Синдром локтя студента

Оле­кра­но­но­вый бур­сит: вос­па­ле­ние «лок­тя сту­ден­та». Совре­мен­ные под­хо­ды к ди­а­гно­сти­ке и ле­че­нию

Ан­но­та­ция. Оле­кра­но­но­вый бур­сит, или вос­па­ле­ние си­но­ви­аль­ной сум­ки лок­те­во­го от­рост­ка, яв­ля­ет­ся частой па­то­ло­ги­ей, с ко­то­рой стал­ки­ва­ют­ся трав­ма­то­ло­ги, хи­рур­ги и вра­чи об­щей прак­ти­ки. За­боле­ва­ние, из­вест­ное так­же как «ло­коть сту­ден­та» или «ло­коть шах­те­ра», мо­жет су­ще­ствен­но огра­ни­чи­вать функ­цию ру­ки и ка­че­ство жиз­ни па­ци­ен­та. В дан­ной ста­тье рас­смат­ри­ва­ет­ся оле­кра­но­но­вый бур­сит через приз­му ис­то­ри­че­ско­го раз­ви­тия ме­ди­цин­ских пред­став­ле­ний о нем — от ан­тич­ных опи­са­ний до совре­мен­ных кон­цеп­ций. По­дроб­но раз­би­ра­ют­ся этио­ло­ги­че­ские фак­то­ры, па­то­фи­зио­ло­гия вос­па­ле­ния, осо­бен­но­сти кли­ни­че­ской кар­ти­ны, вклю­чая диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­а­гно­сти­ку с арт­ри­том и дру­ги­ми со­сто­я­ни­я­ми. Осо­бое вни­ма­ние уде­ле­но ал­го­рит­мам ле­че­ния — от кон­сер­ва­тив­ных мер до хи­рур­ги­че­ских вме­ша­тельств, а так­же про­фи­лак­ти­ке ре­ци­ди­вов. Ма­те­ри­ал адре­со­ван как ме­ди­цин­ским спе­ци­а­ли­стам, так и па­ци­ен­там, же­ла­ю­щим глу­бо­ко разо­брать­ся в при­ро­де сво­е­го неду­га.

Ис­то­ри­че­ский очерк — от ан­тич­но­сти до до­ка­за­тель­ной ме­ди­ци­ны

Вос­па­ле­ние око­ло­су­став­ных су­мок, или бур­сит, со­про­вож­да­ет че­ло­ве­че­ство на про­тя­же­нии всей его ис­то­рии, бу­дучи на­пря­мую свя­зан­ным с физи­че­ским тру­дом. Пер­вые упо­ми­на­ния о при­пух­ло­сти в об­ла­сти лок­тя, ве­ро­ят­но со­от­вет­ству­ю­щей бур­си­ту, встре­ча­ют­ся еще в тру­дах Гип­по­кра­та (V-IV вв. до н.э.), ко­то­рый свя­зы­вал по­доб­ные из­ме­не­ния с трав­мой или дли­тель­ным дав­ле­ни­ем [1].

Тер­мин «бур­сит» во­шел в ме­ди­цин­ский лек­си­кон зна­чи­тель­но поз­же. Де­таль­ное опи­са­ние ана­то­мии и па­то­ло­гии си­но­ви­аль­ных су­мок бы­ло да­но в ра­бо­тах Ам­бру­а­за Па­ре (XVI век) и, позд­нее, Виль­гель­ма Фаб­ри (Fabricius Hildanus, XVII век), ко­то­рый од­ним из пер­вых пред­ло­жил хи­рур­ги­че­ское вскры­тие на­гно­ив­шей­ся бур­сы [2]. Од­на­ко имен­но оле­кра­но­но­вый бур­сит как от­дель­ная но­зо­ло­ги­че­ская фор­ма был чет­ко вы­де­лен и клас­си­фи­ци­ро­ван в XIX ве­ке с раз­ви­ти­ем кли­ни­че­ской па­то­ло­ги­че­ской ана­то­мии.

Ис­то­рия по­ни­ма­ния бо­лез­ни от­ра­жа­ет эво­лю­цию ме­ди­цин­ской мыс­ли.

