Закрыть
Визитка
Блокнот врача
Заметки
Контакты
Невролог, мануальный терапевт, рефлексотерапевт, подиатр
Алексей Юрьевич Тимофеев
Блокнот врача
Заметки
Контакты
  • визитка
  • Блокнот врача
    •

    Боль в шее отдает в руку, причины (C6, C7).

    92
    Имеются противопоказания, необоходима консультация специалиста. Любые публикации на этом сайте не претендуют на роль учебника или энциклопедии по какому либо из разделов медицины. Помощь врача эффективней, чем самолечение. Все публикации — это только попытка расширить медицинский кругозор пациентов. В легких случаях это помогает человеку разобраться в себе, не обращаясь за помощью. В тяжелых случаях это значительно улучшает взаимопонимание между пациентом и врачом, а, следовательно, убыстряет и удешевляет возможности диагностики, лечения и профилактики. Так что, в большинстве случаев, знать – полезнее, чем не знать. Имеются противопоказания, необоходима консультация специалиста.

    Ко­гда боль в шее от­да­ет в ру­ку —  совре­мен­ные прин­ци­пы ди­а­гно­сти­ки и ле­че­ния

    Шей­ная ра­ди­ку­ло­па­тия, воз­ни­ка­ю­щая при ком­прес­сии ко­реш­ков ше­сто­го и седь­мо­го шей­ных нер­вов, пред­став­ля­ет со­бой од­но из наи­бо­лее ча­стых и кли­ни­че­ски зна­чи­мых нев­ро­ло­ги­че­ских за­боле­ва­ний, про­яв­ля­ю­щих­ся бо­лью в верх­ней ко­неч­но­сти. Симп­то­ма­ти­ка, ими­ти­ру­ю­щая па­то­ло­гию пле­че­во­го су­ста­ва или тун­нель­ные син­дро­мы, ча­сто ста­но­вит­ся при­чи­ной ди­а­гно­сти­че­ских оши­бок и неэф­фек­тив­но­го ле­че­ния. В дан­ной ста­тье по­дроб­но рас­смат­ри­ва­ет­ся ра­ди­ку­ло­па­тия C6 и C7 через приз­му ана­то­ми­че­ской обу­слов­лен­но­сти, па­то­мор­фо­ло­ги­че­ской эво­лю­ции пред­став­ле­ний и совре­мен­ных ал­го­рит­мов ве­де­ния па­ци­ен­та. Осо­бый ак­цент сде­лан на диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­а­гно­сти­ке, ро­ли ви­зу­а­ли­за­ции и стра­те­ги­ях ле­че­ния — от кон­сер­ва­тив­ной физи­каль­ной те­ра­пии до ми­ни­маль­но ин­ва­зив­ных хи­рур­ги­че­ских тех­ник. Ма­те­ри­ал из­ло­жен до­ступ­но для па­ци­ен­тов, со­хра­няя на­уч­ную глу­би­ну, необ­хо­ди­мую прак­ти­ку­ю­щим нев­ро­ло­гам, вер­те­б­ро­ло­гам и вра­чам об­щей прак­ти­ки.но­та­ция. 

    Клю­че­вые сло­ва. шей­ная ра­ди­ку­ло­па­тия, ко­ре­шок C6, ко­ре­шок C7, гры­жа меж­по­звон­ко­во­го дис­ка, цер­ви­кал­гия, бра­хи­ал­гия, спон­ди­лез, фо­ра­ми­но­то­мия.

    Ис­то­ри­че­ский кон­текст. От «про­стре­ла» в ру­ку к по­ни­ма­нию ко­реш­ко­во­го син­дро­ма

    Боль, ир­ра­ди­и­ру­ю­щая от шеи в ру­ку, бы­ла из­вест­на ме­ди­кам с глу­бо­кой древ­но­сти, од­на­ко ее ис­тин­ная при­чи­на дол­гое вре­мя оста­ва­лась за­гад­кой. В тру­дах Клав­дия Га­ле­на (II век н.э.) встре­ча­ют­ся опи­са­ния бо­лей, свя­зан­ных с по­вре­жде­ни­ем «нерв­ных ни­тей», от­хо­дя­щих от спин­но­го моз­га, но де­таль­ной ана­то­ми­че­ской при­вяз­ки не су­ще­ство­ва­ло [1]. Про­рыв про­изо­шел в эпо­ху Воз­рож­де­ния с тру­да­ми Ан­дре­а­са Ве­за­лия, ко­то­рый точ­но опи­сал стро­е­ние по­зво­ноч­ни­ка и спин­но­моз­го­вых нер­вов, за­ло­жив ана­то­ми­че­ский фун­да­мент для бу­ду­щих от­кры­тий.

    Клю­че­вые ве­хи в по­ни­ма­нии имен­но ко­реш­ко­вой при­ро­ды бо­ли при­шлись на XIX-XX ве­ка.

