Вегето-сосудистая дистония
Любые публикации на этом сайте не претендуют на роль учебника или энциклопедии по какому либо из разделов медицины. Помощь врача эффективней, чем самолечение. Все публикации — это только попытка расширить медицинский кругозор пациентов. В легких случаях это помогает человеку разобраться в себе, не обращаясь за помощью. В тяжелых случаях это значительно улучшает взаимопонимание между пациентом и врачом, а, следовательно, убыстряет и удешевляет возможности диагностики, лечения и профилактики. Так что, в большинстве случаев, знать – полезнее, чем не знать.
Вегето-сосудистая дистония (ВСД), соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, нейроциркуляторная дистония, кардионевроз, вегетоневроз- все это названия одного симптомокомплекса, который в русскоязычной литературе и странах постсоветского пространства принято считать отдельным заболеванием. В международной классификации болезней десятого пересмотра такого диагноза нет, есть несколько похожих, в неврологическом (G90.0, G90.8, G90.9) и психиатрическом регистре (F45.3). Жаркие споры о существовании данной нозологии не утихают по сей день и это имеет определенный академический интерес.
Вегето-сосудистая дистония — полиэтиологический синдром. Другими словами, вегето-сосудистая дистония не совсем самостоятельное заболевание, это собирательное понятие, под которым подразумевается ряд симптомокомплексов. Общее у всех у них только одно — дисфункция вегетативной нервной системы по различными «масками».
Что такое вегетативная(автономная) нервная система? Это та часть нервной системы, которую часто называют автономной, все потому, что она функционирует по большей части без вмешательства сознания.
Причин для развития вегето-сосудистой дистонии может быть множество, наиболее частые из них следующие:
Переутомление. Все что истощает нервную систему, а именно вегетативные ее отдел, может провоцировать ВСД. Это физические или психические запредельные нагрузки.
Наследственная предрасположенность. Если у одного из родителей в анамнезе ВСД, то с большой долей вероятности похожая проблема будет и у ребенка.
Нарушения гормонального фона и эндокринные нарушения. Дисфункция часто вызвана нарушением работы эндокринных желез. Именно поэтому ВСД часто стартует во время пубертата, менопаузы, беременности или после родов — в те периоды жизни, когда происходит естественная гормональная перестройка.
Образ жизни. Безусловно курение, алкоголизм и прочее провоцирует дисбаланс в работе всех структур вегетативной нервной системы. Но кроме этого, безалкогольные энергетики, кофеин в неумеренных дозах, гиподинамия, отсутствие баланса труда и отдыха, неправильное питание — все это перегружает вегетативную нервную систему и может вызывать нарушения в ее работе.
Соматические заболевания с хроническим течением способны приводить к ВСД гормонального баланса, влияния на образ жизни и питания, режим физической активности и т.д..
Если вы нашли один из перечисленных пунктов у себя, это совсем не значит что у вас обязательно есть или будет ВСД. Все эти факторы исключительно предрасполагающие, и даже их сочетание не всегда приводит к нарушениям в работе вегетативной нервной системы. В настоящие момент нет достоверных данных об истинных причинах развития этой патологии. Есть только ряд гипотез. Так шансы развития вегетососудистой дистонии значительно повышается при частой смене часового пояса, при дистресс синдроме, при изменении массы тела, как в меньшую так и в большую сторону.
Классификация симптомов вегето-сосудистой дистонии
Вегето-сосудистая дистония — это состояние, при котором практически все органы и системы вовлечены в патологический процесс. Именно это объясняет, почему симптомы ВСД настолько различны и многообразны. Принято различать несколько форм по характеру жалоб (это большая условность).
Респираторная форма (дыхательная). Жалобы больного сводятся к проблемам дыхания, оно может учащаться, быть затрудненным без видимых на то причин, глубокий вдох бывает затруднен. На фоне этого или перед началом больной может отметить волнение, страх, тревогу, выраженную одышку и чувство нехватки воздуха, возможна потеря сознания.
Кардиальная форма (сердечная). Учащенное сердцебиение, сбои сердечного ритма (больной описывает как сердце замирает в его груди и через мгновение начинает усиленно биться), боль в области сердца, сдавление за грудиной, нехватка воздуха, страх, тревога.
Терморегуляторная форма. Главный симптом и то, на что человек обращает внимание, это беспричинное повышение или понижение температуры как в короткий период времени, так и длительно. (ВИЧ, СПИД, Гепатиты, туберкулез, сифилис и некоторые другие заболевания грозные заболевания могут так дебютировать).
Гемодинамическая форма. Больной может жаловаться на нарушение кровообращения: как на локальные изменения в каких то отдельных тканях, так и на системные явления — повышение АД, понижение АД, нестабильное АД, потеря сознания по причине ортостатического коллапса.
Желудочно-кишечная форма. Диарея, запор, их чередование, метеоризм, нарушение перистальтики, нерегулярный стул.
Сексуальная форма. Снижение либидо, отсутствие возбуждения или неспособность достичь оргазма. Нарушение потенции у мужчин, ее нестойкость. Кроме того, пациенты могут отмечать учащенное мочеиспускание, боли и зуд в области гениталий. Часто эту форму ВСД бывает трудно отличить от синдрома раздраженного мочевого пузыря или обострения хронического цистита.
Симптомы вегето-сосудистой дистонии очень разнообразны, это легко объясняется очень тонким и всеобъемлющим влиянием вегетативной нервной системы на организм, на практически все органы и системы. В связи с разнообразием жалоб, в литературе принято выделять несколько групп симптомов ВСД по характеру отношения предъявляемых жалоб к системам органов. Жалобы не всегда изолированы, они могут сочетаться.
Есть категория симптомов, которую условно можно отнести к психоневрологическим. Нарушение сна (ночная бессонница в сочетании с дневной сонливостью), внезапные перепады настроения, апатия, раздражительность, гневливость, приступы тревожности и утомляемости, чувствительность к изменениям погоды. Эти симптомы могут сочетаться, а преобладание тех или иных проявлений зависит от типа, по которому протекает заболевание.
Классификация ВСД
В настоящий момент в медицине чаще принято классифицировать вегето-сосудистую дистонию по признаку того, как заболевание влияет на функцию сердечно-сосудистой системы.
По влиянию на сердечно-сосудистую систему выделяют несколько основных типов ВСД:
- Гипертонический тип — повышение АД выше нормальных цифр. При этом АД самостоятельно нормализуется через короткий промежуток времени. Больные говорят о головной боли, тяжелом сердцебиении, общей утомляемости.
- Гипотонический тип — «хронически» пониженное АД. Либо эпизоды пониженного АД. Приступы головной боли, утомляемость в теле и мышцах.
- Кардиальный тип — больного беспокоят «сбои» в сердечном ритме: внезапное резкое ускорение или замедление, замирание сердца с последующие усиленным сердцебиением, боль за грудиной, эпизоды одышки — нарушение способности сделать глубокий вдох «полной грудью» и чувство нехватки воздуха.
- Смешанный тип — сочетаются все три выше перечисленных типа .
При кризовом течении вегето-сосудистой дистонии различают 2 типа кризов.
- Ваго-инсулярный криз или ваготонический. Развивается резкий обморок, ему могут быть предшествовать предобморочные явления — гул в голове, пелена или мелькание «мушек» перед глазами, потемнение, внезапная общая слабость. Во время приступа у больного может упасть АД, развиться брадикардия, повышенное потоотделение, резкая и сильная боль в животе с императивным желанием опорожнить кишечник, резко усиливается моторика органов пищеварительного тракта, а также чувство жара, тошнота и выраженный страх. Отмечается повышенная потливость без очевидных причин, головокружения, боли в сердце, склонность к отекам, выраженная головная боль «мраморная» кожа, одышка. Пациенты с таким типом течения обычно склонны к полноте.