• До­ан­ти­бак­те­ри­аль­ная эра. Бур­сит рас­смат­ри­вал­ся пре­иму­ще­ствен­но как мест­ное по­след­ствие трав­мы или «хо­лод­но­го на­гно­е­ния» (скоп­ле­ния жид­ко­сти) с вы­со­ким риском хро­ни­че­ской сви­ще­вой фор­мы.

• Ко­нец XIX — на­ча­ло XX ве­ка. С от­кры­ти­ем мик­ро­бов и раз­ви­ти­ем асеп­ти­ки сфор­ми­ро­ва­лось раз­де­ле­ние на сеп­ти­че­ский (ин­фек­ци­он­ный) и асеп­ти­че­ский (трав­ма­ти­че­ский, про­фес­сио­наль­ный) бур­сит. Это ста­ло клю­че­вым мо­мен­том для вы­бо­ра так­ти­ки ле­че­ния.

• Се­ре­ди­на — ко­нец XX ве­ка. Углуб­ле­ние зна­ний в рев­ма­то­ло­гии и им­му­но­ло­гии поз­во­ли­ло иден­ти­фи­ци­ро­вать бур­сит как про­яв­ле­ние си­стем­ных за­боле­ва­ний — по­даг­ры, рев­ма­то­ид­но­го арт­ри­та. Ста­ли ак­тив­но раз­ви­вать­ся ме­то­ды кон­сер­ва­тив­ной те­ра­пии, вклю­чая инъ­ек­ции кор­ти­ко­сте­ро­и­дов.

• Совре­мен­ность. Ак­цент сме­стил­ся на ма­ло­ин­ва­зив­ные ме­то­ды ди­а­гно­сти­ки (УЗИ, МРТ) и ле­че­ния (арт­ро­ско­пи­че­ская бур­с­эк­то­мия), а так­же на до­ка­за­тель­ные ал­го­рит­мы ве­де­ния, осо­бен­но в от­но­ше­нии сеп­ти­че­ских форм [3].

Этио­ло­гия — по­че­му вос­па­ля­ет­ся бур­са?

Лок­те­вая под­кож­ная си­но­ви­аль­ная сум­ка яв­ля­ет­ся са­мой боль­шой в ор­га­низ­ме и в нор­ме со­дер­жит ми­ни­маль­ное ко­ли­че­ство жид­ко­сти для об­лег­че­ния дви­же­ния ко­жи над лок­те­вым от­рост­ком. К ее вос­па­ле­нию мо­гут при­ве­сти несколь­ко групп при­чин.

1. Ост­рая или хро­ни­че­ская трав­ма (асеп­ти­че­ский бур­сит). Это наи­бо­лее ча­стый ме­ха­низм. Ост­рая трав­ма — удар по лок­тю. Хро­ни­че­ская мик­ро­трав­ма­ти­за­ция — по­сто­ян­ное дав­ле­ние и тре­ние о твер­дую по­верх­ность, что да­ло за­боле­ва­нию на­род­ные на­зва­ния («ло­коть сту­ден­та», «ло­коть шах­те­ра», «ло­коть тен­ни­си­ста») [4].

2. Ин­фек­ция (сеп­ти­че­ский бур­сит). Про­ник­но­ве­ние па­то­ген­ных мик­ро­ор­га­низ­мов в по­лость бур­сы. Это мо­жет про­изой­ти при пря­мом по­вре­жде­нии ко­жи (про­кол, по­рез, ин­фи­ци­ро­ван­ная сса­ди­на) или ге­ма­то­ген­ным пу­тем — с то­ком кро­ви из дру­го­го оча­га ин­фек­ции в ор­га­низ­ме. Наи­бо­лее ча­стый воз­бу­ди­тель — Staphylococcus aureus [5].

3. Си­стем­ные вос­па­ли­тель­ные за­боле­ва­ния. Бур­сит мо­жет быть од­ним из про­яв­ле­ний по­даг­ры (от­ло­же­ние кри­стал­лов мо­че­вой кис­ло­ты), рев­ма­то­ид­но­го арт­ри­та, си­стем­ной скле­ро­дер­мии, псо­ри­а­ти­че­ско­го арт­ри­та.