    • Ко­нец XIX ве­ка. Ра­бо­ты та­ких нев­ро­ло­гов, как В. М. Бех­те­рев и Ж.-М. Шар­ко, поз­во­ли­ли кли­ни­че­ски диф­фе­рен­ци­ро­вать спи­наль­ные и ко­реш­ко­вые син­дро­мы. По­яви­лись пер­вые опи­са­ния зон ир­ра­ди­а­ции бо­ли при по­ра­же­нии кон­крет­ных шей­ных ко­реш­ков.

    • 1934 год. Пуб­ли­ка­ция хи­рур­га У. Дж. Микс­те­ра и нев­ро­ло­га Дж. С. Бар­ра, пред­ста­вив­ших до­ка­за­тель­ства свя­зи гры­жи меж­по­звон­ко­во­го дис­ка с ком­прес­си­ей ко­реш­ка и ра­ди­ку­ляр­ной бо­лью, ста­ла ре­во­лю­ци­он­ной. Хо­тя их ра­бо­та фо­ку­си­ро­ва­лась на по­яс­нич­ном от­де­ле, она да­ла им­пульс к изу­че­нию шей­ных грыж [2].

    • Се­ре­ди­на XX ве­ка. С раз­ви­ти­ем ней­ро­ви­зу­а­ли­за­ции — ми­е­ло­гра­фии, а за­тем ком­пью­тер­ной и маг­нит­но-ре­зо­нанс­ной то­мо­гра­фии — ста­ло воз­мож­ным точ­но со­от­но­сить кли­ни­че­скую кар­ти­ну с уров­нем ком­прес­сии. Уров­ни C6 и C7 бы­ли вы­де­ле­ны как наи­бо­лее уяз­ви­мые вви­ду вы­со­кой по­движ­но­сти и на­груз­ки на сег­мен­ты C5-C6 и C6-C7.

    • Совре­мен­ность. Ак­цент сме­стил­ся на функ­цио­наль­ную ди­а­гно­сти­ку (ЭМГ), ми­ни­маль­но ин­ва­зив­ные ме­то­ды ле­че­ния и муль­ти­дис­ци­пли­нар­ный под­ход к ре­а­би­ли­та­ции, учи­ты­ва­ю­щий био­ме­ха­ни­че­ские и пси­хо­со­ци­аль­ные фак­то­ры.

    Этио­ло­гия. Что сдав­ли­ва­ет нерв­ный ко­ре­шок?

    Ком­прес­сия ко­реш­ков C6 и C7 в ме­сте их вы­хо­да из по­зво­ноч­но­го ка­на­ла (ин­тер­вер­те­браль­ном от­вер­стии) мо­жет быть вы­зва­на раз­лич­ны­ми струк­ту­ра­ми. Наи­бо­лее ча­стые при­чи­ны ран­жи­ру­ют­ся по сте­пе­ни рас­про­стра­нен­но­сти.

    1. Гры­жа (про­тру­зия) меж­по­звон­ко­во­го дис­ка. Это ве­ду­щая при­чи­на у па­ци­ен­тов мо­ло­же 50 лет. Де­ге­не­ра­тив­ные из­ме­не­ния фиб­роз­но­го коль­ца дис­ка на уров­нях C5-C6 (ко­ре­шок C6) или C6-C7 (ко­ре­шок C7) при­во­дят к его вы­пя­чи­ва­нию в сто­ро­ну по­зво­ноч­но­го ка­на­ла или меж­по­звон­ко­во­го от­вер­стия, непо­сред­ствен­но сдав­ли­вая ко­ре­шок [3].

    2. Спон­ди­лез и ун­ко­вер­те­браль­ный арт­роз. Хро­ни­че­ское де­ге­не­ра­тив­ное за­боле­ва­ние, при ко­то­ром по кра­ям тел по­звон­ков и в об­ла­сти ун­ко­вер­те­браль­ных со­чле­не­ний фор­ми­ру­ют­ся кост­ные раз­рас­та­ния — остео­фи­ты. Эти «ши­пы» сужа­ют про­свет меж­по­звон­ко­во­го от­вер­стия, вы­зы­вая хро­ни­че­скую ме­ха­ни­че­скую ком­прес­сию ко­реш­ка. Это глав­ная при­чи­на у па­ци­ен­тов стар­ше­го воз­рас­та.

    3. Фо­ра­ми­наль­ный сте­ноз. Врож­ден­ное или при­об­ре­тен­ное суже­ние са­мо­го ко­реш­ко­во­го ка­на­ла.

    4. Ре­же встре­ча­ю­щи­е­ся при­чи­ны. Опу­хо­ли (нев­ри­но­ма, ме­нин­гио­ма), по­след­ствия травм с дис­ло­ка­ци­ей струк­тур, ин­фек­ци­он­ные про­цес­сы (эпи­ду­раль­ный аб­сцесс).

    Па­то­фи­зио­ло­гия. Что про­ис­хо­дит внут­ри сдав­лен­но­го ко­реш­ка?