- Симпато-адреналовый криз или симпатотонический. Он начинается внезапно на фоне относительного здоровья. Начинается выраженное сердцебиение, повышается АД, бледнеет кожа, развивается озноб, случаются эпизоды повышения температуры до высоких цифр (до 39,5 °C) при стрессе и дистресс синдроме, физических и эмоциональных перегрузках. В процессе развития приступа у пациента появляется сильный страх, некоторые его описывают как «ужас, который пронизывает все». Когда криз проходит, пациент выделяет значительное количество светлой мочи и ощущает сильную слабость, вплоть до невозможности нормально передвигаться. Возможно резкое падение артериального давления. Кожа сухая и бледная, пота почти не бывает. Больные жалуются на ноющие головные боли, скачки артериального давления, учащенное сердцебиение.
По степени тяжести вегето-сосудистая дистония бывает:
- Легкой степени — качество жизни при этом не нарушается, симптомы не выражены, обострения редки и не продолжительны.
- Средней степени — качество жизни может страдать до временной утраты трудоспособности при обострении. Кризы продолжительны, выражены.
- Тяжелой степени — такое течение серьезно меняет жизнь пациента. Формируется множество ограничений на уклад жизни в целом, симптомы неотступно следуют за человеком, больной в прямом смысле слова страдает. Часто это требует госпитализации по причине нарушения работы сердца и падений АД.
Диагностика вегетососудистой дистонии
Нужно отметить что клиническая картина бывает столь полиморфна, что прежде чем поставить диагноз ВСД, порой приходится исключить ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт, транзиторную ишемическую атаку, атерослкеротическое поражение брахиоцефальных сосудов, а также сосудов верхних или нижних конечностей, гипертоническую болезнь, тромбоз вен или артерий, ТЭЛА, бронхиальную астму, дорсопатию с диско-радикулярным конфликтом на определенном уровне позвоночника. и мн. др..
Почему же все так сложно?
Вегетативная нервная система активно взаимодействует с эндокринной системой, ядрами ствола мозга, регулирует жизненно важные функции, необходимые для поддержания постоянства внутренней среды организма (гомеостаза). Периферический эфферентный отдел вегетативной нервной системы представлен разными анатомическим и функциональными компонентами — симпатической и парасимпатической нервной системой, от баланса при взаимодействии этих компонентов зависит какие клинические проявления будут на первом плане. Вегетативная нервная система отвечает за регуляцию и интеграцию множества функций различных органов и систем. Она «подстраивает» тонус артерий, частоту сердца, перистальтику кишечника в зависимости от тех или иных внешних или внутренних факторов. Потоотделение в жаркий день или «гусиная кожа» на холоде, спазм капилляров кожи при замерзании и их расширений при перегревании. Работу вегетативной нервной системы можно сравнить с работой авиадиспетчера в аэропорту — каждое мгновение обстановка меняется и необходимо иметь либо готовое решение, либо импровизировать в процессе, и это при условии, что все структуры в аэропорту работают по утвержденной схеме. А если кто то нарушит «схему» — вот тогда и появляются сбои, задержки рейсов и т.п.. Вот и в нашем организме вегетативная нервная система выполняет роль того самого «невидимого диспетчера», только все гораздо, гораздо сложнее.
Прочитав статью до этого момента, легко понять что диагностика вегето-сосудистой дистонии сложна и требует широкого медицинского кругозора и опыта. Заболевание очень коморбидно, оно может легко маскировать собой более серьезные патологии, отказ или промедление лечения которых может привести к печальным последствиям.
Поэтому диагностика вегето-сосудистой дистонии направлена в первую очередь на исключение широкого спектра заболеваний, в том числе инфекционной или паразитарной природы. Вот примерный и далеко не полный список исследований, которые могу проводиться при ВСД
- КТ и/или МРТ головного мозга и/или шейного, грудного, пояснично-крестцового отдела позвоночника;
- рентгенография ОГК, Черепа;
- ЭКГ;
- ЭхоКГ;
- УЗИ ОБП, БЦА, Вен нижних конечностей;
- доплерография;
- лабораторные исследования крови, ОАК, БХ крови, общий анализ мочи, гормональный профиль.
- при осмотре невролог проводит вегетативные пробы.
- мн. др..
Решение о выборе методов диагностики и лечения остается за лечащим врачом, как правило неврологом. Только врач способен выстроить правильный алгоритм выбора приоритетов в обследовании и исключении заболеваний, имеющих схожие проявления. Кроме лабораторных и аппаратных методов обследования, могут потребоваться консультации различных врачей — терапевт, кардиолог, эндокринолог, нейрохирург, уролог, гинеколог, ЛОР, дерматолог, нейрофизиолог, и др..
Критически важно понимать — диагноз ВСД может быть поставлен только после исключения заболеваний, имеющих схожие проявления.
Лечение
Лечение и диагностика требуют слаженной коллегиальной работы нескольких врачей разных специальностей. Стратегия и тактика ВСД всегда должны строиться в корреляции с тем, какой симптомокомплекс обнаружен у пациента и по какому клиническому типу развивается заболевание, кроме того очень важно учитывать сопутствующую соматическую патологию. Лечение, как правило, комплексное и начинается чаще с немедикаментозной части. Комплекс лечения всегда включает разнонаправленные мероприятия:
- нормализация режима труда и отдыха, нормализация сна;
- отказ от неправильного питания и вредных привычек, а также от стимуляторов и профессиональных вредностей.
- следует избегать стрессовых ситуаций и вырабатывать стрессоустойчивость.
- рефлексотерапия;
- показаны водные, СПА процедуры.
- лечебный массаж при ВСД необходимо проводить по назначению врача и в соответствием с особенностями течения течения ВСД. Так при гипертоническом типе показан массаж шейно-воротниковой зоны. Агрессивные стимулирующие и ударные приемы с поколачиванием следует исключить. При гипотоническом типе ВСД делают общий массаж с поглаживанием, растиранием, разминанием, полезны вибрационные воздействия. В данной ситуации массаж призван нормализовать возбудимость и реактивность нервной системы.
- Физиотерапия зависит от вида дисфункции вегетативной системы. При вегето-сосудистой дистонии физиотерапия направлена на нормализацию сосудистого тонуса и обмена веществ. Как проводить и какие процедуры решает физиотерапевт. Например:
• при ваготонии показан электрофорез с кальцием, кофеином и мезатоном, а
• при симпатикотонии – с папаверином и бромом, магнием и эуфиллином. - Остеопатия. Коррекция остеопатической дисфункции, с большой долей вероятности, может привести к излечению. Выполняется только врачом-остеопатом.
- Физические упражнения и ежедневные прогулки, умеренные физические нагрузки — зачастую приводят к значительному улучшению или регрессу симптомов — все, что дает умеренную нагрузку на мышцы и доставляет радость.
Все физические нагрузки должны обязательно приносить положительные эмоции.
Когда становиться понятно, что общеукрепляющие мероприятия не дают необходимого эффекта или он слабо выражен, назначают медикаментозное лечение. Подбор дозы и препарата происходит индивидуально для каждого пациента, всегда начинают с малых терапевтических доз и постепенно их доводят до необходимой. Особенно важно санация очагов хронической инфекции.
Медикаментозное лечение ВСД у взрослых проводиться с ориентировкой на симптомы. «Универсальные схемы лечения», как правило, редко подходят при этом заболевании ввиду его особенностей.
Группы препаратов которые применяются чаще всего.
- антидепрессанты
- транквилизаторы
- гипотензивные препараты либо, напротив, кофеин для поднятия АД
- витамины группы В;
- женьшень
- бета-блокаторы
- ноотропные и другие препараты, которые повышают энергетический потенциал нервных клеток и улучшают устойчивость мозга к кислородному голоданию;
Достаточно широк спектр препаратов для лечения ВСД, это связано с тем, что кроме лечения ВСД чаще всего нужно лечить и какие то сопутствующие заболевания.
Принято считать, что ВСД является заболеванием, не создающим угрозы для жизни человека, однако существенно снижающим ее качество.
Имеются противопоказания, необходима консультация врача.
Дальнейший текст адресован в большей степени врачам и студентам медицинских вузов.
Предостерегаю читателей без высшего медицинского образования от попыток воспроизвести прочитанное.
Дополнительная информация по диагностике ВСД. Для постановки точного диагноза при ВСД применяют различные тесты и опросники. Перечисленные ниже методы неврологического осмотра пациента с диагнозом ВСД, применимы в условиях стационара и только после того, как были исключены все другие патологии имеющие схожую клиническую картину. На амбулаторном приеме провести весь спектр таких исследований порой физически невыполнимо и опасно.
