • тран­кви­ли­за­то­ры
  • ги­по­тен­зив­ные пре­па­ра­ты ли­бо, на­про­тив, ко­фе­ин для под­ня­тия АД
  • ви­та­ми­ны груп­пы В;
  • жень­шень
  • бе­та-бло­ка­то­ры
  • но­отроп­ные и дру­гие пре­па­ра­ты, ко­то­рые по­вы­ша­ют энер­ге­ти­че­ский по­тен­ци­ал нерв­ных кле­ток и улуч­ша­ют устой­чи­вость моз­га к кис­ло­род­но­му го­ло­да­нию;

До­ста­точ­но ши­рок спектр пре­па­ра­тов для ле­че­ния ВСД, это свя­за­но с тем, что кро­ме ле­че­ния ВСД ча­ще все­го нуж­но ле­чить и ка­кие то со­пут­ству­ю­щие за­боле­ва­ния. 
При­ня­то счи­тать, что ВСД яв­ля­ет­ся за­боле­ва­ни­ем, не со­зда­ю­щим угро­зы для жиз­ни че­ло­ве­ка, од­на­ко су­ще­ствен­но сни­жа­ю­щим ее ка­че­ство. 

Име­ют­ся про­ти­во­по­ка­за­ния, необ­хо­ди­ма кон­суль­та­ция вра­ча.

Даль­ней­ший текст адре­со­ван в боль­шей сте­пе­ни вра­чам и сту­ден­там ме­ди­цин­ских ву­зов. 

Предо­сте­ре­гаю чи­та­те­лей без выс­ше­го ме­ди­цин­ско­го об­ра­зо­ва­ния от по­пы­ток вос­про­из­ве­сти про­чи­тан­ное.

До­пол­ни­тель­ная ин­фор­ма­ция по ди­а­гно­сти­ке ВСД. Для по­ста­нов­ки точ­но­го ди­а­гно­за при ВСД при­ме­ня­ют раз­лич­ные те­сты и опрос­ни­ки. Пе­ре­чис­лен­ные ни­же ме­то­ды нев­ро­ло­ги­че­ско­го осмот­ра па­ци­ен­та с ди­а­гно­зом ВСД, при­ме­ни­мы в усло­ви­ях ста­ци­о­на­ра и толь­ко по­сле то­го, как бы­ли ис­клю­че­ны все дру­гие па­то­ло­гии име­ю­щие схо­жую кли­ни­че­скую кар­ти­ну. На ам­бу­ла­тор­ном при­е­ме про­ве­сти весь спектр та­ких ис­сле­до­ва­ний по­рой физи­че­ски невы­пол­ни­мо и опас­но.

Ме­то­ды об­сле­до­ва­ния ве­ге­та­тив­ной нерв­ной си­сте­мы на пред­мет на­ру­ше­ния функ­ции, в первую оче­редь, при­зва­ны опре­де­лить ис­ход­ный ве­ге­та­тив­ный ста­тус. Для это­го оце­ни­ва­ют со­сто­я­ние ре­гу­ля­ции со­су­ди­сто­го то­ну­са, кож­ные ве­ге­та­тив­ные ре­флек­сы (дер­мо­гра­физм), ве­ге­та­тив­ные точ­ки (боле­вые), по­то­от­де­ле­ние и тер­мо­ре­гу­ля­цию. При недо­ста­точ­но­сти про­во­дят функ­цио­наль­ные фар­ма­ко­ло­ги­че­ские про­бы с адре­на­ли­ном, атро­пи­ном. Вы­пол­ня­ет­ся кли­но­ста­ти­че­ская про­ба и ор­то­ста­ти­че­ская про­ба.

  • Ис­сле­до­ва­ние ре­гу­ля­ции со­су­ди­сто­го то­ну­са.

Гла­зо­сер­деч­ный ре­флекс (си­но­ни­мы: оку­ло­кар­диаль­ный ре­флекс, ре­флекс Аш­не­ра, фе­но­мен Аш­не­ра, ре­флекс Да­ньи­ни -Аш­не­ра).  Ме­то­ди­ка про­ве­де­ния. Па­ци­ент на­хо­дит­ся в по­ло­же­нии ле­жа на спине в те­че­ние 15 ми­нут, чтобы успо­ко­ить­ся. За­тем под­счи­ты­ва­ет­ся ча­сто­та сер­деч­ных со­кра­ще­ний (ЧСС) за 1 ми­ну­ту. По­сле че­го па­ци­ен­та на­дав­ли­ва­ют на оба глаз­ных яб­ло­ка до ощу­ще­ния лег­ко­го дав­ле­ния в те­че­ние 15-25 сек., за­тем по­втор­но счи­та­ют ЧСС за 1 ми­ну­ту.  В нор­ме за­мед­ле­ние пуль­са долж­но быть в пре­де­лах 4-8 уда­ров в ми­ну­ту. При пре­об­ла­да­нии па­ра­сим­па­ти­че­ско­го то­ну­са —  бо­лее 8-12 уд. в мин, сим­па­ти­че­ско­го — ли­бо за­мед­ле­ние от­сут­ству­ет, ли­бо от­ме­ча­ет­ся из­вра­ще­ние ре­ак­ции: уча­ще­ние пуль­са по срав­не­нию с ис­ход­ным. 

Кли­но­ста­ти­че­ская про­ба. При пе­ре­хо­де па­ци­ен­та из вер­ти­каль­но­го по­ло­же­ния в го­ри­зон­таль­ное в нор­ме пульс за­мед­ля­ет­ся на 10-12 уда­ров. При пе­ре­хо­де из го­ри­зон­таль­но­го в вер­ти­каль­ное в нор­ме пульс уча­ща­ет­ся на 10-12 уда­ров в ми­ну­ту. Уча­ще­ние пуль­са бо­лее, чем на 20 уда­ров в мин при вста­ва­нии сле­ду­ет рас­це­ни­вать как сим­па­ти­ко­то­нию, в то вре­мя как от­сут­ствие уча­ще­ния или да­же за­мед­ле­ние пуль­са- как ва­го­то­нию.

Ор­то­ста­ти­че­ская про­ба (раз­но­вид­ность кли­но­ста­ти­че­ской) поз­во­ля­ет оха­рак­те­ри­зо­вать воз­бу­ди­мость сим­па­ти­че­ско­го от­де­ла ве­ге­та­тив­ной нерв­ной си­сте­мы. Для это­го необ­хо­ди­мо оце­нить из­ме­не­ние ЧСС и ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния (АД) при пе­ре­хо­де те­ла па­ци­ен­та из го­ри­зон­таль­но­го по­ло­же­ния в вер­ти­каль­ное.

Рас­смот­рим несколь­ко ва­ри­ан­тов про­ве­де­ния этой про­бы. Пе­ре­чис­лен­ные по­ка­за­те­ли оце­ним по окон­ча­нию пер­вой ми­ну­ты пре­бы­ва­ния в вер­ти­каль­ном по­ло­же­нии, за­тем оце­ним эти же по­ка­за­те­ли по­сле 10 ми­нут в вер­ти­каль­ном по­ло­же­нии ( этот ва­ри­ант бо­лее ин­фор­ма­ти­вен и при­ме­ним у спортс­ме­нов вы­со­ко­го уров­ня). При оцен­ке ре­зуль­та­тов 10 ми­нут­ной ор­то­ста­ти­че­ской про­бы мо­жет быть опре­де­лен тип ре­ак­ции на по­доб­ное ор­то­ста­ти­че­ское воз­дей­ствие (Мос­ка­лен­ко И.П. и со­ав­то­ры, 1995):

  • физио­ло­ги­че­ские,
  • пер­вич­ный ги­пер­сим­па­ти­ко-то­ни­че­ский,
  • вто­рич­ный ги­пер­сим­па­ти­ко-то­ни­че­ский,
  • сим­па­ти­ко-асте­ни­че­ский (ги­по­сим­па­ти­ко-то­ни­че­ский)

Физио­ло­ги­че­ский тип ре­ак­ции ха­рак­те­ри­зу­ет­ся уме­рен­ным воз­рас­та­ни­ем ЧСС, уме­рен­ным по­вы­ше­ни­ем диа­сто­ли­че­ско­го АД, уме­рен­ным сни­же­ни­ем си­сто­ли­че­ско­го АД. 