    Нерв­ный ко­ре­шок — это не про­сто про­вод­ник. В его со­ста­ве про­хо­дят чув­стви­тель­ные (зад­ний ко­ре­шок) и дви­га­тель­ные (пе­ред­ний ко­ре­шок) во­лок­на, а так­же пи­та­ю­щие со­су­ды. Ком­прес­сия за­пус­ка­ет кас­кад вза­и­мо­свя­зан­ных про­цес­сов.

    1. Ме­ха­ни­че­ское воз­дей­ствие. Пря­мое дав­ле­ние гры­жи или остео­фи­та на­ру­ша­ет ак­со­плаз­ма­ти­че­ский транс­порт — жиз­нен­но важ­ный про­цесс дви­же­ния ве­ществ по от­рост­ку нерв­ной клет­ки.

    2. Вос­па­ле­ние и отек. Ме­ха­ни­че­ское раз­дра­же­ние при­во­дит к вы­бро­су про­вос­па­ли­тель­ных ме­ди­а­то­ров (фак­тор некро­за опу­хо­ли-α, ин­тер­лей­ки­ны, про­ста­глан­ди­ны) как из тка­ни дис­ка, так и из кле­ток са­мо­го нер­ва. Это вы­зы­ва­ет ло­каль­ный отек ко­реш­ка, что до­пол­ни­тель­но ухуд­ша­ет его кро­во­снаб­же­ние в тес­ном кост­ном ка­на­ле [4].

    3. Ише­мия. Ком­прес­сия мик­ро­со­су­дов, пи­та­ю­щих ко­ре­шок, при­во­дит к на­ру­ше­нию ок­си­ге­на­ции и ме­та­бо­лиз­ма нерв­ной тка­ни. Ком­би­на­ция вос­па­ле­ния и ише­мии яв­ля­ет­ся ос­нов­ной при­чи­ной боле­во­го син­дро­ма и нев­ро­ло­ги­че­ско­го де­фи­ци­та.

    4. Де­ми­е­ли­ни­за­ция и ак­со­наль­ная де­ге­не­ра­ция. При дли­тель­ной и тя­же­лой ком­прес­сии по­вре­жда­ет­ся ми­е­ли­но­вая обо­лоч­ка, а за­тем и са­ми ак­со­ны. Это со­от­вет­ству­ет пе­ре­хо­ду от пре­хо­дя­щих симп­то­мов (боль, па­ре­сте­зии) к стой­ким на­ру­ше­ни­ям (вы­ра­жен­ная сла­бость, ги­по­тро­фия мышц).

    Кли­ни­че­ская кар­ти­на. Как рас­по­знать ра­ди­ку­ло­па­тию C6 и C7?

    Симп­то­мы на­пря­мую за­ви­сят от функ­ций по­ра­жа­е­мо­го ко­реш­ка. Клю­че­вое от­ли­чие от мио­фас­ци­аль­ной бо­ли — чет­кая ко­реш­ко­вая ир­ра­ди­а­ция по дер­ма­то­му.

    Ра­ди­ку­ло­па­тия C6 (по­ра­же­ние дис­ка C5-C6).

    • Боль. Ло­ка­ли­зу­ет­ся в шее, ло­пат­ке, с ир­ра­ди­а­ци­ей по на­руж­ной по­верх­но­сти пле­ча и пред­пле­чья к боль­шо­му и ука­за­тель­но­му паль­цам.

    • На­ру­ше­ния чув­стви­тель­но­сти. Па­ре­сте­зии (оне­ме­ние, по­ка­лы­ва­ние) в том же ре­ги­оне — ча­сто в боль­шом паль­це.

    • Дви­га­тель­ные на­ру­ше­ния. Сла­бость мышц, ин­нер­ви­ру­е­мых ко­реш­ком C6: дву­гла­вой мыш­цы пле­ча (би­цепс), пле­че­лу­че­вой мыш­цы. Ослаб­лен ре­флекс с су­хо­жи­лия би­цеп­са.

    • Мы­шеч­ный ги­по­то­нус. Мо­жет от­ме­чать­ся ги­по­тро­фия пе­ред­ней груп­пы мышц пред­пле­чья.

    Ра­ди­ку­ло­па­тия C7 (по­ра­же­ние дис­ка C6-C7 — са­мый ча­стый уро­вень).

    • Боль. Ир­ра­ди­и­ру­ет от шеи по зад­ней по­верх­но­сти пле­ча и пред­пле­чья к сред­не­му паль­цу. Этот пат­терн — один из наи­бо­лее узна­ва­е­мых в кли­ни­че­ской прак­ти­ке.

    • На­ру­ше­ния чув­стви­тель­но­сти. Оне­ме­ние и па­ре­сте­зии в сред­нем паль­це, ре­же — в ука­за­тель­ном и безы­мян­ном.