Методы обследования вегетативной нервной системы на предмет нарушения функции, в первую очередь, призваны определить исходный вегетативный статус. Для этого оценивают состояние регуляции сосудистого тонуса, кожные вегетативные рефлексы (дермографизм), вегетативные точки (болевые), потоотделение и терморегуляцию. При недостаточности проводят функциональные фармакологические пробы с адреналином, атропином. Выполняется клиностатическая проба и ортостатическая проба.
-
Исследование регуляции сосудистого тонуса.
Глазосердечный рефлекс (синонимы: окулокардиальный рефлекс, рефлекс Ашнера, феномен Ашнера, рефлекс Даньини -Ашнера). Методика проведения. Пациент находится в положении лежа на спине в течение 15 минут, чтобы успокоиться. Затем подсчитывается частота сердечных сокращений (ЧСС) за 1 минуту. После чего пациента надавливают на оба глазных яблока до ощущения легкого давления в течение 15-25 сек., затем повторно считают ЧСС за 1 минуту. В норме замедление пульса должно быть в пределах 4-8 ударов в минуту. При преобладании парасимпатического тонуса — более 8-12 уд. в мин, симпатического — либо замедление отсутствует, либо отмечается извращение реакции: учащение пульса по сравнению с исходным.
Клиностатическая проба. При переходе пациента из вертикального положения в горизонтальное в норме пульс замедляется на 10-12 ударов. При переходе из горизонтального в вертикальное в норме пульс учащается на 10-12 ударов в минуту. Учащение пульса более, чем на 20 ударов в мин при вставании следует расценивать как симпатикотонию, в то время как отсутствие учащения или даже замедление пульса- как ваготонию.
Ортостатическая проба (разновидность клиностатической) позволяет охарактеризовать возбудимость симпатического отдела вегетативной нервной системы. Для этого необходимо оценить изменение ЧСС и артериального давления (АД) при переходе тела пациента из горизонтального положения в вертикальное.
Рассмотрим несколько вариантов проведения этой пробы. Перечисленные показатели оценим по окончанию первой минуты пребывания в вертикальном положении, затем оценим эти же показатели после 10 минут в вертикальном положении ( этот вариант более информативен и применим у спортсменов высокого уровня). При оценке результатов 10 минутной ортостатической пробы может быть определен тип реакции на подобное ортостатическое воздействие (Москаленко И.П. и соавторы, 1995):
- физиологические,
- первичный гиперсимпатико-тонический,
- вторичный гиперсимпатико-тонический,
- симпатико-астенический (гипосимпатико-тонический)
Физиологический тип реакции характеризуется умеренным возрастанием ЧСС, умеренным повышением диастолического АД, умеренным снижением систолического АД.
Первичный гиперсимпатико-тонический тип дает усиление адреналовой реакции, помимо резко выраженного увеличения ЧСС, диастолического АД и общего периферического сопротивления, выражается также в повышении систолического АД; в отдельных случаях повышаются минутный и ударный объемы. У подобных пациентов, вероятно, имеется очаг возбуждения в центрах, регулирующих симпатическую нервную систему, либо повышен выброс катехоламинов.
При вторичной гиперсимпатикотонии, встречающейся чаще, констатируется более выраженное, чем при физиологической реакции, снижение ударного объема, а в связи с этим и систолического АД. Эти изменения развиваются вследствие объемного перемещения крови в нижерасположенные отделы тела и уменьшения венозного возврата к сердцу. Это отмечается при длительной гиподинамии, атрофии мышц конечностей, у выздоравливающих после инфекционных заболеваний, у лиц с дряблой брюшной стенкой, астенического телосложения, а также при действии высоких температур ( горячая ванна, солнце и тд.) При этом ЧСС возрастает более чем на 20 ударов в мин.
Гипосимпатико-тонический или астенический тип характеризуется снижением (вплоть до отсутствия) компенсаторной реакции симпатико-адреналовой системы на переход тела из горизонтального в вертикальное положение. При этом увеличение ЧСС бывает незначительным или отсутствует, систолическое и диастолическое АД резко снижаются (вплоть до развития обмороков). Среди причин могут быть нейрогенные или эндокринные заболевания. Препараты, снижающие симпатическую активность, могут давать такой эффект. У отдельных лиц подобного рода нарушения случаются без видимых причин — «идиопатическая» постуральная гипотония.
-
Исследование дермографизма.
Малый дермографизм. Белый дермографизм.
Проводят тупым концом инъекционной иглы (или рукояткой неврологического молоточка) по коже груди или спины с незначительным давлением. Через 10 - 20 с появляется линия белого дермографизма на участке кожи, подвергнутой раздражению, которая исчезает в пределах 10 минут. Побледнение кожи обусловлено спазмом капилляров при слабом их раздражении.
Красный дермографизм.
Проводят тупым предметом вертикальные линии на коже с несколько большим усилием, чем для вызывания белого дермографизма. Через 10 - 15 с на месте раздражения возникает полоса красного цвета, исчезающая в пределах часа или полутора часов. Покраснение кожи вызвано расширением капилляров при их значительном раздражении.
Возвышенный дермографизм.
Проводят тупым предметом вертикальные линии на коже со значительным усилием. После чего сначала на месте раздражения кожи возникает красная, а спустя 1- 2 минуты белая возвышенная полоса, окруженная красной фестончатой каймой.
Рефлекторный дермографизм.
Проводят легким прикосновением иглы линию на коже. Спустя 10 - 30 с возникает ярко-красная полоса шириной 1 - 6 мм с неровными краями, внутри которой находятся более бледные или нормальные участки кожи. Покраснение возникает из-за рефлекторного расширения артериол и является вазомоторным рефлексом.
-
Болевые вегетативные точки.
Точки Бирбраира.
Это болевые точки на поверхности тела, различные сочетания которых характерны для определения заболеваний внутренних органов. Надавливание в области височных артерий, в области проекции сонных артерий по медиальной стороне грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, в углу между ключицей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей ведет к возникновению боли.
Точка Гринштейна.
Болевая точка у внутреннего угла глазницы. Ее определяют надавливанием кончиком мизинца на внутреннюю поверхность костной стенки глазницы в верхне-внутреннем направлении. Возникновение болей указывает на поражение симпатического сплетения надглазничной артерии.
Точка выхода большого небного нерва.
Находится на уровне второго или третьего верхнего моляра, примерно 0,5 см кпереди от заднего края твердого неба. Надавливание шпателем (или пальцем) поочередно на небо справа и слева (на точку), в случае вегетативной патологии, ведет к появлению болей на стороне поражения.
-
Индекс Кердо
показатель, использующийся для оценки деятельности вегетативной нервной системы. Индекс вычисляется по формуле:
где:
-
DAD — диастолическое артериальное давление (мм рт. ст.);
-
Pulse — частота пульса (уд. в мин.).
Если значение этого индекса больше нуля, то говорят о преобладании симпатических влияний в деятельности вегетативной нервной системы, если меньше нуля, то о преобладании парасимпатических влияний, если равен нулю, то это говорит о функциональном равновесии. Индекс Кердо будет больше нуля, если пульс больше диастолического давления, равен нулю при их равенстве и меньше нуля при превышении ДАД над пульсом.
Методы определения состояния
Проба Вальсальвы: дыхание производится в мундштук, соединенный с манометром; давление в манометре поддерживается на уровне 40 мм рт. ст. в течение 15 с.
При этом возникает повышение внутригрудного давления, меняются АД и ЧСС. Все изменения в норме длятся 1,5-2 мин и имеют четыре фазы:
1-я фаза — подъем АД вследствие
2-я фаза— падение систолического и
3-я фаза — резкое падение АД до уровня конца 2-й фазы, что связано с высвобождением аорты; это состояние длится 1—2 с после исчезновения внутригрудного давления;
4-я фаза — подъем систолического
При поражении симпатического афферентного пути возникает блокада ответа во 2-й фазе, что выражается в падении систолического и диастолического давления и увеличении ЧСС.