4. Идио­па­ти­че­ские при­чи­ны. В ря­де слу­ча­ев яв­ный про­во­ци­ру­ю­щий фак­тор уста­но­вить не уда­ет­ся.

Па­то­фи­зио­ло­гия вос­па­ле­ния

В от­вет на по­вре­жда­ю­щий фак­тор (дав­ле­ние, ин­фек­цию, кри­стал­лы) клет­ки си­но­ви­аль­ной обо­лоч­ки бур­сы на­чи­на­ют про­ду­ци­ро­вать из­бы­точ­ное ко­ли­че­ство жид­ко­сти — фор­ми­ру­ет­ся экс­су­дат. Его ха­рак­тер ва­рьи­ру­ет.

• При асеп­ти­че­ском вос­па­ле­нии — это ча­ще се­роз­ный, а за­тем се­роз­но-фиб­ри­ноз­ный вы­пот.

• При ин­фек­ции — экс­су­дат ста­но­вит­ся гной­ным (пио­ген­ным).

• При по­даг­ре в жид­ко­сти об­на­ру­жи­ва­ют­ся кри­стал­лы ура­тов, при рев­ма­то­ид­ном арт­ри­те — вос­па­ли­тель­ные клет­ки.

Дли­тель­ное вос­па­ле­ние при­во­дит к ги­пер­тро­фии си­но­ви­аль­ной обо­лоч­ки, утол­ще­нию сте­нок бур­сы, об­ра­зо­ва­нию спа­ек и пе­ре­го­ро­док внут­ри ее по­ло­сти. При хро­ни­че­ском те­че­нии стен­ки мо­гут каль­ци­фи­ци­ро­вать­ся. В слу­чае сеп­ти­че­ско­го бур­си­та ин­фек­ция мо­жет рас­про­стра­нить­ся на окру­жа­ю­щие мяг­кие тка­ни (цел­люлит) или, в ред­ких слу­ча­ях, в по­лость су­ста­ва, вы­зы­вая гной­ный арт­рит [6].

Кли­ни­че­ская кар­ти­на — симп­то­мы и внеш­ние про­яв­ле­ния

Симп­то­ма­ти­ка на­пря­мую за­ви­сит от фор­мы бур­си­та.

Асеп­ти­че­ский (хро­ни­че­ский) бур­сит.

• Внеш­ний вид. На зад­ней по­верх­но­сти лок­тя опре­де­ля­ет­ся мяг­кая, упру­гая, чет­ко огра­ни­чен­ная, без­бо­лез­нен­ная или сла­бо­бо­лез­нен­ная при­пух­лость, ко­то­рая мо­жет до­сти­гать раз­ме­ров ку­ри­но­го яй­ца. Ко­жа над ней не из­ме­не­на — глав­ный диф­фе­рен­ци­аль­ный при­знак.

• Ощу­ще­ния. Па­ци­ен­ты жа­лу­ют­ся на дис­ком­форт, чув­ство рас­пи­ра­ния, огра­ни­че­ние край­не­го сги­ба­ния в лок­те из-за ме­ха­ни­че­ско­го пре­пят­ствия. Боль обыч­но не вы­ра­же­на.

• «Симп­том по­душ­ки». Невоз­мож­ность ком­форт­но опе­реть­ся на ло­коть.

Ост­рый сеп­ти­че­ский бур­сит.

• Внеш­ний вид. При­пух­лость бо­лее на­пря­жен­ная, бо­лез­нен­ная. Ко­жа над ней ги­пе­ре­ми­ро­ва­на (крас­ная), го­ря­чая на ощупь. Мо­гут при­сут­ство­вать при­зна­ки ин­ток­си­ка­ции — по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла, сла­бость.

• Ощу­ще­ния. Вы­ра­жен­ная пуль­си­ру­ю­щая боль, уси­ли­ва­ю­ща­я­ся при дви­же­нии и паль­па­ции. Функ­ция су­ста­ва рез­ко огра­ни­че­на из-за боле­во­го син­дро­ма.