    • Дви­га­тель­ные на­ру­ше­ния. Ха­рак­тер­на сла­бость трех­гла­вой мыш­цы пле­ча (три­цепс), а так­же раз­ги­ба­те­лей за­пя­стья. Па­ци­ен­ту труд­но разо­гнуть ру­ку в лок­те или от­жи­мать­ся. Ослаб­лен или от­сут­ству­ет три­ци­пи­таль­ный ре­флекс (ре­флекс с су­хо­жи­лия трех­гла­вой мыш­цы) — важ­ный ди­а­гно­сти­че­ский при­знак [5].

    • Мы­шеч­ный ги­по­то­нус. При дли­тель­ном те­че­нии воз­мож­на ги­по­тро­фия три­цеп­са.

    Ди­а­гно­сти­ка. От кли­ни­че­ско­го те­ста до сним­ка

    Ди­а­гно­сти­ка стро­ит­ся на три­а­де: ана­мнез, нев­ро­ло­ги­че­ский осмотр, ин­стру­мен­таль­ное под­твер­жде­ние.

    1. Нев­ро­ло­ги­че­ский осмотр и про­во­ка­ци­он­ные те­сты.

      • Про­ба Спер­лин­га (Spurling’s test). Пас­сив­ный на­клон го­ло­вы в боль­ную сто­ро­ну с од­новре­мен­ной осе­вой на­груз­кой. По­ло­жи­тель­на при вос­про­из­ве­де­нии ко­реш­ко­вой бо­ли.

      • Про­ба с от­ве­де­ни­ем ру­ки (Shoulder Abduction Relief Test). Под­ня­тие и за­ве­де­ние боль­ной ру­ки за го­ло­ву. Об­лег­че­ние бо­ли го­во­рит в поль­зу ко­реш­ко­вой ком­прес­сии, так как умень­ша­ет­ся на­тя­же­ние ко­реш­ка.

      • Оцен­ка ре­флек­сов, мы­шеч­ной си­лы и чув­стви­тель­но­сти по дер­ма­то­мам.

    2. Элек­тро­ней­ро­мио­гра­фия. Поз­во­ля­ет объ­ек­тив­но оце­нить функ­цию ко­реш­ков, от­ли­чить ра­ди­ку­ло­па­тию от по­ли­ней­ро­па­тии или тун­нель­но­го син­дро­ма (на­при­мер, син­дро­ма кар­паль­но­го ка­на­ла). Вы­яв­ле­ние при­зна­ков де­нер­ва­ции в мыш­цах, ин­нер­ви­ру­е­мых C6 или C7, под­твер­жда­ет ди­а­гноз [6].

    3. Маг­нит­но-ре­зо­нанс­ная то­мо­гра­фия (МРТ). «Зо­ло­той стан­дарт» ви­зу­а­ли­за­ции. Поз­во­ля­ет непо­сред­ствен­но уви­деть гры­жу дис­ка, остео­фи­ты, сте­пень ком­прес­сии ко­реш­ка и суже­ния меж­по­звон­ко­во­го от­вер­стия (фо­ра­ми­наль­ный сте­ноз) [7].

    4. Рент­ге­но­гра­фия. Оце­ни­ва­ет кост­ные струк­ту­ры, вы­со­ту дис­ков, на­ли­чие неста­биль­но­сти, остео­фи­тов. Яв­ля­ет­ся пер­вич­ным скри­нин­го­вым ме­то­дом.

    Диф­фе­рен­ци­аль­ный ди­а­гноз про­во­дят с.

    • Пле­че­ло­па­точ­ным пе­ри­арт­ри­том (боль и огра­ни­че­ние ак­тив­ных и пас­сив­ных дви­же­ний в пле­че).

    • Син­дро­мом кар­паль­но­го ка­на­ла (оне­ме­ние в I-III паль­цах, по­ло­жи­тель­ные те­сты Ти­не­ля и Фа­ле­на, ноч­ная боль).

    • Нев­рал­ги­че­ской амио­тро­фи­ей (син­дром Пер­со­ней­джа-Тер­не­ра) (острое на­ча­ло, ин­тен­сив­ная боль с по­сле­ду­ю­щим раз­ви­ти­ем гру­бых атро­фий).

    • Опу­хо­лью Пан­ко­ста (боль в пле­че и ру­ке, син­дром Гор­не­ра).

    Ле­че­ние. Стра­те­гия от про­сто­го к слож­но­му

    Ле­че­ние пре­иму­ще­ствен­но кон­сер­ва­тив­ное. По­ка­за­ни­я­ми к хи­рур­гии яв­ля­ют­ся стой­кий вы­ра­жен­ный боле­вой син­дром, ре­зи­стент­ный к те­ра­пии бо­лее 6-12 недель, на­рас­та­ю­щий нев­ро­ло­ги­че­ский де­фи­цит (сла­бость, ги­по­тро­фия) или при­зна­ки ми­е­ло­па­тии.

    Кон­сер­ва­тив­ное ле­че­ние.

    1. Ко­рот­кий пе­ри­од охра­ни­тель­но­го ре­жи­ма (1-3 дня) с по­сле­ду­ю­щей ак­ти­ви­за­ци­ей. Дли­тель­ная им­мо­би­ли­за­ция шей­ным во­рот­ни­ком не ре­ко­мен­ду­ет­ся.