Если известно, что блуждающий нерв функционирует нормально (по клиническим данным и по результатам проб) и при этом не происходит изменения ЧСС при артериальной гипо- и гипертензии, то можно полагать, что пострадала афферентная часть симпатической дуги, т. е. путь, идущий к каротидному синусу в составе ГХ пары черепных нервов.
Проба Вальсальвы заслуживает отдельного рассмотрения, потому что применяется врачами сразу нескольких специальностей для диагностики различных заболеваний.
Диагностически важно иметь общую картину происходящего в организме пациента. Все жалобы, выявленные симптомы и результаты проб требуют трактовки и понимания того, какое место в клинической картине они занимают. Вегетативный тонус означает ту деятельность организма, посредством которой регулируется деятельность всех органов в целях поддержания жизни и уравновешивания факторов среды обитания. Из этого определения следует, что вегетативный тонус нельзя рассматривать как абсолютное преобладание одной функции, которое анатомически связано с одним, не всегда однозначно выделяемым отделом нервной системы, но следует рассматривать как характерный вид деятельности, затрагивающей организм целиком, и которая с использованием всех механизмов, регулирующих жизненные процессы (нервных и гуморальных), дает возможность организму решать задачи актуальной адаптации.
Симпатикотонические проявления: ацидоз, снижение концентрации углекислого газа, уменьшение соотношения К/Ca (относительное превалирование кальция), уменьшение соотношения альбумины/глобулины (относительное превалирование глобулинов), повышение уровня сахара в крови, падение содержания жиров в сыворотке крови, снижение сывороточного холестерина, возрастание содержания кетоновых тел, повышение уровня основного обмена, возрастание температуры, лейкоцитоз с тенденцией к миелозу, падение числа эозинофилов, увеличение ретикулоцитов, нарастание частоты сердечных сокращений и минутного объема сердца, увеличение кровоснабжения скелетной мускулатуры, отток крови из спланхнической области и от кожных резервуаров, отсюда увеличение объема циркулирующей крови, более интенсивная дыхательная деятельность, спадение отека тканей, уменьшение секреторной функции и двигательной активности органов пищеварения, ограниченная деятельность урогенитальной системы, особенно половых органов, повышенная активность органов, которые обеспечивают связь индивидуума с внешним миром (органы чувств, головной мозг, двигательный аппарат); снижение порога раздражимости. В общем, характерными чертами симпатикотонии являются преобладание процессов диссимиляции, экстравертированность, относительно бóльшая активность, т.е. эрготропия.
Парасимпатикотонические проявления: алкалоз, увеличение соотношения К/Ca (относительное превалирование калия), увеличение соотношения альбумины/глобулины (относительное превалирование глобулинов) при снижении общего белка в сыворотке, снижение уровня сахара в крови, увеличение содержания жиров в сыворотке крови, увеличение сывороточного холестерина, снижение содержания кетоновых тел, понижение уровня основного обмена, снижение температуры, уменьшение числа лейкоцитов с тенденцией к лимфоцитозу, увеличение числа эозинофилов, снижение частоты сердечных сокращений и минутного объема сердца, кровенаполнение спланхнических сосудов, снижение кровоснабжения скелетной мускулатуры и головного мозга, уменьшение объема циркулирующей крови, бóльшая задержка воды в тканях, снижения уровня основного обмена, возрастание активности органов, которые обслуживают накопление энергии, прирост секреции желудочного и кишечного соков, а также желчи, возрастание двигательной активности гладкой мускулатуры, увеличенное выделение конечных продуктов обмена, ограничение связи с внешним миром, снижение мышечной деятельности, активности органов чувств и мышления, повышение порога раздражимости. Парасимпатикотония, таким образом, может быть охарактеризована через возрастание ассимиляции, снижение активности, интровертированность, т.е. трофотропия.
Вегетативные расстройства, особенно церебрального уровня, являются психовегетативными. Поэтому при вегетативных нарушениях необходимо исследовать психическую сферу. Одним из методов ее изучения является детальное изучение психоанамнеза, йотирование наличия детских и актуальных психотравм. Важен клинический анализ эмоциональных расстройств. В качестве наиболее информативных методов при исследовании вегетативных расстройств Вейн выделяет тест многостороннего исследования личности (МИЛ) в модификации Ф. Б. Березина и М. И. Мирошникова (1976), тесты Спилбергера, Кэттела.
В таблице ниже приведена попытка клинически охарактеризовать функциональное состояние вегетативной нервной системы.
| Симптомы и показатели | Симпатические реакции | Парасимпатические реакции |
| Цвет кожи | Бледность | Склонность к гиперемии |
| Сосудистый рисунок | Не выражен | Усилен цианоз |
| Сальность | Нормальная | Повышена |
| Сухость | Повышена | Нормальная |
| Потоотделение | Уменьшено (если пот вязкий, то увеличено) | Усилено (пот жидкий) |
| Дермографизм | Розовый, белый | Интенсивно-красный возвышающийся |
| Температура кожи | Снижена | Повышена |
| Пигментация | Усилена | Снижена |
| Температура тела | Повышена | Снижена |
| Переносимость холода | Удовлетворительная | Плохая |
| Переносимость жары | Плохая, непереносимость душных помещений | Удовлетворительная |
| Масса тела | Склонность к похудению | Склонность к повышенной массе тела |
| Аппетит | Повышен | Понижен |
| Зрачки | Расширены | Нормальные |
| Глазные щели | Расширены | Нормальные |
| Пульс | Лабильная тахикардия | Брадикардия |
| АД (систолическое и диастолическое) | Повышено | Понижено или нормальное |
| ЭКГ | Синусовая тахикардия | Синусовая брадикардия |
| Головокружение | Нехарактерно | Часто |
| Частота дыхания | Нормальное или учащенное | Медленное, глубокое |
| Слюноотделение | Уменьшено | Усилено |
| Состав слюны | Густая | Жидкая |
| Кислотность желудочно-кишечного сока | Нормальная или понижена | Повышена |
| Моторика кишечника | Атонические запоры, слабая перистальтика | Дискинезии, спастические запоры, поносы |
| Мочеиспускание | Полиурия, светлая моча | Императивные позывы |
| Пиломоторный рефлекс | Усилен | Нормальный |
| Аллергические реакции (отеки, зуд) | Отсутствуют | Склонность |
| Темперамент | Повышенная возбудимость | Вялость, малоподвижность |
| Сон | Непродолжительный, плохой | Сонливость |
| Физическая работоспособность | Повышена | Снижена |
| Психическая сфера | Рассеянность, неспособность сосредоточиться на чем либо одном, активность выше вечером | Внимание удовлетворительное, активность выше в первой половине дня |
| Эритроциты | Увеличены | Уменьшены |
| Лейкоциты | Увеличены | Уменьшены |
| Сахар крови | Повышен, норма | Снижен |
| Переносимость голода | Обычная | Плохая |
| Реакция на УФО | Нормальная, снижена | Усилена |
| Либидо | Повышено | Норма |
| Эрекция | Норма | Усилена |
Литература.
- В.Г. Черкасова Методы исследования вегетативной нервной системы. Методические рекомендации. Пермь 2010
- Allen, W.J., H. Barcroft und O.G.Edholm, J. Physiol. 105 (1946), 255. –
- Assmann, D., Die Wetterfühligkeit des Menschen. 2. Aufl., S.146, VEB Gustav Fischer, Jena, 1963.
- Birkmayer und Winkler, Klinik und Therapie der vegetativen Funktionsstörungen. Springer-Verlag, Wien, 1951.
- Kérdö, I., Orv. hétil., Budapest, XCIV (1953), 319.
- Kérdö, I., Statistical analysis of vegetative reactions under various meteorological conditions. Votrag, gehalten am 5.IX.1963 zu Pau anläßlich des III. Internat. Kongresses d. Intern. Ges. f. Biometeorologie (künftige Publikation in den Proceedings des Kongresses, Pergamon Press, London).
- Acta neurovegetativa, 1966, Bd.29, №2, S. 250-268. Перевод с немецкого Минвалеева Р.С. опубликован в журнале Спортивна Медицина (Украина), 2009, №1-2. - с. 33-44.