Пер­вич­ный ги­пер­сим­па­ти­ко-то­ни­че­ский тип да­ет уси­ле­ние адре­на­ло­вой ре­ак­ции, по­ми­мо рез­ко вы­ра­жен­но­го уве­ли­че­ния ЧСС, диа­сто­ли­че­ско­го АД и об­ще­го пе­ри­фе­ри­че­ско­го со­про­тив­ле­ния, вы­ра­жа­ет­ся так­же в по­вы­ше­нии си­сто­ли­че­ско­го АД; в от­дель­ных слу­ча­ях по­вы­ша­ют­ся ми­нут­ный и удар­ный объ­е­мы. У по­доб­ных па­ци­ен­тов, ве­ро­ят­но, име­ет­ся очаг воз­буж­де­ния в цен­трах, ре­гу­ли­ру­ю­щих сим­па­ти­че­скую нерв­ную си­сте­му, ли­бо по­вы­шен вы­брос ка­техо­ла­ми­нов. 

При вто­рич­ной ги­пер­сим­па­ти­ко­то­нии, встре­ча­ю­щей­ся ча­ще, кон­ста­ти­ру­ет­ся бо­лее вы­ра­жен­ное, чем при физио­ло­ги­че­ской ре­ак­ции, сни­же­ние удар­но­го объ­е­ма, а в свя­зи с этим и си­сто­ли­че­ско­го АД. Эти из­ме­не­ния раз­ви­ва­ют­ся вслед­ствие объ­ем­но­го пе­ре­ме­ще­ния кро­ви в ни­же­рас­по­ло­жен­ные от­де­лы те­ла и умень­ше­ния ве­ноз­но­го воз­вра­та к серд­цу. Это от­ме­ча­ет­ся при дли­тель­ной ги­по­ди­на­мии, атро­фии мышц ко­неч­но­стей, у вы­здо­рав­ли­ва­ю­щих по­сле ин­фек­ци­он­ных за­боле­ва­ний, у лиц с дряб­лой брюш­ной стен­кой, асте­ни­че­ско­го те­ло­сло­же­ния, а так­же при дей­ствии вы­со­ких тем­пе­ра­тур ( го­ря­чая ван­на, солн­це и тд.) При этом ЧСС воз­рас­та­ет бо­лее чем на 20 уда­ров в мин. 

Ги­по­сим­па­ти­ко-то­ни­че­ский или асте­ни­че­ский тип ха­рак­те­ри­зу­ет­ся сни­же­ни­ем (вплоть до от­сут­ствия) ком­пен­са­тор­ной ре­ак­ции сим­па­ти­ко-адре­на­ло­вой си­сте­мы на пе­ре­ход те­ла из го­ри­зон­таль­но­го в вер­ти­каль­ное по­ло­же­ние. При этом уве­ли­че­ние ЧСС бы­ва­ет незна­чи­тель­ным или от­сут­ству­ет, си­сто­ли­че­ское и диа­сто­ли­че­ское АД рез­ко сни­жа­ют­ся (вплоть до раз­ви­тия об­мо­ро­ков). Сре­ди при­чин мо­гут быть ней­ро­ген­ные или эн­до­крин­ные за­боле­ва­ния. Пре­па­ра­ты, сни­жа­ю­щие сим­па­ти­че­скую ак­тив­ность, мо­гут да­вать та­кой эф­фект. У от­дель­ных лиц по­доб­но­го ро­да на­ру­ше­ния слу­ча­ют­ся без ви­ди­мых при­чин — «идио­па­ти­че­ская» по­сту­раль­ная ги­по­то­ния. 

  • Ис­сле­до­ва­ние дер­мо­гра­физ­ма.

Ма­лый дер­мо­гра­физм. Бе­лый дер­мо­гра­физм.

Про­во­дят ту­пым кон­цом инъ­ек­ци­он­ной иг­лы (или ру­ко­ят­кой нев­ро­ло­ги­че­ско­го мо­ло­точ­ка) по ко­же гру­ди или спи­ны с незна­чи­тель­ным дав­ле­ни­ем. Через 10 - 20 с по­яв­ля­ет­ся ли­ния бе­ло­го дер­мо­гра­физ­ма на участ­ке ко­жи, под­верг­ну­той раз­дра­же­нию, ко­то­рая ис­че­за­ет в пре­де­лах 10 ми­нут. По­блед­не­ние ко­жи обу­слов­ле­но спаз­мом ка­пил­ля­ров при сла­бом их раз­дра­же­нии. 

Крас­ный дер­мо­гра­физм.

Про­во­дят ту­пым пред­ме­том вер­ти­каль­ные ли­нии на ко­же с несколь­ко боль­шим уси­ли­ем, чем для вы­зы­ва­ния бе­ло­го дер­мо­гра­физ­ма. Через 10 - 15 с на ме­сте раз­дра­же­ния воз­ни­ка­ет по­ло­са крас­но­го цве­та, ис­че­за­ю­щая в пре­де­лах ча­са или по­лу­то­ра ча­сов. По­крас­не­ние ко­жи вы­зва­но рас­ши­ре­ни­ем ка­пил­ля­ров при их зна­чи­тель­ном раз­дра­же­нии.

Воз­вы­шен­ный дер­мо­гра­физм.

Про­во­дят ту­пым пред­ме­том вер­ти­каль­ные ли­нии на ко­же со зна­чи­тель­ным уси­ли­ем. По­сле че­го сна­ча­ла на ме­сте раз­дра­же­ния ко­жи воз­ни­ка­ет крас­ная, а спу­стя 1- 2 ми­ну­ты бе­лая воз­вы­шен­ная по­ло­са, окру­жен­ная крас­ной фе­стон­ча­той кай­мой.

Ре­флек­тор­ный дер­мо­гра­физм.

Про­во­дят лег­ким при­кос­но­ве­ни­ем иг­лы ли­нию на ко­же. Спу­стя 10 - 30 с воз­ни­ка­ет яр­ко-крас­ная по­ло­са ши­ри­ной 1 - 6 мм с неров­ны­ми кра­я­ми, внут­ри ко­то­рой на­хо­дят­ся бо­лее блед­ные или нор­маль­ные участ­ки ко­жи. По­крас­не­ние воз­ни­ка­ет из-за ре­флек­тор­но­го рас­ши­ре­ния ар­те­риол и яв­ля­ет­ся ва­зо­мо­тор­ным ре­флек­сом.

  • Боле­вые ве­ге­та­тив­ные точ­ки.

Точ­ки Бир­бра­и­ра.

Это боле­вые точ­ки на по­верх­но­сти те­ла, раз­лич­ные со­че­та­ния ко­то­рых ха­рак­тер­ны для опре­де­ле­ния за­боле­ва­ний внут­рен­них ор­га­нов. На­дав­ли­ва­ние в об­ла­сти ви­соч­ных ар­те­рий, в об­ла­сти про­ек­ции сон­ных ар­те­рий по ме­ди­аль­ной сто­роне гру­дин­но-клю­чич­но-сос­це­вид­ной мыш­цы, в уг­лу меж­ду клю­чи­цей и гру­ди­но-клю­чич­но-сос­це­вид­ной мыш­цей ве­дет к воз­ник­но­ве­нию бо­ли.

Точ­ка Грин­штей­на.

Боле­вая точ­ка у внут­рен­не­го уг­ла глаз­ни­цы. Ее опре­де­ля­ют на­дав­ли­ва­ни­ем кон­чи­ком ми­зин­ца на внут­рен­нюю по­верх­ность кост­ной стен­ки глаз­ни­цы в верхне-внут­рен­нем на­прав­ле­нии. Воз­ник­но­ве­ние бо­лей ука­зы­ва­ет на по­ра­же­ние сим­па­ти­че­ско­го спле­те­ния над­глаз­нич­ной ар­те­рии.

Точ­ка вы­хо­да боль­шо­го неб­но­го нер­ва.

На­хо­дит­ся на уровне вто­ро­го или тре­тье­го верх­не­го мо­ля­ра, при­мер­но 0,5 см кпе­ре­ди от зад­не­го края твер­до­го неба. На­дав­ли­ва­ние шпа­те­лем (или паль­цем) по­оче­ред­но на небо спра­ва и сле­ва (на точ­ку), в слу­чае ве­ге­та­тив­ной па­то­ло­гии, ве­дет к по­яв­ле­нию бо­лей на сто­роне по­ра­же­ния.

  • Ин­декс Кер­до

по­ка­за­тель, ис­поль­зу­ю­щий­ся для оцен­ки де­я­тель­но­сти ве­ге­та­тив­ной нерв­ной си­сте­мы. Ин­декс вы­чис­ля­ет­ся по фор­му­ле:

где:

  • DAD — диа­сто­ли­че­ское ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние (мм рт. ст.);

  • Pulse — ча­сто­та пуль­са (уд. в мин.).