    2. Ме­ди­ка­мен­тоз­ная те­ра­пия. Несте­ро­ид­ные про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные пре­па­ра­ты для ку­пи­ро­ва­ния бо­ли и вос­па­ле­ния. При силь­ной ко­реш­ко­вой бо­ли — ко­рот­кий курс га­ба­пен­ти­но­и­дов (га­ба­пен­тин, пре­га­ба­лин) или ан­ти­де­прес­сан­тов. В ост­рых слу­ча­ях мо­гут при­ме­нять­ся пе­ро­раль­ные или эпи­ду­раль­ные глю­ко­кор­ти­ко­сте­ро­и­ды для быст­ро­го сня­тия оте­ка и вос­па­ле­ния ко­реш­ка [8].

    3. Физио­те­ра­пия и ле­чеб­ная физ­куль­ту­ра. Яв­ля­ют­ся кра­е­уголь­ным кам­нем ле­че­ния. Вклю­ча­ют ме­то­ды для сня­тия бо­ли (элек­тро­фо­рез, ла­зер), по­сту­раль­ную кор­рек­цию, укреп­ле­ние глу­бо­ких мышц шеи, мо­би­ли­за­цию и трак­ци­он­ные тех­ни­ки [9].

    4. Ма­ну­аль­ная те­ра­пия. Долж­на вы­пол­нять­ся с край­ней осто­рож­но­стью и толь­ко по­сле ис­клю­че­ния неста­биль­но­сти и гру­бой ком­прес­сии. Мяг­кие мо­би­ли­за­ци­он­ные тех­ни­ки мо­гут улуч­шить функ­цию по­зво­ноч­но-дви­га­тель­но­го сег­мен­та.

    Хи­рур­ги­че­ское ле­че­ние.
    По­ка­за­но при­мер­но 10-15% па­ци­ен­тов. Совре­мен­ные ме­то­ды ми­ни­маль­но ин­ва­зив­ны.

    • Пе­ред­няя шей­ная дис­к­эк­то­мия и спон­ди­ло­дез (ACDF). Стан­дарт хи­рур­ги­че­ско­го ле­че­ния через до­ступ спе­ре­ди. Уда­ля­ет­ся па­то­ло­ги­че­ский диск, де­ком­прес­си­ру­ет­ся ко­ре­шок, а по­звон­ки ста­би­ли­зи­ру­ют­ся им­план­том [10].

    • Зад­няя фо­ра­ми­но­то­мия. Опе­ра­ция вы­бо­ра при фо­ра­ми­наль­ном сте­но­зе без сре­дин­ной гры­жи. До­ступ со спи­ны, уда­ля­ет­ся часть фа­се­точ­но­го су­ста­ва, рас­ши­ря­ет­ся от­вер­стие для ко­реш­ка.

    • За­ме­на дис­ка ис­кус­ствен­ным про­те­зом. Аль­тер­на­ти­ва спон­ди­ло­де­зу, поз­во­ля­ю­щая со­хра­нить по­движ­ность в сег­мен­те.

    Про­фи­лак­ти­ка и про­гноз

    Про­фи­лак­ти­ка ре­ци­ди­вов вклю­ча­ет кор­рек­цию осан­ки, ор­га­ни­за­цию эр­го­но­мич­но­го ра­бо­че­го ме­ста (вы­со­та мо­ни­то­ра, под­держ­ка по­яс­ни­цы), ре­гу­ляр­ные упраж­не­ния для укреп­ле­ния мышц шеи и пле­че­во­го по­я­са, из­бе­га­ние дли­тель­ных ста­ти­че­ских на­гру­зок с на­кло­ном го­ло­вы.

    Про­гноз при шей­ной ра­ди­ку­ло­па­тии C6-C7 в це­лом бла­го­при­ят­ный. Око­ло 75-90% па­ци­ен­тов успеш­но ре­а­ги­ру­ют на ком­плекс­ное кон­сер­ва­тив­ное ле­че­ние в те­че­ние 4-8 недель [11]. Хи­рур­ги­че­ское вме­ша­тель­ство обес­пе­чи­ва­ет хо­ро­ший и от­лич­ный ре­зуль­тат в от­но­ше­нии ку­пи­ро­ва­ния ко­реш­ко­вой бо­ли у 85-95% про­опе­ри­ро­ван­ных. Ис­ход в от­но­ше­нии дви­га­тель­но­го де­фи­ци­та за­ви­сит от его дли­тель­но­сти и тя­же­сти до опе­ра­ции — чем рань­ше про­ве­де­на де­ком­прес­сия, тем пол­нее вос­ста­нов­ле­ние. Ключ к успе­ху — точ­ная то­пи­че­ская ди­а­гно­сти­ка, ис­клю­ча­ю­щая дру­гую па­то­ло­гию, и по­сле­до­ва­тель­ное, этап­ное при­ме­не­ние ле­чеб­ных ме­то­дик.