Любые публикации на этом сайте не претендуют на роль учебника или энциклопедии по какому либо из разделов медицины. Помощь врача эффективней, чем самолечение. Все публикации — это только попытка расширить медицинский кругозор пациентов. В легких случаях это помогает человеку разобраться в себе, не обращаясь за помощью. В тяжелых случаях это значительно улучшает взаимопонимание между пациентом и врачом, а, следовательно, убыстряет и удешевляет возможности диагностики, лечения и профилактики. Так что, в большинстве случаев, знать – полезнее, чем не знать.
Вегето-сосудистая дистония (ВСД), соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, нейроциркуляторная дистония, кардионевроз, вегетоневроз- все это названия одного симптомокомплекса, который в русскоязычной литературе и странах постсоветского пространства принято считать отдельным заболеванием. В международной классификации болезней десятого пересмотра такого диагноза нет, есть несколько похожих, в неврологическом (G90.0, G90.8, G90.9) и психиатрическом регистре (F45.3). Жаркие споры о существовании данной нозологии не утихают по сей день и это имеет определенный академический интерес.
Вегето-сосудистая дистония — полиэтиологический синдром. Другими словами, вегето-сосудистая дистония не совсем самостоятельное заболевание, это собирательное понятие, под которым подразумевается ряд симптомокомплексов. Общее у всех у них только одно — дисфункция вегетативной нервной системы по различными «масками».
Что такое вегетативная(автономная) нервная система? Это та часть нервной системы, которую часто называют автономной, все потому, что она функционирует по большей части без вмешательства сознания.
Причин для развития вегето-сосудистой дистонии может быть множество, наиболее частые из них следующие:
Переутомление. Все что истощает нервную систему, а именно вегетативные ее отдел, может провоцировать ВСД. Это физические или психические запредельные нагрузки.
Наследственная предрасположенность. Если у одного из родителей в анамнезе ВСД, то с большой долей вероятности похожая проблема будет и у ребенка.
Нарушения гормонального фона и эндокринные нарушения. Дисфункция часто вызвана нарушением работы эндокринных желез. Именно поэтому ВСД часто стартует во время пубертата, менопаузы, беременности или после родов — в те периоды жизни, когда происходит естественная гормональная перестройка.
Образ жизни. Безусловно курение, алкоголизм и прочее провоцирует дисбаланс в работе всех структур вегетативной нервной системы. Но кроме этого, безалкогольные энергетики, кофеин в неумеренных дозах, гиподинамия, отсутствие баланса труда и отдыха, неправильное питание — все это перегружает вегетативную нервную систему и может вызывать нарушения в ее работе.
Соматические заболевания с хроническим течением способны приводить к ВСД гормонального баланса, влияния на образ жизни и питания, режим физической активности и т.д..
Если вы нашли один из перечисленных пунктов у себя, это совсем не значит что у вас обязательно есть или будет ВСД. Все эти факторы исключительно предрасполагающие, и даже их сочетание не всегда приводит к нарушениям в работе вегетативной нервной системы. В настоящие момент нет достоверных данных об истинных причинах развития этой патологии. Есть только ряд гипотез. Так шансы развития вегетососудистой дистонии значительно повышается при частой смене часового пояса, при дистресс синдроме, при изменении массы тела, как в меньшую так и в большую сторону.
Классификация симптомов вегето-сосудистой дистонии
Вегето-сосудистая дистония — это состояние, при котором практически все органы и системы вовлечены в патологический процесс. Именно это объясняет, почему симптомы ВСД настолько различны и многообразны. Принято различать несколько форм по характеру жалоб (это большая условность).
Респираторная форма (дыхательная). Жалобы больного сводятся к проблемам дыхания, оно может учащаться, быть затрудненным без видимых на то причин, глубокий вдох бывает затруднен. На фоне этого или перед началом больной может отметить волнение, страх, тревогу, выраженную одышку и чувство нехватки воздуха, возможна потеря сознания.
Кардиальная форма (сердечная). Учащенное сердцебиение, сбои сердечного ритма (больной описывает как сердце замирает в его груди и через мгновение начинает усиленно биться), боль в области сердца, сдавление за грудиной, нехватка воздуха, страх, тревога.
Терморегуляторная форма. Главный симптом и то, на что человек обращает внимание, это беспричинное повышение или понижение температуры как в короткий период времени, так и длительно. (ВИЧ, СПИД, Гепатиты, туберкулез, сифилис и некоторые другие заболевания грозные заболевания могут так дебютировать).
Гемодинамическая форма. Больной может жаловаться на нарушение кровообращения: как на локальные изменения в каких то отдельных тканях, так и на системные явления — повышение АД, понижение АД, нестабильное АД, потеря сознания по причине ортостатического коллапса.
Желудочно-кишечная форма. Диарея, запор, их чередование, метеоризм, нарушение перистальтики, нерегулярный стул.
Сексуальная форма. Снижение либидо, отсутствие возбуждения или неспособность достичь оргазма. Нарушение потенции у мужчин, ее нестойкость. Кроме того, пациенты могут отмечать учащенное мочеиспускание, боли и зуд в области гениталий. Часто эту форму ВСД бывает трудно отличить от синдрома раздраженного мочевого пузыря или обострения хронического цистита.
Симптомы вегето-сосудистой дистонии очень разнообразны, это легко объясняется очень тонким и всеобъемлющим влиянием вегетативной нервной системы на организм, на практически все органы и системы. В связи с разнообразием жалоб, в литературе принято выделять несколько групп симптомов ВСД по характеру отношения предъявляемых жалоб к системам органов. Жалобы не всегда изолированы, они могут сочетаться.
Есть категория симптомов, которую условно можно отнести к психоневрологическим. Нарушение сна (ночная бессонница в сочетании с дневной сонливостью), внезапные перепады настроения, апатия, раздражительность, гневливость, приступы тревожности и утомляемости, чувствительность к изменениям погоды. Эти симптомы могут сочетаться, а преобладание тех или иных проявлений зависит от типа, по которому протекает заболевание.
Классификация ВСД
В настоящий момент в медицине чаще принято классифицировать вегето-сосудистую дистонию по признаку того, как заболевание влияет на функцию сердечно-сосудистой системы.
По влиянию на сердечно-сосудистую систему выделяют несколько основных типов ВСД:
- Гипертонический тип — повышение АД выше нормальных цифр. При этом АД самостоятельно нормализуется через короткий промежуток времени. Больные говорят о головной боли, тяжелом сердцебиении, общей утомляемости.
- Гипотонический тип — «хронически» пониженное АД. Либо эпизоды пониженного АД. Приступы головной боли, утомляемость в теле и мышцах.
- Кардиальный тип — больного беспокоят «сбои» в сердечном ритме: внезапное резкое ускорение или замедление, замирание сердца с последующие усиленным сердцебиением, боль за грудиной, эпизоды одышки — нарушение способности сделать глубокий вдох «полной грудью» и чувство нехватки воздуха.
- Смешанный тип — сочетаются все три выше перечисленных типа .
При кризовом течении вегето-сосудистой дистонии различают 2 типа кризов.
- Ваго-инсулярный криз или ваготонический. Развивается резкий обморок, ему могут быть предшествовать предобморочные явления — гул в голове, пелена или мелькание «мушек» перед глазами, потемнение, внезапная общая слабость. Во время приступа у больного может упасть АД, развиться брадикардия, повышенное потоотделение, резкая и сильная боль в животе с императивным желанием опорожнить кишечник, резко усиливается моторика органов пищеварительного тракта, а также чувство жара, тошнота и выраженный страх. Отмечается повышенная потливость без очевидных причин, головокружения, боли в сердце, склонность к отекам, выраженная головная боль «мраморная» кожа, одышка. Пациенты с таким типом течения обычно склонны к полноте.