Ес­ли зна­че­ние это­го ин­дек­са боль­ше ну­ля, то го­во­рят о пре­об­ла­да­нии сим­па­ти­че­ских вли­я­ний в де­я­тель­но­сти ве­ге­та­тив­ной нерв­ной си­сте­мы, ес­ли мень­ше ну­ля, то о пре­об­ла­да­нии па­ра­сим­па­ти­че­ских вли­я­ний, ес­ли ра­вен ну­лю, то это го­во­рит о функ­цио­наль­ном рав­но­ве­сии. Ин­декс Кер­до бу­дет боль­ше ну­ля, ес­ли пульс боль­ше диа­сто­ли­че­ско­го дав­ле­ния, ра­вен ну­лю при их ра­вен­стве и мень­ше ну­ля при пре­вы­ше­нии ДАД над пуль­сом.

 

Ме­то­ды  опре­де­ле­ния со­сто­я­ния аф­фе­рент­но­го  сим­па­ти­че­ско­го пу­ти

Про­ба Валь­саль­вы: ды­ха­ние про­из­во­дит­ся в мунд­штук, со­еди­нен­ный с ма­но­мет­ром; дав­ле­ние в ма­но­мет­ре под­дер­жи­ва­ет­ся на уровне 40 мм рт. ст. в те­че­ние 15 с.

При этом воз­ни­ка­ет по­вы­ше­ние внут­ри­г­руд­но­го дав­ле­ния, ме­ня­ют­ся АД и ЧСС. Все из­ме­не­ния в нор­ме длят­ся 1,5-2 мин и име­ют че­ты­ре фа­зы:

1-я фа­за  — подъ­ем АД вслед­ствие по­вы­ше­ния  внут­ри­г­руд­но­го дав­ле­ния;

2-я фа­за—  па­де­ние си­сто­ли­че­ско­го и диа­сто­ли­че­ско­го  дав­ле­ния вслед­ствие из­ме­не­ния ве­ноз­но­го при­то­ка; через 5 с уро­вень АД вос­ста­нав­ли­ва­ет­ся, что свя­за­но  с ре­флек­тор­ной ва­зо­кон­стрик­ци­ей; ЧСС по­вы­ша­ет­ся в пер­вые 10 с;

3-я фа­за  — рез­кое па­де­ние АД до уров­ня  кон­ца 2-й фа­зы, что свя­за­но с  вы­сво­бож­де­ни­ем аор­ты; это со­сто­я­ние  длит­ся 1—2 с по­сле ис­чез­но­ве­ния  внут­ри­г­руд­но­го дав­ле­ния;

4-я фа­за  — подъ­ем си­сто­ли­че­ско­го дав­ле­ния  вы­ше уров­ня по­коя в те­че­ние 10 с, пуль­со­вое дав­ле­ние уве­ли­чи­ва­ет­ся, диа­сто­ли­че­ское дав­ле­ние или  по­вы­ша­ет­ся, или не ме­ня­ет­ся. 4-я  фа­за за­кан­чи­ва­ет­ся, ко­гда АД  воз­вра­ща­ет­ся к ис­ход­но­му уров­ню.

При по­ра­же­нии сим­па­ти­че­ско­го аф­фе­рент­но­го пу­ти воз­ни­ка­ет бло­ка­да от­ве­та во 2-й фа­зе, что вы­ра­жа­ет­ся в па­де­нии си­сто­ли­че­ско­го и диа­сто­ли­че­ско­го дав­ле­ния и уве­ли­че­нии ЧСС.

Ес­ли из­вест­но, что блуж­да­ю­щий нерв функ­ци­о­ни­ру­ет нор­маль­но (по кли­ни­че­ским дан­ным и по ре­зуль­та­там проб) и при этом не про­ис­хо­дит из­ме­не­ния ЧСС при ар­те­ри­аль­ной ги­по- и ги­пер­тен­зии, то мож­но по­ла­гать, что по­стра­да­ла аф­фе­рент­ная часть сим­па­ти­че­ской ду­ги, т. е. путь, иду­щий к ка­ро­тид­но­му си­ну­су в со­ста­ве ГХ па­ры че­реп­ных нер­вов.

Про­ба Валь­саль­вы за­слу­жи­ва­ет от­дель­но­го рас­смот­ре­ния, по­то­му что при­ме­ня­ет­ся вра­ча­ми сра­зу несколь­ких спе­ци­аль­но­стей для ди­а­гно­сти­ки раз­лич­ных за­боле­ва­ний. 

   Ди­а­гно­сти­че­ски важ­но иметь об­щую кар­ти­ну про­ис­хо­дя­ще­го в ор­га­низ­ме па­ци­ен­та. Все жа­ло­бы, вы­яв­лен­ные симп­то­мы и ре­зуль­та­ты проб тре­бу­ют трак­тов­ки и по­ни­ма­ния то­го, ка­кое ме­сто в кли­ни­че­ской кар­тине они за­ни­ма­ют. Ве­ге­та­тив­ный то­нус озна­ча­ет ту де­я­тель­ность ор­га­низ­ма, по­сред­ством ко­то­рой ре­гу­ли­ру­ет­ся де­я­тель­ность всех ор­га­нов в це­лях под­дер­жа­ния жиз­ни и урав­но­ве­ши­ва­ния фак­то­ров сре­ды оби­та­ния. Из это­го опре­де­ле­ния сле­ду­ет, что ве­ге­та­тив­ный то­нус нель­зя рас­смат­ри­вать как аб­со­лют­ное пре­об­ла­да­ние од­ной функ­ции, ко­то­рое ана­то­ми­че­ски свя­за­но с од­ним, не все­гда од­но­знач­но вы­де­ля­е­мым от­де­лом нерв­ной си­сте­мы, но сле­ду­ет рас­смат­ри­вать как ха­рак­тер­ный вид де­я­тель­но­сти, за­тра­ги­ва­ю­щей ор­га­низм це­ли­ком, и ко­то­рая с ис­поль­зо­ва­ни­ем всех ме­ха­низ­мов, ре­гу­ли­ру­ю­щих жиз­нен­ные про­цес­сы (нерв­ных и гу­мо­раль­ных), да­ет воз­мож­ность ор­га­низ­му ре­шать за­да­чи ак­ту­аль­ной адап­та­ции.

Сим­па­ти­ко­то­ни­че­ские про­яв­ле­ния: аци­доз, сни­же­ние кон­цен­тра­ции уг­ле­кис­ло­го га­за, умень­ше­ние со­от­но­ше­ния К/Ca (от­но­си­тель­ное пре­ва­ли­ро­ва­ние каль­ция), умень­ше­ние со­от­но­ше­ния аль­бу­ми­ны/гло­бу­ли­ны (от­но­си­тель­ное пре­ва­ли­ро­ва­ние гло­бу­ли­нов), по­вы­ше­ние уров­ня са­ха­ра в кро­ви, па­де­ние со­дер­жа­ния жи­ров в сы­во­рот­ке кро­ви, сни­же­ние сы­во­ро­точ­но­го хо­ле­сте­ри­на, воз­рас­та­ние со­дер­жа­ния ке­то­но­вых тел, по­вы­ше­ние уров­ня ос­нов­но­го об­ме­на, воз­рас­та­ние тем­пе­ра­ту­ры, лей­ко­ци­тоз с тен­ден­ци­ей к ми­е­ло­зу, па­де­ние чис­ла эози­но­фи­лов, уве­ли­че­ние ре­ти­ку­ло­ци­тов, на­рас­та­ние ча­сто­ты сер­деч­ных со­кра­ще­ний и ми­нут­но­го объ­е­ма серд­ца, уве­ли­че­ние кро­во­снаб­же­ния ске­лет­ной му­ску­ла­ту­ры, от­ток кро­ви из спланх­ни­че­ской об­ла­сти и от кож­ных ре­зер­ву­а­ров, от­сю­да уве­ли­че­ние объ­е­ма цир­ку­ли­ру­ю­щей кро­ви, бо­лее ин­тен­сив­ная ды­ха­тель­ная де­я­тель­ность, спа­де­ние оте­ка тка­ней, умень­ше­ние сек­ре­тор­ной функ­ции и дви­га­тель­ной ак­тив­но­сти ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния, огра­ни­чен­ная де­я­тель­ность уро­ге­ни­таль­ной си­сте­мы, осо­бен­но по­ло­вых ор­га­нов, по­вы­шен­ная ак­тив­ность ор­га­нов, ко­то­рые обес­пе­чи­ва­ют связь ин­ди­ви­ду­у­ма с внеш­ним ми­ром (ор­га­ны чувств, го­лов­ной мозг, дви­га­тель­ный ап­па­рат); сни­же­ние по­ро­га раз­дра­жи­мо­сти. В об­щем, ха­рак­тер­ны­ми чер­та­ми сим­па­ти­ко­то­нии яв­ля­ют­ся пре­об­ла­да­ние про­цес­сов дис­си­ми­ля­ции, экс­тра­вер­ти­ро­ван­ность, от­но­си­тель­но бóльшая ак­тив­ность, т.е. эр­го­тро­пия.