Ди­а­гно­сти­ка и диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­а­гно­сти­ка

Ди­а­гноз ча­сто оче­ви­ден уже при осмот­ре. За­да­ча вра­ча — опре­де­лить ха­рак­тер вос­па­ле­ния.

1. Физи­каль­ное об­сле­до­ва­ние. Оцен­ка ло­ка­ли­за­ции, раз­ме­ра, кон­си­стен­ции, тем­пе­ра­ту­ры и бо­лез­нен­но­сти при­пух­ло­сти, про­вер­ка кож­ных по­кро­вов и по­иск воз­мож­ных вход­ных во­рот ин­фек­ции.

2. Ди­а­гно­сти­че­ская пунк­ция — клю­че­вой ме­тод. Эва­ку­а­ция жид­ко­сти поз­во­ля­ет.

   • Оце­нить ха­рак­тер вы­по­та (про­зрач­ный, мут­ный, гной­ный, кро­вя­ни­стый).

   • Про­ве­сти ла­бо­ра­тор­ное ис­сле­до­ва­ние. При по­до­зре­нии на ин­фек­цию — мик­ро­ско­пия (лей­ко­ци­ты, бак­те­рии), по­сев на фло­ру и чув­стви­тель­ность к ан­ти­био­ти­кам. При по­до­зре­нии на по­даг­ру или рев­ма­то­ид­ный арт­рит — ис­сле­до­ва­ние на кри­стал­лы и ци­то­ло­ги­че­ский со­став [7].

3. Уль­тра­зву­ко­вое ис­сле­до­ва­ние (УЗИ). Поз­во­ля­ет точ­но оце­нить раз­ме­ры бур­сы, тол­щи­ну ее сте­нок, на­ли­чие пе­ре­го­ро­док, каль­ци­на­тов и ха­рак­тер со­дер­жи­мо­го (анэ­хо­ген­ное — жид­кость, ги­пе­р­э­хо­ген­ное — фиб­рин, гной). Так­же УЗИ по­мо­га­ет ис­клю­чить дру­гую па­то­ло­гию [8].

4. Рент­ге­но­гра­фия. Не по­ка­зы­ва­ет са­му бур­су, но мо­жет вы­явить кост­ные шпо­ры на лок­те­вом от­рост­ке (частая при­чи­на хро­ни­че­ско­го бур­си­та), каль­ци­на­ты в мяг­ких тка­нях или при­зна­ки арт­ри­та.

Диф­фе­рен­ци­аль­ный ди­а­гноз про­во­дят с.

• Арт­ри­том лок­те­во­го су­ста­ва (бо­лез­нен­ны ак­тив­ные и пас­сив­ные дви­же­ния, при­пух­лость ло­ка­ли­зо­ва­на по бо­кам от су­хо­жи­лия трех­гла­вой мыш­цы).

• По­дагрой, рев­ма­то­ид­ным арт­ри­том (сим­мет­рич­ное по­ра­же­ние, си­стем­ные про­яв­ле­ния).

• Но­во­об­ра­зо­ва­ни­я­ми мяг­ких тка­ней (бо­лее плот­ная кон­си­стен­ция, нечет­кие гра­ни­цы, тре­бу­ет МРТ для уточ­не­ния).

• Аб­сцес­сом или флег­мо­ной (раз­ли­тое гной­ное вос­па­ле­ние без чет­кой свя­зи с ана­то­ми­ей бур­сы).

Ле­че­ние — от по­коя до опе­ра­ции

Так­ти­ка ле­че­ния кар­ди­наль­но раз­ли­ча­ет­ся в за­ви­си­мо­сти от ти­па бур­си­та.

Кон­сер­ва­тив­ное ле­че­ние — ос­но­ва те­ра­пии асеп­ти­че­ско­го бур­си­та.

1. Мо­ди­фи­ка­ция ак­тив­но­сти и за­щи­та. Ис­клю­че­ние дав­ле­ния на ло­коть, ис­поль­зо­ва­ние за­щит­ных на­ло­кот­ни­ков или ор­те­зов.