    Спи­сок ли­те­ра­ту­ры

    1. Galen. On the Usefulness of the Parts of the Body. 2nd century AD. (Опи­са­ния свя­зи спин­но­го моз­га и пе­ри­фе­ри­че­ских нер­вов).

    2. Mixter W.J., Barr J.S. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N Engl J Med. 1934;211:210-215. (Клас­си­че­ская ра­бо­та, за­ло­жив­шая по­ни­ма­ние ро­ли гры­жи дис­ка).

    3. Radhakrishnan K., Litchy W.J., O'Fallon W.M., Kurland L.T. Epidemiology of cervical radiculopathy. A population-based study from Rochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain. 1994;117 ( Pt 2):325-335.

    4. Olmarker K., Rydevik B. Pathophysiology of sciatica. Orthop Clin North Am. 1991;22(2):223-234. (Фун­да­мен­таль­ные ме­ха­низ­мы ко­реш­ко­вой ком­прес­сии, при­ме­ни­мые и к шей­но­му от­де­лу).

    5. Да­му­лин И.В. Шей­ная ра­ди­ку­ло­па­тия (об­зор ли­те­ра­ту­ры). Нев­ро­ло­ги­че­ский жур­нал. 2001;6(3):45-51.

    6. Ле­вин О.С. Ди­а­гно­сти­ка и ле­че­ние нев­ро­ло­ги­че­ских про­яв­ле­ний осте­о­хонд­ро­за по­зво­ноч­ни­ка. Consilium Medicum. 2004;6(8):547-555.

    7. Van Goethem J.W., van den Hauwe L., Ozsarlak O., De Schepper A.M., Parizel P.M. Cervical radiculopathy: value of oblique MR imaging. Neuroradiology. 1997;39 Suppl 1:S97-100.

    8. Bush K., Hillier S. Outcome of cervical radiculopathy treated with periradicular/epidural corticosteroid injections: a prospective study with independent clinical review. Eur Spine J. 1996;5(5):319-325.

    9. Cleland J.A., Whitman J.M., Fritz J.M., Palmer J.A. Manual physical therapy, cervical traction, and strengthening exercises in patients with cervical radiculopathy: a case series. J Orthop Sports Phys Ther. 2005;35(12):802-811.

    10. Bohlman H.H., Emery S.E., Goodfellow D.B., Jones P.K. Robinson anterior cervical discectomy and arthrodesis for cervical radiculopathy. Long-term follow-up of one hundred and twenty-two patients. J Bone Joint Surg Am. 1993;75(9):1298-1307.

    11. Persson L.C., Carlsson C.A., Carlsson J.Y. Long-lasting cervical radicular pain managed with surgery, physiotherapy, or a cervical collar. A prospective, randomized study. Spine. 1997;22(7):751-758.

    Когда боль в шее отдает в руку —  современные принципы диагностики и лечения

    Шейная радикулопатия, возникающая при компрессии корешков шестого и седьмого шейных нервов, представляет собой одно из наиболее частых и клинически значимых неврологических заболеваний, проявляющихся болью в верхней конечности. Симптоматика, имитирующая патологию плечевого сустава или туннельные синдромы, часто становится причиной диагностических ошибок и неэффективного лечения. В данной статье подробно рассматривается радикулопатия C6 и C7 через призму анатомической обусловленности, патоморфологической эволюции представлений и современных алгоритмов ведения пациента. Особый акцент сделан на дифференциальной диагностике, роли визуализации и стратегиях лечения — от консервативной физикальной терапии до минимально инвазивных хирургических техник. Материал изложен доступно для пациентов, сохраняя научную глубину, необходимую практикующим неврологам, вертебрологам и врачам общей практики.нотация. 

    Ключевые слова. шейная радикулопатия, корешок C6, корешок C7, грыжа межпозвонкового диска, цервикалгия, брахиалгия, спондилез, фораминотомия.

    Исторический контекст. От «прострела» в руку к пониманию корешкового синдрома

    Боль, иррадиирующая от шеи в руку, была известна медикам с глубокой древности, однако ее истинная причина долгое время оставалась загадкой. В трудах Клавдия Галена (II век н.э.) встречаются описания болей, связанных с повреждением «нервных нитей», отходящих от спинного мозга, но детальной анатомической привязки не существовало [1]. Прорыв произошел в эпоху Возрождения с трудами Андреаса Везалия, который точно описал строение позвоночника и спинномозговых нервов, заложив анатомический фундамент для будущих открытий.

    Ключевые вехи в понимании именно корешковой природы боли пришлись на XIX-XX века.

    • Конец XIX века. Работы таких неврологов, как В. М. Бехтерев и Ж.-М. Шарко, позволили клинически дифференцировать спинальные и корешковые синдромы. Появились первые описания зон иррадиации боли при поражении конкретных шейных корешков.