- Симпато-адреналовый криз или симпатотонический. Он начинается внезапно на фоне относительного здоровья. Начинается выраженное сердцебиение, повышается АД, бледнеет кожа, развивается озноб, случаются эпизоды повышения температуры до высоких цифр (до 39,5 °C) при стрессе и дистресс синдроме, физических и эмоциональных перегрузках. В процессе развития приступа у пациента появляется сильный страх, некоторые его описывают как «ужас, который пронизывает все». Когда криз проходит, пациент выделяет значительное количество светлой мочи и ощущает сильную слабость, вплоть до невозможности нормально передвигаться. Возможно резкое падение артериального давления. Кожа сухая и бледная, пота почти не бывает. Больные жалуются на ноющие головные боли, скачки артериального давления, учащенное сердцебиение.
По степени тяжести вегето-сосудистая дистония бывает:
- Легкой степени — качество жизни при этом не нарушается, симптомы не выражены, обострения редки и не продолжительны.
- Средней степени — качество жизни может страдать до временной утраты трудоспособности при обострении. Кризы продолжительны, выражены.
- Тяжелой степени — такое течение серьезно меняет жизнь пациента. Формируется множество ограничений на уклад жизни в целом, симптомы неотступно следуют за человеком, больной в прямом смысле слова страдает. Часто это требует госпитализации по причине нарушения работы сердца и падений АД.
Диагностика вегетососудистой дистонии
Нужно отметить что клиническая картина бывает столь полиморфна, что прежде чем поставить диагноз ВСД, порой приходится исключить ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт, транзиторную ишемическую атаку, атерослкеротическое поражение брахиоцефальных сосудов, а также сосудов верхних или нижних конечностей, гипертоническую болезнь, тромбоз вен или артерий, ТЭЛА, бронхиальную астму, дорсопатию с диско-радикулярным конфликтом на определенном уровне позвоночника. и мн. др..
Почему же все так сложно?
Вегетативная нервная система активно взаимодействует с эндокринной системой, ядрами ствола мозга, регулирует жизненно важные функции, необходимые для поддержания постоянства внутренней среды организма (гомеостаза). Периферический эфферентный отдел вегетативной нервной системы представлен разными анатомическим и функциональными компонентами — симпатической и парасимпатической нервной системой, от баланса при взаимодействии этих компонентов зависит какие клинические проявления будут на первом плане. Вегетативная нервная система отвечает за регуляцию и интеграцию множества функций различных органов и систем. Она «подстраивает» тонус артерий, частоту сердца, перистальтику кишечника в зависимости от тех или иных внешних или внутренних факторов. Потоотделение в жаркий день или «гусиная кожа» на холоде, спазм капилляров кожи при замерзании и их расширений при перегревании. Работу вегетативной нервной системы можно сравнить с работой авиадиспетчера в аэропорту — каждое мгновение обстановка меняется и необходимо иметь либо готовое решение, либо импровизировать в процессе, и это при условии, что все структуры в аэропорту работают по утвержденной схеме. А если кто то нарушит «схему» — вот тогда и появляются сбои, задержки рейсов и т.п.. Вот и в нашем организме вегетативная нервная система выполняет роль того самого «невидимого диспетчера», только все гораздо, гораздо сложнее.
Прочитав статью до этого момента, легко понять что диагностика вегето-сосудистой дистонии сложна и требует широкого медицинского кругозора и опыта. Заболевание очень коморбидно, оно может легко маскировать собой более серьезные патологии, отказ или промедление лечения которых может привести к печальным последствиям.
Поэтому диагностика вегето-сосудистой дистонии направлена в первую очередь на исключение широкого спектра заболеваний, в том числе инфекционной или паразитарной природы. Вот примерный и далеко не полный список исследований, которые могу проводиться при ВСД
- КТ и/или МРТ головного мозга и/или шейного, грудного, пояснично-крестцового отдела позвоночника;
- рентгенография ОГК, Черепа;
- ЭКГ;
- ЭхоКГ;
- УЗИ ОБП, БЦА, Вен нижних конечностей;
- доплерография;
- лабораторные исследования крови, ОАК, БХ крови, общий анализ мочи, гормональный профиль.
- при осмотре невролог проводит вегетативные пробы.
- мн. др..
Решение о выборе методов диагностики и лечения остается за лечащим врачом, как правило неврологом. Только врач способен выстроить правильный алгоритм выбора приоритетов в обследовании и исключении заболеваний, имеющих схожие проявления. Кроме лабораторных и аппаратных методов обследования, могут потребоваться консультации различных врачей — терапевт, кардиолог, эндокринолог, нейрохирург, уролог, гинеколог, ЛОР, дерматолог, нейрофизиолог, и др..
Критически важно понимать — диагноз ВСД может быть поставлен только после исключения заболеваний, имеющих схожие проявления.
Лечение
Лечение и диагностика требуют слаженной коллегиальной работы нескольких врачей разных специальностей. Стратегия и тактика ВСД всегда должны строиться в корреляции с тем, какой симптомокомплекс обнаружен у пациента и по какому клиническому типу развивается заболевание, кроме того очень важно учитывать сопутствующую соматическую патологию. Лечение, как правило, комплексное и начинается чаще с немедикаментозной части. Комплекс лечения всегда включает разнонаправленные мероприятия:
- нормализация режима труда и отдыха, нормализация сна;
- отказ от неправильного питания и вредных привычек, а также от стимуляторов и профессиональных вредностей.
- следует избегать стрессовых ситуаций и вырабатывать стрессоустойчивость.
- рефлексотерапия;
- показаны водные, СПА процедуры.
- лечебный массаж при ВСД необходимо проводить по назначению врача и в соответствием с особенностями течения течения ВСД. Так при гипертоническом типе показан массаж шейно-воротниковой зоны. Агрессивные стимулирующие и ударные приемы с поколачиванием следует исключить. При гипотоническом типе ВСД делают общий массаж с поглаживанием, растиранием, разминанием, полезны вибрационные воздействия. В данной ситуации массаж призван нормализовать возбудимость и реактивность нервной системы.
- Физиотерапия зависит от вида дисфункции вегетативной системы. При вегето-сосудистой дистонии физиотерапия направлена на нормализацию сосудистого тонуса и обмена веществ. Как проводить и какие процедуры решает физиотерапевт. Например:
• при ваготонии показан электрофорез с кальцием, кофеином и мезатоном, а
• при симпатикотонии – с папаверином и бромом, магнием и эуфиллином. - Остеопатия. Коррекция остеопатической дисфункции, с большой долей вероятности, может привести к излечению. Выполняется только врачом-остеопатом.
- Физические упражнения и ежедневные прогулки, умеренные физические нагрузки — зачастую приводят к значительному улучшению или регрессу симптомов — все, что дает умеренную нагрузку на мышцы и доставляет радость.
Все физические нагрузки должны обязательно приносить положительные эмоции.
Когда становиться понятно, что общеукрепляющие мероприятия не дают необходимого эффекта или он слабо выражен, назначают медикаментозное лечение. Подбор дозы и препарата происходит индивидуально для каждого пациента, всегда начинают с малых терапевтических доз и постепенно их доводят до необходимой. Особенно важно санация очагов хронической инфекции.
Медикаментозное лечение ВСД у взрослых проводиться с ориентировкой на симптомы. «Универсальные схемы лечения», как правило, редко подходят при этом заболевании ввиду его особенностей.
Группы препаратов которые применяются чаще всего.
- антидепрессанты
- транквилизаторы
- гипотензивные препараты либо, напротив, кофеин для поднятия АД
- витамины группы В;
- женьшень
- бета-блокаторы
- ноотропные и другие препараты, которые повышают энергетический потенциал нервных клеток и улучшают устойчивость мозга к кислородному голоданию;
Достаточно широк спектр препаратов для лечения ВСД, это связано с тем, что кроме лечения ВСД чаще всего нужно лечить и какие то сопутствующие заболевания.
Принято считать, что ВСД является заболеванием, не создающим угрозы для жизни человека, однако существенно снижающим ее качество.
Имеются противопоказания, необходима консультация врача.
Дальнейший текст адресован в большей степени врачам и студентам медицинских вузов.
Предостерегаю читателей без высшего медицинского образования от попыток воспроизвести прочитанное.
Дополнительная информация по диагностике ВСД. Для постановки точного диагноза при ВСД применяют различные тесты и опросники. Перечисленные ниже методы неврологического осмотра пациента с диагнозом ВСД, применимы в условиях стационара и только после того, как были исключены все другие патологии имеющие схожую клиническую картину. На амбулаторном приеме провести весь спектр таких исследований порой физически невыполнимо и опасно.