2. Пунк­ция (ас­пи­ра­ция). Эва­ку­а­ция ско­пив­шей­ся жид­ко­сти через иг­лу с по­сле­ду­ю­щим на­ло­же­ни­ем да­вя­щей по­вяз­ки. Это од­новре­мен­но ди­а­гно­сти­че­ская и ле­чеб­ная про­це­ду­ра. Ча­сто тре­бу­ет­ся по­вто­ре­ние.

3. Ме­ди­ка­мен­тоз­ная те­ра­пия. Для ку­пи­ро­ва­ния вос­па­ле­ния и бо­ли при­ме­ня­ют несте­ро­ид­ные про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные пре­па­ра­ты (пе­ро­раль­но или мест­но). При упор­ном те­че­нии по­сле ис­клю­че­ния ин­фек­ции воз­мож­на инъ­ек­ция глю­ко­кор­ти­ко­сте­ро­и­да (на­при­мер, три­ам­ци­но­ло­на) в очи­щен­ную по­лость бур­сы. Эф­фект ча­сто бы­ва­ет стой­ким [9].

4. Физио­те­ра­пия. По­сле сти­ха­ния остро­го вос­па­ле­ния — уль­тра­звук с гид­ро­кор­ти­зо­но­вой ма­зью, фо­но­фо­рез, ла­зе­ро­те­ра­пия.

Ле­че­ние сеп­ти­че­ско­го (ин­фек­ци­он­но­го) бур­си­та.

1. Ан­ти­бак­те­ри­аль­ная те­ра­пия. На­зна­ча­ет­ся эм­пи­ри­че­ски, а за­тем корри­ги­ру­ет­ся по ре­зуль­та­там по­се­ва. Ча­сто при­ме­ня­ют­ся пре­па­ра­ты, ак­тив­ные про­тив ста­фи­ло­кок­ка (ди­к­лок­са­цил­лин, це­фа­лек­син, клин­да­ми­цин) [10].

2. Мно­го­крат­ные пунк­ции или уста­нов­ка дре­на­жа. По­лость бур­сы необ­хо­ди­мо ак­тив­но дре­ни­ро­вать, эва­ку­и­руя гной­ный экс­су­дат.

3. Хи­рур­ги­че­ское вме­ша­тель­ство (бур­с­эк­то­мия). По­ка­за­но при неэф­фек­тив­но­сти кон­сер­ва­тив­но­го ле­че­ния, ре­ци­ди­ви­ру­ю­щем или хро­ни­че­ском сеп­ти­че­ском бур­си­те, а так­же при упор­ном асеп­ти­че­ском бур­си­те, зна­чи­тель­но на­ру­ша­ю­щем функ­цию.

Хи­рур­ги­че­ское ле­че­ние (бур­с­эк­то­мия). За­клю­ча­ет­ся в пол­ном уда­ле­нии вос­па­лен­ной си­но­ви­аль­ной сум­ки. В совре­мен­ной прак­ти­ке все ча­ще при­ме­ня­ет­ся арт­ро­ско­пи­че­ская ме­то­ди­ка, ко­то­рая ме­нее трав­ма­тич­на, свя­за­на с мень­шим риском ослож­не­ний (по­вре­жде­ние лок­те­во­го нер­ва, неста­биль­ность руб­ца) и поз­во­ля­ет со­кра­тить пе­ри­од ре­а­би­ли­та­ции [11]. От­кры­тая опе­ра­ция оста­ет­ся ме­то­дом вы­бо­ра при об­шир­ном гной­ном про­цес­се или слож­ных ре­ци­див­ных слу­ча­ях.

Про­фи­лак­ти­ка и про­гноз

Про­фи­лак­ти­ка асеп­ти­че­ско­го бур­си­та за­клю­ча­ет­ся в ми­ни­ми­за­ции хро­ни­че­ской трав­ма­ти­за­ции — ис­поль­зо­ва­ние за­щит­ных на­ло­кот­ни­ков при про­фес­сио­наль­ной или спор­тив­ной де­я­тель­но­сти, ор­га­ни­за­ция эр­го­но­мич­но­го ра­бо­че­го ме­ста. Про­фи­лак­ти­ка сеп­ти­че­ской фор­мы — своевре­мен­ная об­ра­бот­ка лю­бых по­вре­жде­ний ко­жи в об­ла­сти лок­тя.