    • 1934 год. Публикация хирурга У. Дж. Микстера и невролога Дж. С. Барра, представивших доказательства связи грыжи межпозвонкового диска с компрессией корешка и радикулярной болью, стала революционной. Хотя их работа фокусировалась на поясничном отделе, она дала импульс к изучению шейных грыж [2].

    • Середина XX века. С развитием нейровизуализации — миелографии, а затем компьютерной и магнитно-резонансной томографии — стало возможным точно соотносить клиническую картину с уровнем компрессии. Уровни C6 и C7 были выделены как наиболее уязвимые ввиду высокой подвижности и нагрузки на сегменты C5-C6 и C6-C7.

    • Современность. Акцент сместился на функциональную диагностику (ЭМГ), минимально инвазивные методы лечения и мультидисциплинарный подход к реабилитации, учитывающий биомеханические и психосоциальные факторы.

    Этиология. Что сдавливает нервный корешок?

    Компрессия корешков C6 и C7 в месте их выхода из позвоночного канала (интервертебральном отверстии) может быть вызвана различными структурами. Наиболее частые причины ранжируются по степени распространенности.

    1. Грыжа (протрузия) межпозвонкового диска. Это ведущая причина у пациентов моложе 50 лет. Дегенеративные изменения фиброзного кольца диска на уровнях C5-C6 (корешок C6) или C6-C7 (корешок C7) приводят к его выпячиванию в сторону позвоночного канала или межпозвонкового отверстия, непосредственно сдавливая корешок [3].

    2. Спондилез и унковертебральный артроз. Хроническое дегенеративное заболевание, при котором по краям тел позвонков и в области унковертебральных сочленений формируются костные разрастания — остеофиты. Эти «шипы» сужают просвет межпозвонкового отверстия, вызывая хроническую механическую компрессию корешка. Это главная причина у пациентов старшего возраста.

    3. Фораминальный стеноз. Врожденное или приобретенное сужение самого корешкового канала.

    4. Реже встречающиеся причины. Опухоли (невринома, менингиома), последствия травм с дислокацией структур, инфекционные процессы (эпидуральный абсцесс).

    Патофизиология. Что происходит внутри сдавленного корешка?

    Нервный корешок — это не просто проводник. В его составе проходят чувствительные (задний корешок) и двигательные (передний корешок) волокна, а также питающие сосуды. Компрессия запускает каскад взаимосвязанных процессов.

    1. Механическое воздействие. Прямое давление грыжи или остеофита нарушает аксоплазматический транспорт — жизненно важный процесс движения веществ по отростку нервной клетки.

    2. Воспаление и отек. Механическое раздражение приводит к выбросу провоспалительных медиаторов (фактор некроза опухоли-α, интерлейкины, простагландины) как из ткани диска, так и из клеток самого нерва. Это вызывает локальный отек корешка, что дополнительно ухудшает его кровоснабжение в тесном костном канале [4].

    3. Ишемия. Компрессия микрососудов, питающих корешок, приводит к нарушению оксигенации и метаболизма нервной ткани. Комбинация воспаления и ишемии является основной причиной болевого синдрома и неврологического дефицита.

    4. Демиелинизация и аксональная дегенерация. При длительной и тяжелой компрессии повреждается миелиновая оболочка, а затем и сами аксоны. Это соответствует переходу от преходящих симптомов (боль, парестезии) к стойким нарушениям (выраженная слабость, гипотрофия мышц).

    Клиническая картина. Как распознать радикулопатию C6 и C7?

    Симптомы напрямую зависят от функций поражаемого корешка. Ключевое отличие от миофасциальной боли — четкая корешковая иррадиация по дерматому.

    Радикулопатия C6 (поражение диска C5-C6).

    • Боль. Локализуется в шее, лопатке, с иррадиацией по наружной поверхности плеча и предплечья к большому и указательному пальцам.

    • Нарушения чувствительности. Парестезии (онемение, покалывание) в том же регионе — часто в большом пальце.

    • Двигательные нарушения. Слабость мышц, иннервируемых корешком C6: двуглавой мышцы плеча (бицепс), плечелучевой мышцы. Ослаблен рефлекс с сухожилия бицепса.

    • Мышечный гипотонус. Может отмечаться гипотрофия передней группы мышц предплечья.

    Радикулопатия C7 (поражение диска C6-C7 — самый частый уровень).

    • Боль. Иррадиирует от шеи по задней поверхности плеча и предплечья к среднему пальцу. Этот паттерн — один из наиболее узнаваемых в клинической практике.

    • Нарушения чувствительности. Онемение и парестезии в среднем пальце, реже — в указательном и безымянном.

    • Двигательные нарушения. Характерна слабость трехглавой мышцы плеча (трицепс), а также разгибателей запястья. Пациенту трудно разогнуть руку в локте или отжиматься. Ослаблен или отсутствует триципитальный рефлекс (рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы) — важный диагностический признак [5].

    • Мышечный гипотонус. При длительном течении возможна гипотрофия трицепса.