Методы обследования вегетативной нервной системы на предмет нарушения функции, в первую очередь, призваны определить исходный вегетативный статус. Для этого оценивают состояние регуляции сосудистого тонуса, кожные вегетативные рефлексы (дермографизм), вегетативные точки (болевые), потоотделение и терморегуляцию. При недостаточности проводят функциональные фармакологические пробы с адреналином, атропином. Выполняется клиностатическая проба и ортостатическая проба.
-
Исследование регуляции сосудистого тонуса.
Глазосердечный рефлекс (синонимы: окулокардиальный рефлекс, рефлекс Ашнера, феномен Ашнера, рефлекс Даньини -Ашнера). Методика проведения. Пациент находится в положении лежа на спине в течение 15 минут, чтобы успокоиться. Затем подсчитывается частота сердечных сокращений (ЧСС) за 1 минуту. После чего пациента надавливают на оба глазных яблока до ощущения легкого давления в течение 15-25 сек., затем повторно считают ЧСС за 1 минуту. В норме замедление пульса должно быть в пределах 4-8 ударов в минуту. При преобладании парасимпатического тонуса — более 8-12 уд. в мин, симпатического — либо замедление отсутствует, либо отмечается извращение реакции: учащение пульса по сравнению с исходным.
Клиностатическая проба. При переходе пациента из вертикального положения в горизонтальное в норме пульс замедляется на 10-12 ударов. При переходе из горизонтального в вертикальное в норме пульс учащается на 10-12 ударов в минуту. Учащение пульса более, чем на 20 ударов в мин при вставании следует расценивать как симпатикотонию, в то время как отсутствие учащения или даже замедление пульса- как ваготонию.
Ортостатическая проба (разновидность клиностатической) позволяет охарактеризовать возбудимость симпатического отдела вегетативной нервной системы. Для этого необходимо оценить изменение ЧСС и артериального давления (АД) при переходе тела пациента из горизонтального положения в вертикальное.
Рассмотрим несколько вариантов проведения этой пробы. Перечисленные показатели оценим по окончанию первой минуты пребывания в вертикальном положении, затем оценим эти же показатели после 10 минут в вертикальном положении ( этот вариант более информативен и применим у спортсменов высокого уровня). При оценке результатов 10 минутной ортостатической пробы может быть определен тип реакции на подобное ортостатическое воздействие (Москаленко И.П. и соавторы, 1995):
- физиологические,
- первичный гиперсимпатико-тонический,
- вторичный гиперсимпатико-тонический,
- симпатико-астенический (гипосимпатико-тонический)
Физиологический тип реакции характеризуется умеренным возрастанием ЧСС, умеренным повышением диастолического АД, умеренным снижением систолического АД.
Первичный гиперсимпатико-тонический тип дает усиление адреналовой реакции, помимо резко выраженного увеличения ЧСС, диастолического АД и общего периферического сопротивления, выражается также в повышении систолического АД; в отдельных случаях повышаются минутный и ударный объемы. У подобных пациентов, вероятно, имеется очаг возбуждения в центрах, регулирующих симпатическую нервную систему, либо повышен выброс катехоламинов.
При вторичной гиперсимпатикотонии, встречающейся чаще, констатируется более выраженное, чем при физиологической реакции, снижение ударного объема, а в связи с этим и систолического АД. Эти изменения развиваются вследствие объемного перемещения крови в нижерасположенные отделы тела и уменьшения венозного возврата к сердцу. Это отмечается при длительной гиподинамии, атрофии мышц конечностей, у выздоравливающих после инфекционных заболеваний, у лиц с дряблой брюшной стенкой, астенического телосложения, а также при действии высоких температур ( горячая ванна, солнце и тд.) При этом ЧСС возрастает более чем на 20 ударов в мин.
Гипосимпатико-тонический или астенический тип характеризуется снижением (вплоть до отсутствия) компенсаторной реакции симпатико-адреналовой системы на переход тела из горизонтального в вертикальное положение. При этом увеличение ЧСС бывает незначительным или отсутствует, систолическое и диастолическое АД резко снижаются (вплоть до развития обмороков). Среди причин могут быть нейрогенные или эндокринные заболевания. Препараты, снижающие симпатическую активность, могут давать такой эффект. У отдельных лиц подобного рода нарушения случаются без видимых причин — «идиопатическая» постуральная гипотония.
-
Исследование дермографизма.
Малый дермографизм. Белый дермографизм.
Проводят тупым концом инъекционной иглы (или рукояткой неврологического молоточка) по коже груди или спины с незначительным давлением. Через 10 - 20 с появляется линия белого дермографизма на участке кожи, подвергнутой раздражению, которая исчезает в пределах 10 минут. Побледнение кожи обусловлено спазмом капилляров при слабом их раздражении.
Красный дермографизм.
Проводят тупым предметом вертикальные линии на коже с несколько большим усилием, чем для вызывания белого дермографизма. Через 10 - 15 с на месте раздражения возникает полоса красного цвета, исчезающая в пределах часа или полутора часов. Покраснение кожи вызвано расширением капилляров при их значительном раздражении.
Возвышенный дермографизм.
Проводят тупым предметом вертикальные линии на коже со значительным усилием. После чего сначала на месте раздражения кожи возникает красная, а спустя 1- 2 минуты белая возвышенная полоса, окруженная красной фестончатой каймой.
Рефлекторный дермографизм.
Проводят легким прикосновением иглы линию на коже. Спустя 10 - 30 с возникает ярко-красная полоса шириной 1 - 6 мм с неровными краями, внутри которой находятся более бледные или нормальные участки кожи. Покраснение возникает из-за рефлекторного расширения артериол и является вазомоторным рефлексом.
-
Болевые вегетативные точки.
Точки Бирбраира.
Это болевые точки на поверхности тела, различные сочетания которых характерны для определения заболеваний внутренних органов. Надавливание в области височных артерий, в области проекции сонных артерий по медиальной стороне грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, в углу между ключицей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей ведет к возникновению боли.
Точка Гринштейна.
Болевая точка у внутреннего угла глазницы. Ее определяют надавливанием кончиком мизинца на внутреннюю поверхность костной стенки глазницы в верхне-внутреннем направлении. Возникновение болей указывает на поражение симпатического сплетения надглазничной артерии.
Точка выхода большого небного нерва.
Находится на уровне второго или третьего верхнего моляра, примерно 0,5 см кпереди от заднего края твердого неба. Надавливание шпателем (или пальцем) поочередно на небо справа и слева (на точку), в случае вегетативной патологии, ведет к появлению болей на стороне поражения.
-
Индекс Кердо
показатель, использующийся для оценки деятельности вегетативной нервной системы. Индекс вычисляется по формуле:
где:
-
DAD — диастолическое артериальное давление (мм рт. ст.);
-
Pulse — частота пульса (уд. в мин.).
Если значение этого индекса больше нуля, то говорят о преобладании симпатических влияний в деятельности вегетативной нервной системы, если меньше нуля, то о преобладании парасимпатических влияний, если равен нулю, то это говорит о функциональном равновесии. Индекс Кердо будет больше нуля, если пульс больше диастолического давления, равен нулю при их равенстве и меньше нуля при превышении ДАД над пульсом.
Методы определения состояния
Проба Вальсальвы: дыхание производится в мундштук, соединенный с манометром; давление в манометре поддерживается на уровне 40 мм рт. ст. в течение 15 с.
При этом возникает повышение внутригрудного давления, меняются АД и ЧСС. Все изменения в норме длятся 1,5-2 мин и имеют четыре фазы:
1-я фаза — подъем АД вследствие
2-я фаза— падение систолического и
3-я фаза — резкое падение АД до уровня конца 2-й фазы, что связано с высвобождением аорты; это состояние длится 1—2 с после исчезновения внутригрудного давления;
4-я фаза — подъем систолического
При поражении симпатического афферентного пути возникает блокада ответа во 2-й фазе, что выражается в падении систолического и диастолического давления и увеличении ЧСС.