Про­гноз в боль­шин­стве слу­ча­ев бла­го­при­ят­ный. Асеп­ти­че­ский бур­сит хо­ро­шо под­да­ет­ся кон­сер­ва­тив­но­му ле­че­нию, хо­тя скло­нен к ре­ци­ди­вам при воз­об­нов­ле­нии трав­ми­ру­ю­ще­го воз­дей­ствия. Сеп­ти­че­ский бур­сит при своевре­мен­но на­ча­той адек­ват­ной ан­ти­бак­те­ри­аль­ной и дре­ни­ру­ю­щей те­ра­пии, как пра­ви­ло, из­ле­чи­ва­ет­ся пол­но­стью. Хи­рур­ги­че­ское уда­ле­ние бур­сы обес­пе­чи­ва­ет ра­ди­каль­ное из­ле­че­ние, функ­ция лок­те­во­го су­ста­ва при этом не стра­да­ет, так как бур­са не яв­ля­ет­ся его ана­то­ми­че­ской ча­стью [12]. Клю­че­вое усло­вие успе­ха — точ­ная диф­фе­рен­ци­а­ция при­ро­ды вос­па­ле­ния, что опре­де­ля­ет всю даль­ней­шую так­ти­ку.

Спи­сок ли­те­ра­ту­ры

1.  Adams F. The Genuine Works of Hippocrates. William Wood and Company; 1886. P. 298-301. (Упо­ми­на­ние опу­хо­лей су­ста­вов и око­ло­су­став­ных тка­ней).

2.  Fabricius Hildanus G. Observationum et curationum chirurgicarum centuriae. 1646. (Опи­са­ние хи­рур­ги­че­ско­го ле­че­ния «опу­хо­лей» лок­тя).

3.  Aaron D.L., Patel A., Kayiaros S., Calfee R. Four common types of bursitis: diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg. 2011 Jun;19(6):359-67.

4.  Canoso J.J. Idiopathic or traumatic olecranon bursitis. Clinical features and bursal fluid analysis. Arthritis Rheum. 1977 Oct;20(6):1213-6.

5.  Stell I.M. Management of acute bursitis: outcome study of a structured approach. J R Soc Med. 1999 Oct;92(10):516-21.

6.  Raddatz D.A., Hoffman G.S., Franck W.A. Septic bursitis: presentation, treatment and prognosis. J Rheumatol. 1987 Dec;14(6):1160-3.

7.  Shell D., Perkins R., Cosgarea A. Septic olecranon bursitis: recognition and treatment. J Am Board Fam Pract. 1995 May-Jun;8(3):217-20.

8.  Blankstein A., Ganel A., Givon U., Dudkiewicz I., Perry M., Diamant L. Ultrasonographic findings in patients with olecranon bursitis. Ultraschall Med. 2006 Dec;27(6):568-71.

9.  Smith D.L., McAfee J.H., Lucas L.M., Kumar K.L., Romney D.M. Treatment of nonseptic olecranon bursitis. A controlled, blinded prospective trial. Arch Intern Med. 1989 Nov;149(11):2527-30.

10. Baumbach S.F., Lobo C.M., Badyine I., Mutschler W., Kanz K.G. Prepatellar and olecranon bursitis: literature review and development of a treatment algorithm. Arch Orthop Trauma Surg. 2014 Mar;134(3):359-70.

11. Kerr D.R. Prepatellar and olecranon arthroscopic bursectomy. Clin Sports Med. 1993 Oct;12(4):137-42.

12. Иван­ни­ков С.В., Ти­хи­лов Р.М., Кар­пу­шин А.А. Совре­мен­ные под­хо­ды к ле­че­нию хро­ни­че­ско­го оле­кра­но­но­во­го бур­си­та. Трав­ма­то­ло­гия и ор­то­пе­дия Рос­сии. 2018;24(3):129-137.