Па­ра­сим­па­ти­ко­то­ни­че­ские про­яв­ле­ния: ал­ка­лоз, уве­ли­че­ние со­от­но­ше­ния К/Ca (от­но­си­тель­ное пре­ва­ли­ро­ва­ние ка­лия), уве­ли­че­ние со­от­но­ше­ния аль­бу­ми­ны/гло­бу­ли­ны (от­но­си­тель­ное пре­ва­ли­ро­ва­ние гло­бу­ли­нов) при сни­же­нии об­ще­го бел­ка в сы­во­рот­ке, сни­же­ние уров­ня са­ха­ра в кро­ви, уве­ли­че­ние со­дер­жа­ния жи­ров в сы­во­рот­ке кро­ви, уве­ли­че­ние сы­во­ро­точ­но­го хо­ле­сте­ри­на, сни­же­ние со­дер­жа­ния ке­то­но­вых тел, по­ни­же­ние уров­ня ос­нов­но­го об­ме­на, сни­же­ние тем­пе­ра­ту­ры, умень­ше­ние чис­ла лей­ко­ци­тов с тен­ден­ци­ей к лим­фо­ци­то­зу, уве­ли­че­ние чис­ла эози­но­фи­лов, сни­же­ние ча­сто­ты сер­деч­ных со­кра­ще­ний и ми­нут­но­го объ­е­ма серд­ца, кро­ве­на­пол­не­ние спланх­ни­че­ских со­су­дов, сни­же­ние кро­во­снаб­же­ния ске­лет­ной му­ску­ла­ту­ры и го­лов­но­го моз­га, умень­ше­ние объ­е­ма цир­ку­ли­ру­ю­щей кро­ви, бóльшая за­держ­ка во­ды в тка­нях, сни­же­ния уров­ня ос­нов­но­го об­ме­на, воз­рас­та­ние ак­тив­но­сти ор­га­нов, ко­то­рые об­слу­жи­ва­ют на­коп­ле­ние энер­гии, при­рост сек­ре­ции же­лу­доч­но­го и ки­шеч­но­го со­ков, а так­же жел­чи, воз­рас­та­ние дви­га­тель­ной ак­тив­но­сти глад­кой му­ску­ла­ту­ры, уве­ли­чен­ное вы­де­ле­ние ко­неч­ных про­дук­тов об­ме­на, огра­ни­че­ние свя­зи с внеш­ним ми­ром, сни­же­ние мы­шеч­ной де­я­тель­но­сти, ак­тив­но­сти ор­га­нов чувств и мыш­ле­ния, по­вы­ше­ние по­ро­га раз­дра­жи­мо­сти. Па­ра­сим­па­ти­ко­то­ния, та­ким об­ра­зом, мо­жет быть оха­рак­те­ри­зо­ва­на через воз­рас­та­ние ас­си­ми­ля­ции, сни­же­ние ак­тив­но­сти, ин­тро­вер­ти­ро­ван­ность, т.е. тро­фо­тро­пия.

 

Ве­ге­та­тив­ные рас­строй­ства, осо­бен­но це­ре­браль­но­го уров­ня, яв­ля­ют­ся пси­хо­ве­ге­та­тив­ны­ми. По­это­му при ве­ге­та­тив­ных на­ру­ше­ни­ях необ­хо­ди­мо ис­сле­до­вать пси­хи­че­скую сфе­ру. Од­ним из ме­то­дов ее изу­че­ния яв­ля­ет­ся де­таль­ное изу­че­ние пси­хо­ана­мне­за, йо­ти­ро­ва­ние на­ли­чия дет­ских и ак­ту­аль­ных пси­хо­травм. Ва­жен кли­ни­че­ский ана­лиз эмо­цио­наль­ных рас­стройств. В ка­че­стве наи­бо­лее ин­фор­ма­тив­ных ме­то­дов при ис­сле­до­ва­нии ве­ге­та­тив­ных рас­стройств Вейн вы­де­ля­ет тест мно­го­сто­рон­не­го ис­сле­до­ва­ния лич­но­сти (МИЛ) в мо­ди­фи­ка­ции Ф. Б. Бе­ре­зи­на и М. И. Ми­рош­ни­ко­ва (1976), те­сты Спил­бер­ге­ра, Кэт­те­ла.

В таб­ли­це ни­же при­ве­де­на по­пыт­ка кли­ни­че­ски оха­рак­те­ри­зо­вать функ­цио­наль­ное со­сто­я­ние ве­ге­та­тив­ной нерв­ной си­сте­мы. 

Симп­то­мы и по­ка­за­те­ли Сим­па­ти­че­ские ре­ак­ции Па­ра­сим­па­ти­че­ские ре­ак­ции
Цвет ко­жи Блед­ность Склон­ность к ги­пе­ре­мии
Со­су­ди­стый ри­су­нок Не вы­ра­жен Уси­лен ци­а­ноз
Саль­ность Нор­маль­ная По­вы­ше­на
Су­хость По­вы­ше­на Нор­маль­ная
По­то­от­де­ле­ние Умень­ше­но (ес­ли пот вяз­кий, то уве­ли­че­но) Уси­ле­но (пот жид­кий)
Дер­мо­гра­физм Ро­зо­вый, бе­лый Ин­тен­сив­но-крас­ный воз­вы­ша­ю­щий­ся
Тем­пе­ра­ту­ра ко­жи Сни­же­на По­вы­ше­на
Пиг­мен­та­ция Уси­ле­на Сни­же­на
Тем­пе­ра­ту­ра те­ла По­вы­ше­на Сни­же­на
Пе­ре­но­си­мость хо­ло­да Удо­вле­тво­ри­тель­ная Пло­хая
Пе­ре­но­си­мость жа­ры Пло­хая, непе­ре­но­си­мость душ­ных по­ме­ще­ний Удо­вле­тво­ри­тель­ная
Мас­са те­ла Склон­ность к по­ху­де­нию Склон­ность к по­вы­шен­ной мас­се те­ла
Ап­пе­тит По­вы­шен По­ни­жен
Зрач­ки Рас­ши­ре­ны Нор­маль­ные
Глаз­ные ще­ли Рас­ши­ре­ны Нор­маль­ные
Пульс Ла­биль­ная та­хи­кар­дия Бра­ди­кар­дия
АД (си­сто­ли­че­ское и диа­сто­ли­че­ское) По­вы­ше­но По­ни­же­но или нор­маль­ное
ЭКГ Си­ну­со­вая та­хи­кар­дия Си­ну­со­вая бра­ди­кар­дия
Го­ло­во­кру­же­ние Неха­рак­тер­но Ча­сто
Ча­сто­та ды­ха­ния Нор­маль­ное или уча­щен­ное Мед­лен­ное, глу­бо­кое
Слю­но­от­де­ле­ние Умень­ше­но Уси­ле­но
Со­став слю­ны Гу­стая Жид­кая
Кис­лот­ность же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го со­ка Нор­маль­ная или по­ни­же­на По­вы­ше­на
Мо­то­ри­ка ки­шеч­ни­ка Ато­ни­че­ские за­по­ры, сла­бая пе­ри­сталь­ти­ка Дис­ки­не­зии, спа­сти­че­ские за­по­ры, по­но­сы
Мо­че­ис­пус­ка­ние По­ли­урия, свет­лая мо­ча Им­пе­ра­тив­ные по­зы­вы
Пи­ло­мо­тор­ный ре­флекс Уси­лен Нор­маль­ный
Ал­лер­ги­че­ские ре­ак­ции (оте­ки, зуд) От­сут­ству­ют Склон­ность
Тем­пе­ра­мент По­вы­шен­ная воз­бу­ди­мость Вя­лость, ма­ло­по­движ­ность
Сон Непро­дол­жи­тель­ный, пло­хой Сон­ли­вость
Физи­че­ская ра­бо­то­спо­соб­ность По­вы­ше­на Сни­же­на
Пси­хи­че­ская сфе­ра Рас­се­ян­ность, неспо­соб­ность со­сре­до­то­чить­ся на чем ли­бо од­ном, ак­тив­ность вы­ше ве­че­ром Вни­ма­ние удо­вле­тво­ри­тель­ное, ак­тив­ность вы­ше в пер­вой по­ло­вине дня
Эрит­ро­ци­ты Уве­ли­че­ны Умень­ше­ны
Лей­ко­ци­ты Уве­ли­че­ны Умень­ше­ны
Са­хар кро­ви По­вы­шен, нор­ма Сни­жен
Пе­ре­но­си­мость го­ло­да Обыч­ная Пло­хая
Ре­ак­ция на УФО Нор­маль­ная, сни­же­на Уси­ле­на
Ли­би­до По­вы­ше­но Нор­ма
Эрек­ция Нор­ма Уси­ле­на

 

Ли­те­ра­ту­ра.