Если известно, что блуждающий нерв функционирует нормально (по клиническим данным и по результатам проб) и при этом не происходит изменения ЧСС при артериальной гипо- и гипертензии, то можно полагать, что пострадала афферентная часть симпатической дуги, т. е. путь, идущий к каротидному синусу в составе ГХ пары черепных нервов.
Проба Вальсальвы заслуживает отдельного рассмотрения, потому что применяется врачами сразу нескольких специальностей для диагностики различных заболеваний.
Диагностически важно иметь общую картину происходящего в организме пациента. Все жалобы, выявленные симптомы и результаты проб требуют трактовки и понимания того, какое место в клинической картине они занимают. Вегетативный тонус означает ту деятельность организма, посредством которой регулируется деятельность всех органов в целях поддержания жизни и уравновешивания факторов среды обитания. Из этого определения следует, что вегетативный тонус нельзя рассматривать как абсолютное преобладание одной функции, которое анатомически связано с одним, не всегда однозначно выделяемым отделом нервной системы, но следует рассматривать как характерный вид деятельности, затрагивающей организм целиком, и которая с использованием всех механизмов, регулирующих жизненные процессы (нервных и гуморальных), дает возможность организму решать задачи актуальной адаптации.
Симпатикотонические проявления: ацидоз, снижение концентрации углекислого газа, уменьшение соотношения К/Ca (относительное превалирование кальция), уменьшение соотношения альбумины/глобулины (относительное превалирование глобулинов), повышение уровня сахара в крови, падение содержания жиров в сыворотке крови, снижение сывороточного холестерина, возрастание содержания кетоновых тел, повышение уровня основного обмена, возрастание температуры, лейкоцитоз с тенденцией к миелозу, падение числа эозинофилов, увеличение ретикулоцитов, нарастание частоты сердечных сокращений и минутного объема сердца, увеличение кровоснабжения скелетной мускулатуры, отток крови из спланхнической области и от кожных резервуаров, отсюда увеличение объема циркулирующей крови, более интенсивная дыхательная деятельность, спадение отека тканей, уменьшение секреторной функции и двигательной активности органов пищеварения, ограниченная деятельность урогенитальной системы, особенно половых органов, повышенная активность органов, которые обеспечивают связь индивидуума с внешним миром (органы чувств, головной мозг, двигательный аппарат); снижение порога раздражимости. В общем, характерными чертами симпатикотонии являются преобладание процессов диссимиляции, экстравертированность, относительно бóльшая активность, т.е. эрготропия.
Парасимпатикотонические проявления: алкалоз, увеличение соотношения К/Ca (относительное превалирование калия), увеличение соотношения альбумины/глобулины (относительное превалирование глобулинов) при снижении общего белка в сыворотке, снижение уровня сахара в крови, увеличение содержания жиров в сыворотке крови, увеличение сывороточного холестерина, снижение содержания кетоновых тел, понижение уровня основного обмена, снижение температуры, уменьшение числа лейкоцитов с тенденцией к лимфоцитозу, увеличение числа эозинофилов, снижение частоты сердечных сокращений и минутного объема сердца, кровенаполнение спланхнических сосудов, снижение кровоснабжения скелетной мускулатуры и головного мозга, уменьшение объема циркулирующей крови, бóльшая задержка воды в тканях, снижения уровня основного обмена, возрастание активности органов, которые обслуживают накопление энергии, прирост секреции желудочного и кишечного соков, а также желчи, возрастание двигательной активности гладкой мускулатуры, увеличенное выделение конечных продуктов обмена, ограничение связи с внешним миром, снижение мышечной деятельности, активности органов чувств и мышления, повышение порога раздражимости. Парасимпатикотония, таким образом, может быть охарактеризована через возрастание ассимиляции, снижение активности, интровертированность, т.е. трофотропия.
Вегетативные расстройства, особенно церебрального уровня, являются психовегетативными. Поэтому при вегетативных нарушениях необходимо исследовать психическую сферу. Одним из методов ее изучения является детальное изучение психоанамнеза, йотирование наличия детских и актуальных психотравм. Важен клинический анализ эмоциональных расстройств. В качестве наиболее информативных методов при исследовании вегетативных расстройств Вейн выделяет тест многостороннего исследования личности (МИЛ) в модификации Ф. Б. Березина и М. И. Мирошникова (1976), тесты Спилбергера, Кэттела.
В таблице ниже приведена попытка клинически охарактеризовать функциональное состояние вегетативной нервной системы.
| Симптомы и показатели | Симпатические реакции | Парасимпатические реакции |
| Цвет кожи | Бледность | Склонность к гиперемии |
| Сосудистый рисунок | Не выражен | Усилен цианоз |
| Сальность | Нормальная | Повышена |
| Сухость | Повышена | Нормальная |
| Потоотделение | Уменьшено (если пот вязкий, то увеличено) | Усилено (пот жидкий) |
| Дермографизм | Розовый, белый | Интенсивно-красный возвышающийся |
| Температура кожи | Снижена | Повышена |
| Пигментация | Усилена | Снижена |
| Температура тела | Повышена | Снижена |
| Переносимость холода | Удовлетворительная | Плохая |
| Переносимость жары | Плохая, непереносимость душных помещений | Удовлетворительная |
| Масса тела | Склонность к похудению | Склонность к повышенной массе тела |
| Аппетит | Повышен | Понижен |
| Зрачки | Расширены | Нормальные |
| Глазные щели | Расширены | Нормальные |
| Пульс | Лабильная тахикардия | Брадикардия |
| АД (систолическое и диастолическое) | Повышено | Понижено или нормальное |
| ЭКГ | Синусовая тахикардия | Синусовая брадикардия |
| Головокружение | Нехарактерно | Часто |
| Частота дыхания | Нормальное или учащенное | Медленное, глубокое |
| Слюноотделение | Уменьшено | Усилено |
| Состав слюны | Густая | Жидкая |
| Кислотность желудочно-кишечного сока | Нормальная или понижена | Повышена |
| Моторика кишечника | Атонические запоры, слабая перистальтика | Дискинезии, спастические запоры, поносы |
| Мочеиспускание | Полиурия, светлая моча | Императивные позывы |
| Пиломоторный рефлекс | Усилен | Нормальный |
| Аллергические реакции (отеки, зуд) | Отсутствуют | Склонность |
| Темперамент | Повышенная возбудимость | Вялость, малоподвижность |
| Сон | Непродолжительный, плохой | Сонливость |
| Физическая работоспособность | Повышена | Снижена |
| Психическая сфера | Рассеянность, неспособность сосредоточиться на чем либо одном, активность выше вечером | Внимание удовлетворительное, активность выше в первой половине дня |
| Эритроциты | Увеличены | Уменьшены |
| Лейкоциты | Увеличены | Уменьшены |
| Сахар крови | Повышен, норма | Снижен |
| Переносимость голода | Обычная | Плохая |
| Реакция на УФО | Нормальная, снижена | Усилена |
| Либидо | Повышено | Норма |
| Эрекция | Норма | Усилена |
Литература.
- В.Г. Черкасова Методы исследования вегетативной нервной системы. Методические рекомендации. Пермь 2010
- Allen, W.J., H. Barcroft und O.G.Edholm, J. Physiol. 105 (1946), 255. –
- Assmann, D., Die Wetterfühligkeit des Menschen. 2. Aufl., S.146, VEB Gustav Fischer, Jena, 1963.
- Birkmayer und Winkler, Klinik und Therapie der vegetativen Funktionsstörungen. Springer-Verlag, Wien, 1951.
- Kérdö, I., Orv. hétil., Budapest, XCIV (1953), 319.
- Kérdö, I., Statistical analysis of vegetative reactions under various meteorological conditions. Votrag, gehalten am 5.IX.1963 zu Pau anläßlich des III. Internat. Kongresses d. Intern. Ges. f. Biometeorologie (künftige Publikation in den Proceedings des Kongresses, Pergamon Press, London).
- Acta neurovegetativa, 1966, Bd.29, №2, S. 250-268. Перевод с немецкого Минвалеева Р.С. опубликован в журнале Спортивна Медицина (Украина), 2009, №1-2. - с. 33-44.