  1. В.Г. Чер­ка­со­ва Ме­то­ды ис­сле­до­ва­ния ве­ге­та­тив­ной нерв­ной си­сте­мы. Ме­то­ди­че­ские ре­ко­мен­да­ции. Пермь 2010
  2. Allen, W.J., H. Barcroft und O.G.Edholm, J. Physiol. 105 (1946), 255. –
  3. Assmann, D., Die Wetterfühligkeit des Menschen. 2. Aufl., S.146, VEB Gustav Fischer, Jena, 1963. 
  4. Birkmayer und Winkler, Klinik und Therapie der vegetativen Funktionsstörungen. Springer-Verlag, Wien, 1951. 
  5. Kérdö, I., Orv. hétil., Budapest, XCIV (1953), 319.
  6. Kérdö, I., Statistical analysis of vegetative reactions under various meteorological conditions. Votrag, gehalten am 5.IX.1963 zu Pau anläßlich des III. Internat. Kongresses d. Intern. Ges. f. Biometeorologie (künftige Publikation in den Proceedings des Kongresses, Pergamon Press, London).
  7. Acta neurovegetativa, 1966, Bd.29, №2, S. 250-268. Пе­ре­вод с немец­ко­го Мин­ва­ле­е­ва Р.С. опуб­ли­ко­ван в жур­на­ле Спор­тив­на Ме­ди­ци­на (Укра­и­на), 2009, №1-2. - с. 33-44.

Любые публикации на этом сайте не претендуют на роль учебника или энциклопедии по какому либо из разделов медицины. Помощь врача эффективней, чем самолечение. Все публикации — это только попытка расширить медицинский кругозор пациентов. В легких случаях это помогает человеку разобраться в себе, не обращаясь за помощью. В тяжелых случаях это значительно улучшает взаимопонимание между пациентом и врачом, а, следовательно, убыстряет и удешевляет возможности диагностики, лечения и профилактики. Так что, в большинстве случаев, знать – полезнее, чем не знать.

 

Вегето-сосудистая дистония (ВСД), соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, нейроциркуляторная дистония, кардионевроз, вегетоневроз- все это названия одного симптомокомплекса, который в русскоязычной литературе и странах постсоветского пространства принято считать отдельным заболеванием. В международной классификации болезней десятого пересмотра такого диагноза нет, есть несколько похожих, в неврологическом (G90.0, G90.8, G90.9) и психиатрическом регистре (F45.3). Жаркие споры о существовании данной нозологии не утихают по сей день и это имеет определенный академический интерес.

Вегето-сосудистая дистония — полиэтиологический синдром. Другими словами, вегето-сосудистая дистония не совсем самостоятельное заболевание, это собирательное понятие, под которым подразумевается ряд симптомокомплексов. Общее у всех у них только одно — дисфункция вегетативной нервной системы по различными «масками».

Что такое вегетативная(автономная) нервная система? Это та часть нервной системы, которую часто называют автономной, все потому, что она функционирует по большей части без вмешательства сознания.

Причин для развития вегето-сосудистой дистонии может быть множество, наиболее частые из них следующие:

Переутомление. Все что истощает нервную систему, а именно вегетативные ее отдел, может провоцировать ВСД. Это физические или психические запредельные нагрузки.

Наследственная предрасположенность. Если у одного из родителей в анамнезе ВСД, то с большой долей вероятности похожая проблема будет и у ребенка.

Нарушения гормонального фона и эндокринные нарушения. Дисфункция часто вызвана нарушением работы эндокринных желез. Именно поэтому ВСД часто стартует во время пубертата, менопаузы, беременности или после родов — в те периоды жизни, когда происходит естественная гормональная перестройка. 

Образ жизни. Безусловно курение, алкоголизм и прочее провоцирует дисбаланс в работе всех структур вегетативной нервной системы. Но кроме этого, безалкогольные энергетики, кофеин в неумеренных дозах, гиподинамия, отсутствие баланса труда и отдыха, неправильное питание —  все это перегружает вегетативную нервную систему и может вызывать нарушения в ее работе.

Соматические заболевания с хроническим течением способны приводить к ВСД гормонального баланса, влияния на образ жизни и питания, режим физической активности и т.д..

Если вы нашли один из перечисленных пунктов у себя, это совсем не значит что у вас обязательно есть или будет ВСД. Все эти факторы исключительно предрасполагающие, и даже их сочетание не всегда приводит к нарушениям в работе вегетативной нервной системы. В настоящие момент нет достоверных данных об истинных причинах развития этой патологии. Есть только ряд гипотез. Так шансы  развития вегетососудистой дистонии значительно повышается при частой смене часового пояса, при дистресс синдроме, при изменении массы тела, как в меньшую так и в большую сторону.

Классификация симптомов вегето-сосудистой дистонии

Вегето-сосудистая дистония — это состояние, при котором практически все органы и системы вовлечены в патологический процесс. Именно это объясняет, почему симптомы ВСД настолько различны и многообразны. Принято различать несколько форм по характеру жалоб (это большая условность).

Респираторная форма (дыхательная).  Жалобы больного сводятся к проблемам дыхания, оно может учащаться, быть затрудненным без видимых на то причин, глубокий вдох бывает затруднен. На фоне этого или перед началом больной может отметить волнение, страх, тревогу, выраженную одышку и чувство нехватки воздуха, возможна потеря сознания. 

Кардиальная форма (сердечная). Учащенное сердцебиение, сбои сердечного ритма (больной описывает как сердце замирает в его груди и через мгновение начинает усиленно биться), боль в области сердца, сдавление за грудиной, нехватка воздуха, страх, тревога.

Терморегуляторная форма. Главный симптом и то, на что человек обращает внимание, это беспричинное повышение или понижение температуры как в короткий период времени, так и длительно. (ВИЧ, СПИД, Гепатиты, туберкулез, сифилис и некоторые другие заболевания грозные заболевания могут так дебютировать).

Гемодинамическая форма. Больной может жаловаться на нарушение кровообращения: как на локальные изменения в каких то отдельных тканях, так и на системные явления — повышение АД, понижение АД, нестабильное АД, потеря сознания по причине ортостатического коллапса. 

Желудочно-кишечная форма. Диарея, запор, их чередование, метеоризм, нарушение перистальтики, нерегулярный стул.

Сексуальная форма. Снижение либидо, отсутствие возбуждения или неспособность достичь оргазма. Нарушение потенции у мужчин, ее нестойкость. Кроме того,  пациенты могут отмечать учащенное мочеиспускание, боли и зуд в области гениталий. Часто эту форму ВСД бывает трудно отличить от синдрома раздраженного мочевого пузыря или обострения хронического цистита.

Симптомы вегето-сосудистой дистонии очень разнообразны, это легко объясняется очень тонким и всеобъемлющим влиянием вегетативной нервной системы на организм, на практически все органы и системы. В связи с разнообразием жалоб, в литературе принято выделять несколько групп симптомов ВСД по характеру отношения предъявляемых жалоб к системам органов. Жалобы не всегда изолированы, они могут сочетаться.

Есть категория симптомов, которую условно можно отнести к психоневрологическим. Нарушение сна (ночная бессонница в сочетании с дневной сонливостью), внезапные перепады настроения, апатия, раздражительность, гневливость, приступы тревожности и утомляемости, чувствительность к изменениям погоды. Эти симптомы могут сочетаться, а преобладание тех или иных проявлений зависит от типа, по которому протекает заболевание.

Классификация ВСД

В настоящий момент в медицине чаще принято классифицировать вегето-сосудистую дистонию по признаку того, как заболевание влияет на функцию сердечно-сосудистой системы. 

По влиянию на сердечно-сосудистую систему выделяют несколько основных типов ВСД:

  • Гипертонический тип — повышение АД выше нормальных цифр. При этом АД самостоятельно нормализуется через короткий промежуток времени. Больные говорят о головной боли, тяжелом сердцебиении, общей утомляемости.
  • Гипотонический тип — «хронически» пониженное АД. Либо эпизоды пониженного АД. Приступы головной боли, утомляемость в теле и мышцах.
  • Кардиальный тип — больного беспокоят «сбои» в сердечном ритме: внезапное резкое ускорение или замедление, замирание сердца с последующие усиленным сердцебиением, боль за грудиной, эпизоды одышки — нарушение способности сделать глубокий вдох «полной грудью» и чувство нехватки воздуха.
  • Смешанный тип — сочетаются все три выше перечисленных типа .

При кризовом течении вегето-сосудистой дистонии различают 2 типа кризов.

  • Ваго-инсулярный криз или ваготонический. Развивается резкий обморок, ему могут быть предшествовать предобморочные явления — гул в голове, пелена или мелькание «мушек» перед глазами, потемнение, внезапная общая слабость. Во время приступа у больного может упасть АД, развиться брадикардия, повышенное потоотделение, резкая и сильная боль в животе с императивным желанием опорожнить кишечник, резко усиливается моторика органов пищеварительного тракта, а также чувство жара, тошнота и выраженный страх. Отмечается повышенная потливость без очевидных причин, головокружения, боли в сердце, склонность к отекам, выраженная головная боль «мраморная» кожа, одышка. Пациенты с таким типом течения обычно склонны к полноте.
  • Симпато-адреналовый криз или симпатотонический. Он начинается внезапно на фоне относительного здоровья. Начинается выраженное сердцебиение, повышается АД, бледнеет кожа, развивается озноб, случаются эпизоды повышения температуры до высоких цифр (до 39,5 °C) при стрессе и дистресс синдроме, физических и эмоциональных перегрузках. В процессе развития приступа у пациента появляется сильный страх, некоторые его описывают как «ужас, который пронизывает все». Когда криз проходит, пациент выделяет значительное количество светлой мочи и ощущает сильную слабость, вплоть до невозможности нормально передвигаться. Возможно резкое падение артериального давления. Кожа сухая и бледная, пота почти не бывает. Больные жалуются на ноющие головные боли, скачки артериального давления, учащенное сердцебиение.

По степени тяжести вегето-сосудистая дистония бывает:

  • Легкой степени — качество жизни при этом не нарушается, симптомы не выражены, обострения редки и не продолжительны. 
  • Средней степени — качество жизни может страдать до временной утраты трудоспособности при обострении. Кризы продолжительны, выражены. 
  • Тяжелой степени — такое течение серьезно меняет жизнь пациента. Формируется множество ограничений на уклад жизни в целом, симптомы неотступно следуют за человеком, больной в прямом смысле слова страдает. Часто это требует госпитализации по причине нарушения работы сердца и падений АД.

 

Диагностика вегетососудистой дистонии

Нужно отметить что клиническая картина бывает столь полиморфна, что прежде чем поставить диагноз ВСД, порой приходится исключить ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт, транзиторную ишемическую атаку, атерослкеротическое поражение брахиоцефальных сосудов, а также сосудов верхних или нижних конечностей, гипертоническую болезнь, тромбоз вен или артерий, ТЭЛА, бронхиальную астму, дорсопатию с диско-радикулярным конфликтом на определенном уровне позвоночника. и мн. др.. 

Почему же все так сложно?

Вегетативная нервная система активно взаимодействует с эндокринной системой, ядрами ствола мозга, регулирует жизненно важные функции, необходимые для поддержания постоянства внутренней среды организма (гомеостаза). Периферический эфферентный отдел вегетативной нервной системы представлен разными анатомическим и функциональными компонентами — симпатической и парасимпатической нервной системой, от баланса при взаимодействии этих компонентов зависит какие клинические проявления будут на первом плане. Вегетативная нервная система отвечает за регуляцию и интеграцию множества функций различных органов и систем. Она «подстраивает» тонус артерий, частоту сердца, перистальтику кишечника в зависимости от тех или иных внешних или внутренних факторов. Потоотделение в жаркий день или «гусиная кожа» на холоде, спазм капилляров кожи при замерзании и их расширений при перегревании. Работу вегетативной нервной системы можно сравнить с работой авиадиспетчера в аэропорту — каждое мгновение обстановка меняется и необходимо иметь либо готовое решение, либо импровизировать в процессе, и это при условии, что все структуры в аэропорту работают по утвержденной схеме. А если кто то нарушит «схему»  — вот тогда и появляются сбои, задержки рейсов и т.п.. Вот и в нашем организме вегетативная нервная система выполняет роль того самого «невидимого диспетчера», только все гораздо, гораздо сложнее. 

Прочитав статью до этого момента, легко понять что диагностика вегето-сосудистой дистонии сложна и требует широкого медицинского кругозора и опыта. Заболевание очень коморбидно, оно может легко маскировать собой более серьезные патологии, отказ или промедление лечения которых может привести к печальным последствиям. 

Поэтому диагностика вегето-сосудистой дистонии направлена в первую очередь на исключение широкого спектра заболеваний, в том числе инфекционной или паразитарной природы. Вот примерный и далеко не полный список исследований, которые могу проводиться при ВСД

  • КТ и/или МРТ головного мозга и/или шейного, грудного, пояснично-крестцового отдела позвоночника;
  • рентгенография ОГК, Черепа;
  • ЭКГ;
  • ЭхоКГ;
  • УЗИ ОБП, БЦА, Вен нижних конечностей;
  • доплерография;
  • лабораторные исследования крови, ОАК, БХ крови, общий анализ мочи, гормональный профиль.
  • при осмотре невролог проводит вегетативные пробы.
  • мн. др..

Решение о выборе методов диагностики и лечения остается за лечащим врачом, как правило неврологом. Только врач способен выстроить правильный алгоритм выбора приоритетов в обследовании и исключении заболеваний, имеющих схожие проявления. Кроме лабораторных и аппаратных методов обследования,  могут потребоваться консультации различных врачей —  терапевт, кардиолог, эндокринолог, нейрохирург, уролог, гинеколог, ЛОР, дерматолог, нейрофизиолог, и др..

Критически важно понимать — диагноз ВСД может быть поставлен только после исключения заболеваний, имеющих схожие проявления.

Лечение

Лечение и диагностика требуют слаженной коллегиальной работы нескольких врачей разных специальностей. Стратегия и тактика ВСД всегда должны строиться в корреляции с тем, какой симптомокомплекс обнаружен у пациента и по какому клиническому типу развивается заболевание, кроме того очень важно учитывать сопутствующую соматическую патологию. Лечение, как правило, комплексное и начинается чаще с немедикаментозной части. Комплекс лечения всегда включает разнонаправленные мероприятия:

  • нормализация режима труда и отдыха, нормализация сна;
  • отказ от неправильного питания и вредных привычек, а также от стимуляторов и профессиональных вредностей.
  • следует избегать стрессовых ситуаций и вырабатывать стрессоустойчивость.
  • рефлексотерапия;
  • показаны водные, СПА процедуры.
  • лечебный массаж при ВСД необходимо проводить по назначению врача и в соответствием с особенностями течения течения ВСД. Так при гипертоническом типе показан массаж шейно-воротниковой зоны. Агрессивные стимулирующие и ударные приемы с поколачиванием следует исключить. При гипотоническом типе ВСД делают общий массаж с поглаживанием, растиранием, разминанием, полезны вибрационные воздействия. В данной ситуации массаж призван нормализовать возбудимость и реактивность нервной системы.
  • Физиотерапия зависит от вида дисфункции вегетативной системы. При вегето-сосудистой дистонии физиотерапия направлена на нормализацию сосудистого тонуса и обмена веществ. Как проводить и какие процедуры решает физиотерапевт. Например:
    • при ваготонии показан электрофорез с кальцием, кофеином и мезатоном, а
    • при симпатикотонии – с папаверином и бромом, магнием и эуфиллином.
  • Остеопатия. Коррекция остеопатической дисфункции, с большой долей вероятности, может привести к излечению. Выполняется только врачом-остеопатом.
  • Физические упражнения и ежедневные прогулки, умеренные физические нагрузки — зачастую приводят к значительному улучшению или регрессу симптомов — все, что дает умеренную нагрузку на мышцы и доставляет радость.
    Все физические нагрузки должны обязательно приносить положительные эмоции. 

Когда становиться понятно, что общеукрепляющие мероприятия не дают необходимого эффекта или он слабо выражен, назначают медикаментозное лечение. Подбор дозы и препарата происходит индивидуально для каждого пациента, всегда начинают с малых терапевтических доз и постепенно их доводят до необходимой. Особенно важно санация очагов хронической инфекции. 

Медикаментозное лечение ВСД у взрослых проводиться с ориентировкой на симптомы. «Универсальные схемы лечения», как правило, редко подходят при этом заболевании ввиду его особенностей.

Группы препаратов которые применяются чаще всего.

  • антидепрессанты
  • транквилизаторы
  • гипотензивные препараты либо, напротив, кофеин для поднятия АД
  • витамины группы В;
  • женьшень
  • бета-блокаторы
  • ноотропные и другие препараты, которые повышают энергетический потенциал нервных клеток и улучшают устойчивость мозга к кислородному голоданию;

Достаточно широк спектр препаратов для лечения ВСД, это связано с тем, что кроме лечения ВСД чаще всего нужно лечить и какие то сопутствующие заболевания. 
Принято считать, что ВСД является заболеванием, не создающим угрозы для жизни человека, однако существенно снижающим ее качество. 

Имеются противопоказания, необходима консультация врача.

Дальнейший текст адресован в большей степени врачам и студентам медицинских вузов. 

Предостерегаю читателей без высшего медицинского образования от попыток воспроизвести прочитанное.

Дополнительная информация по диагностике ВСД. Для постановки точного диагноза при ВСД применяют различные тесты и опросники. Перечисленные ниже методы неврологического осмотра пациента с диагнозом ВСД, применимы в условиях стационара и только после того, как были исключены все другие патологии имеющие схожую клиническую картину. На амбулаторном приеме провести весь спектр таких исследований порой физически невыполнимо и опасно.

Методы обследования вегетативной нервной системы на предмет нарушения функции, в первую очередь, призваны определить исходный вегетативный статус. Для этого оценивают состояние регуляции сосудистого тонуса, кожные вегетативные рефлексы (дермографизм), вегетативные точки (болевые), потоотделение и терморегуляцию. При недостаточности проводят функциональные фармакологические пробы с адреналином, атропином. Выполняется клиностатическая проба и ортостатическая проба.

  • Исследование регуляции сосудистого тонуса.

Глазосердечный рефлекс (синонимы: окулокардиальный рефлекс, рефлекс Ашнера, феномен Ашнера, рефлекс Даньини -Ашнера).  Методика проведения. Пациент находится в положении лежа на спине в течение 15 минут, чтобы успокоиться. Затем подсчитывается частота сердечных сокращений (ЧСС) за 1 минуту. После чего пациента надавливают на оба глазных яблока до ощущения легкого давления в течение 15-25 сек., затем повторно считают ЧСС за 1 минуту.  В норме замедление пульса должно быть в пределах 4-8 ударов в минуту. При преобладании парасимпатического тонуса —  более 8-12 уд. в мин, симпатического — либо замедление отсутствует, либо отмечается извращение реакции: учащение пульса по сравнению с исходным. 

Клиностатическая проба. При переходе пациента из вертикального положения в горизонтальное в норме пульс замедляется на 10-12 ударов. При переходе из горизонтального в вертикальное в норме пульс учащается на 10-12 ударов в минуту. Учащение пульса более, чем на 20 ударов в мин при вставании следует расценивать как симпатикотонию, в то время как отсутствие учащения или даже замедление пульса- как ваготонию.

Ортостатическая проба (разновидность клиностатической) позволяет охарактеризовать возбудимость симпатического отдела вегетативной нервной системы. Для этого необходимо оценить изменение ЧСС и артериального давления (АД) при переходе тела пациента из горизонтального положения в вертикальное.

Рассмотрим несколько вариантов проведения этой пробы. Перечисленные показатели оценим по окончанию первой минуты пребывания в вертикальном положении, затем оценим эти же показатели после 10 минут в вертикальном положении ( этот вариант более информативен и применим у спортсменов высокого уровня). При оценке результатов 10 минутной ортостатической пробы может быть определен тип реакции на подобное ортостатическое воздействие (Москаленко И.П. и соавторы, 1995):

  • физиологические,
  • первичный гиперсимпатико-тонический,
  • вторичный гиперсимпатико-тонический,
  • симпатико-астенический (гипосимпатико-тонический)

Физиологический тип реакции характеризуется умеренным возрастанием ЧСС, умеренным повышением диастолического АД, умеренным снижением систолического АД. 

Первичный гиперсимпатико-тонический тип дает усиление адреналовой реакции, помимо резко выраженного увеличения ЧСС, диастолического АД и общего периферического сопротивления, выражается также в повышении систолического АД; в отдельных случаях повышаются минутный и ударный объемы. У подобных пациентов, вероятно, имеется очаг возбуждения в центрах, регулирующих симпатическую нервную систему, либо повышен выброс катехоламинов. 

При вторичной гиперсимпатикотонии, встречающейся чаще, констатируется более выраженное, чем при физиологической реакции, снижение ударного объема, а в связи с этим и систолического АД. Эти изменения развиваются вследствие объемного перемещения крови в нижерасположенные отделы тела и уменьшения венозного возврата к сердцу. Это отмечается при длительной гиподинамии, атрофии мышц конечностей, у выздоравливающих после инфекционных заболеваний, у лиц с дряблой брюшной стенкой, астенического телосложения, а также при действии высоких температур ( горячая ванна, солнце и тд.) При этом ЧСС возрастает более чем на 20 ударов в мин. 

Гипосимпатико-тонический или астенический тип характеризуется снижением (вплоть до отсутствия) компенсаторной реакции симпатико-адреналовой системы на переход тела из горизонтального в вертикальное положение. При этом увеличение ЧСС бывает незначительным или отсутствует, систолическое и диастолическое АД резко снижаются (вплоть до развития обмороков). Среди причин могут быть нейрогенные или эндокринные заболевания. Препараты, снижающие симпатическую активность, могут давать такой эффект. У отдельных лиц подобного рода нарушения случаются без видимых причин — «идиопатическая» постуральная гипотония. 

  • Исследование дермографизма.

Малый дермографизм. Белый дермографизм.

Проводят тупым концом инъекционной иглы (или рукояткой неврологического молоточка) по коже груди или спины с незначительным давлением. Через 10 - 20 с появляется линия белого дермографизма на участке кожи, подвергнутой раздражению, которая исчезает в пределах 10 минут. Побледнение кожи обусловлено спазмом капилляров при слабом их раздражении. 

Красный дермографизм.

Проводят тупым предметом вертикальные линии на коже с несколько большим усилием, чем для вызывания белого дермографизма. Через 10 - 15 с на месте раздражения возникает полоса красного цвета, исчезающая в пределах часа или полутора часов. Покраснение кожи вызвано расширением капилляров при их значительном раздражении.

Возвышенный дермографизм.

Проводят тупым предметом вертикальные линии на коже со значительным усилием. После чего сначала на месте раздражения кожи возникает красная, а спустя 1- 2 минуты белая возвышенная полоса, окруженная красной фестончатой каймой.

Рефлекторный дермографизм.

Проводят легким прикосновением иглы линию на коже. Спустя 10 - 30 с возникает ярко-красная полоса шириной 1 - 6 мм с неровными краями, внутри которой находятся более бледные или нормальные участки кожи. Покраснение возникает из-за рефлекторного расширения артериол и является вазомоторным рефлексом.

  • Болевые вегетативные точки.

Точки Бирбраира.

Это болевые точки на поверхности тела, различные сочетания которых характерны для определения заболеваний внутренних органов. Надавливание в области височных артерий, в области проекции сонных артерий по медиальной стороне грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, в углу между ключицей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей ведет к возникновению боли.

Точка Гринштейна.

Болевая точка у внутреннего угла глазницы. Ее определяют надавливанием кончиком мизинца на внутреннюю поверхность костной стенки глазницы в верхне-внутреннем направлении. Возникновение болей указывает на поражение симпатического сплетения надглазничной артерии.

Точка выхода большого небного нерва.

Находится на уровне второго или третьего верхнего моляра, примерно 0,5 см кпереди от заднего края твердого неба. Надавливание шпателем (или пальцем) поочередно на небо справа и слева (на точку), в случае вегетативной патологии, ведет к появлению болей на стороне поражения.

  • Индекс Кердо

показатель, использующийся для оценки деятельности вегетативной нервной системы. Индекс вычисляется по формуле:

где:

  • DAD — диастолическое артериальное давление (мм рт. ст.);

  • Pulse — частота пульса (уд. в мин.).

Если значение этого индекса больше нуля, то говорят о преобладании симпатических влияний в деятельности вегетативной нервной системы, если меньше нуля, то о преобладании парасимпатических влияний, если равен нулю, то это говорит о функциональном равновесии. Индекс Кердо будет больше нуля, если пульс больше диастолического давления, равен нулю при их равенстве и меньше нуля при превышении ДАД над пульсом.

 

Методы  определения состояния афферентного  симпатического пути

Проба Вальсальвы: дыхание производится в мундштук, соединенный с манометром; давление в манометре поддерживается на уровне 40 мм рт. ст. в течение 15 с.

При этом возникает повышение внутригрудного давления, меняются АД и ЧСС. Все изменения в норме длятся 1,5-2 мин и имеют четыре фазы:

1-я фаза  — подъем АД вследствие повышения  внутригрудного давления;

2-я фаза—  падение систолического и диастолического  давления вследствие изменения венозного притока; через 5 с уровень АД восстанавливается, что связано  с рефлекторной вазоконстрикцией; ЧСС повышается в первые 10 с;

3-я фаза  — резкое падение АД до уровня  конца 2-й фазы, что связано с  высвобождением аорты; это состояние  длится 1—2 с после исчезновения  внутригрудного давления;

4-я фаза  — подъем систолического давления  выше уровня покоя в течение 10 с, пульсовое давление увеличивается, диастолическое давление или  повышается, или не меняется. 4-я  фаза заканчивается, когда АД  возвращается к исходному уровню.

При поражении симпатического афферентного пути возникает блокада ответа во 2-й фазе, что выражается в падении систолического и диастолического давления и увеличении ЧСС.

Если известно, что блуждающий нерв функционирует нормально (по клиническим данным и по результатам проб) и при этом не происходит изменения ЧСС при артериальной гипо- и гипертензии, то можно полагать, что пострадала афферентная часть симпатической дуги, т. е. путь, идущий к каротидному синусу в составе ГХ пары черепных нервов.

Проба Вальсальвы заслуживает отдельного рассмотрения, потому что применяется врачами сразу нескольких специальностей для диагностики различных заболеваний. 

   Диагностически важно иметь общую картину происходящего в организме пациента. Все жалобы, выявленные симптомы и результаты проб требуют трактовки и понимания того, какое место в клинической картине они занимают. Вегетативный тонус означает ту деятельность организма, посредством которой регулируется деятельность всех органов в целях поддержания жизни и уравновешивания факторов среды обитания. Из этого определения следует, что вегетативный тонус нельзя рассматривать как абсолютное преобладание одной функции, которое анатомически связано с одним, не всегда однозначно выделяемым отделом нервной системы, но следует рассматривать как характерный вид деятельности, затрагивающей организм целиком, и которая с использованием всех механизмов, регулирующих жизненные процессы (нервных и гуморальных), дает возможность организму решать задачи актуальной адаптации.

Симпатикотонические проявления: ацидоз, снижение концентрации углекислого газа, уменьшение соотношения К/Ca (относительное превалирование кальция), уменьшение соотношения альбумины/глобулины (относительное превалирование глобулинов), повышение уровня сахара в крови, падение содержания жиров в сыворотке крови, снижение сывороточного холестерина, возрастание содержания кетоновых тел, повышение уровня основного обмена, возрастание температуры, лейкоцитоз с тенденцией к миелозу, падение числа эозинофилов, увеличение ретикулоцитов, нарастание частоты сердечных сокращений и минутного объема сердца, увеличение кровоснабжения скелетной мускулатуры, отток крови из спланхнической области и от кожных резервуаров, отсюда увеличение объема циркулирующей крови, более интенсивная дыхательная деятельность, спадение отека тканей, уменьшение секреторной функции и двигательной активности органов пищеварения, ограниченная деятельность урогенитальной системы, особенно половых органов, повышенная активность органов, которые обеспечивают связь индивидуума с внешним миром (органы чувств, головной мозг, двигательный аппарат); снижение порога раздражимости. В общем, характерными чертами симпатикотонии являются преобладание процессов диссимиляции, экстравертированность, относительно бóльшая активность, т.е. эрготропия.

Парасимпатикотонические проявления: алкалоз, увеличение соотношения К/Ca (относительное превалирование калия), увеличение соотношения альбумины/глобулины (относительное превалирование глобулинов) при снижении общего белка в сыворотке, снижение уровня сахара в крови, увеличение содержания жиров в сыворотке крови, увеличение сывороточного холестерина, снижение содержания кетоновых тел, понижение уровня основного обмена, снижение температуры, уменьшение числа лейкоцитов с тенденцией к лимфоцитозу, увеличение числа эозинофилов, снижение частоты сердечных сокращений и минутного объема сердца, кровенаполнение спланхнических сосудов, снижение кровоснабжения скелетной мускулатуры и головного мозга, уменьшение объема циркулирующей крови, бóльшая задержка воды в тканях, снижения уровня основного обмена, возрастание активности органов, которые обслуживают накопление энергии, прирост секреции желудочного и кишечного соков, а также желчи, возрастание двигательной активности гладкой мускулатуры, увеличенное выделение конечных продуктов обмена, ограничение связи с внешним миром, снижение мышечной деятельности, активности органов чувств и мышления, повышение порога раздражимости. Парасимпатикотония, таким образом, может быть охарактеризована через возрастание ассимиляции, снижение активности, интровертированность, т.е. трофотропия.

 

Вегетативные расстройства, особенно церебрального уровня, являются психовегетативными. Поэтому при вегетативных нарушениях необходимо исследовать психическую сферу. Одним из методов ее изучения является детальное изучение психоанамнеза, йотирование наличия детских и актуальных психотравм. Важен клинический анализ эмоциональных расстройств. В качестве наиболее информативных методов при исследовании вегетативных расстройств Вейн выделяет тест многостороннего исследования личности (МИЛ) в модификации Ф. Б. Березина и М. И. Мирошникова (1976), тесты Спилбергера, Кэттела.

В таблице ниже приведена попытка клинически охарактеризовать функциональное состояние вегетативной нервной системы. 

Симптомы и показатели Симпатические реакции Парасимпатические реакции
Цвет кожи Бледность Склонность к гиперемии
Сосудистый рисунок Не выражен Усилен цианоз
Сальность Нормальная Повышена
Сухость Повышена Нормальная
Потоотделение Уменьшено (если пот вязкий, то увеличено) Усилено (пот жидкий)
Дермографизм Розовый, белый Интенсивно-красный возвышающийся
Температура кожи Снижена Повышена
Пигментация Усилена Снижена
Температура тела Повышена Снижена
Переносимость холода Удовлетворительная Плохая
Переносимость жары Плохая, непереносимость душных помещений Удовлетворительная
Масса тела Склонность к похудению Склонность к повышенной массе тела
Аппетит Повышен Понижен
Зрачки Расширены Нормальные
Глазные щели Расширены Нормальные
Пульс Лабильная тахикардия Брадикардия
АД (систолическое и диастолическое) Повышено Понижено или нормальное
ЭКГ Синусовая тахикардия Синусовая брадикардия
Головокружение Нехарактерно Часто
Частота дыхания Нормальное или учащенное Медленное, глубокое
Слюноотделение Уменьшено Усилено
Состав слюны Густая Жидкая
Кислотность желудочно-кишечного сока Нормальная или понижена Повышена
Моторика кишечника Атонические запоры, слабая перистальтика Дискинезии, спастические запоры, поносы
Мочеиспускание Полиурия, светлая моча Императивные позывы
Пиломоторный рефлекс Усилен Нормальный
Аллергические реакции (отеки, зуд) Отсутствуют Склонность
Темперамент Повышенная возбудимость Вялость, малоподвижность
Сон Непродолжительный, плохой Сонливость
Физическая работоспособность Повышена Снижена
Психическая сфера Рассеянность, неспособность сосредоточиться на чем либо одном, активность выше вечером Внимание удовлетворительное, активность выше в первой половине дня
Эритроциты Увеличены Уменьшены
Лейкоциты Увеличены Уменьшены
Сахар крови Повышен, норма Снижен
Переносимость голода Обычная Плохая
Реакция на УФО Нормальная, снижена Усилена
Либидо Повышено Норма
Эрекция Норма Усилена

 

Литература.

  1. В.Г. Черкасова Методы исследования вегетативной нервной системы. Методические рекомендации. Пермь 2010
  2. Allen, W.J., H. Barcroft und O.G.Edholm, J. Physiol. 105 (1946), 255. –
  3. Assmann, D., Die Wetterfühligkeit des Menschen. 2. Aufl., S.146, VEB Gustav Fischer, Jena, 1963. 
  4. Birkmayer und Winkler, Klinik und Therapie der vegetativen Funktionsstörungen. Springer-Verlag, Wien, 1951. 
  5. Kérdö, I., Orv. hétil., Budapest, XCIV (1953), 319.
  6. Kérdö, I., Statistical analysis of vegetative reactions under various meteorological conditions. Votrag, gehalten am 5.IX.1963 zu Pau anläßlich des III. Internat. Kongresses d. Intern. Ges. f. Biometeorologie (künftige Publikation in den Proceedings des Kongresses, Pergamon Press, London).
  7. Acta neurovegetativa, 1966, Bd.29, №2, S. 250-268. Перевод с немецкого Минвалеева Р.С. опубликован в журнале Спортивна Медицина (Украина), 2009, №1-2. - с. 33-44.
0.00%