    Диагностика. От клинического теста до снимка

    Диагностика строится на триаде: анамнез, неврологический осмотр, инструментальное подтверждение.

    1. Неврологический осмотр и провокационные тесты.

      • Проба Сперлинга (Spurling’s test). Пассивный наклон головы в больную сторону с одновременной осевой нагрузкой. Положительна при воспроизведении корешковой боли.

      • Проба с отведением руки (Shoulder Abduction Relief Test). Поднятие и заведение больной руки за голову. Облегчение боли говорит в пользу корешковой компрессии, так как уменьшается натяжение корешка.

      • Оценка рефлексов, мышечной силы и чувствительности по дерматомам.

    2. Электронейромиография. Позволяет объективно оценить функцию корешков, отличить радикулопатию от полинейропатии или туннельного синдрома (например, синдрома карпального канала). Выявление признаков денервации в мышцах, иннервируемых C6 или C7, подтверждает диагноз [6].

    3. Магнитно-резонансная томография (МРТ). «Золотой стандарт» визуализации. Позволяет непосредственно увидеть грыжу диска, остеофиты, степень компрессии корешка и сужения межпозвонкового отверстия (фораминальный стеноз) [7].

    4. Рентгенография. Оценивает костные структуры, высоту дисков, наличие нестабильности, остеофитов. Является первичным скрининговым методом.

    Дифференциальный диагноз проводят с.

    • Плечелопаточным периартритом (боль и ограничение активных и пассивных движений в плече).

    • Синдромом карпального канала (онемение в I-III пальцах, положительные тесты Тинеля и Фалена, ночная боль).

    • Невралгической амиотрофией (синдром Персонейджа-Тернера) (острое начало, интенсивная боль с последующим развитием грубых атрофий).

    • Опухолью Панкоста (боль в плече и руке, синдром Горнера).

    Лечение. Стратегия от простого к сложному

    Лечение преимущественно консервативное. Показаниями к хирургии являются стойкий выраженный болевой синдром, резистентный к терапии более 6-12 недель, нарастающий неврологический дефицит (слабость, гипотрофия) или признаки миелопатии.

    Консервативное лечение.

    1. Короткий период охранительного режима (1-3 дня) с последующей активизацией. Длительная иммобилизация шейным воротником не рекомендуется.

    2. Медикаментозная терапия. Нестероидные противовоспалительные препараты для купирования боли и воспаления. При сильной корешковой боли — короткий курс габапентиноидов (габапентин, прегабалин) или антидепрессантов. В острых случаях могут применяться пероральные или эпидуральные глюкокортикостероиды для быстрого снятия отека и воспаления корешка [8].

    3. Физиотерапия и лечебная физкультура. Являются краеугольным камнем лечения. Включают методы для снятия боли (электрофорез, лазер), постуральную коррекцию, укрепление глубоких мышц шеи, мобилизацию и тракционные техники [9].

    4. Мануальная терапия. Должна выполняться с крайней осторожностью и только после исключения нестабильности и грубой компрессии. Мягкие мобилизационные техники могут улучшить функцию позвоночно-двигательного сегмента.

    Хирургическое лечение.
    Показано примерно 10-15% пациентов. Современные методы минимально инвазивны.

    • Передняя шейная дискэктомия и спондилодез (ACDF). Стандарт хирургического лечения через доступ спереди. Удаляется патологический диск, декомпрессируется корешок, а позвонки стабилизируются имплантом [10].

    • Задняя фораминотомия. Операция выбора при фораминальном стенозе без срединной грыжи. Доступ со спины, удаляется часть фасеточного сустава, расширяется отверстие для корешка.

    • Замена диска искусственным протезом. Альтернатива спондилодезу, позволяющая сохранить подвижность в сегменте.

    Профилактика и прогноз

    Профилактика рецидивов включает коррекцию осанки, организацию эргономичного рабочего места (высота монитора, поддержка поясницы), регулярные упражнения для укрепления мышц шеи и плечевого пояса, избегание длительных статических нагрузок с наклоном головы.

    Прогноз при шейной радикулопатии C6-C7 в целом благоприятный. Около 75-90% пациентов успешно реагируют на комплексное консервативное лечение в течение 4-8 недель [11]. Хирургическое вмешательство обеспечивает хороший и отличный результат в отношении купирования корешковой боли у 85-95% прооперированных. Исход в отношении двигательного дефицита зависит от его длительности и тяжести до операции — чем раньше проведена декомпрессия, тем полнее восстановление. Ключ к успеху — точная топическая диагностика, исключающая другую патологию, и последовательное, этапное применение лечебных методик.

    Список литературы

    1. Galen. On the Usefulness of the Parts of the Body. 2nd century AD. (Описания связи спинного мозга и периферических нервов).

    2. Mixter W.J., Barr J.S. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N Engl J Med. 1934;211:210-215. (Классическая работа, заложившая понимание роли грыжи диска).

    3. Radhakrishnan K., Litchy W.J., O'Fallon W.M., Kurland L.T. Epidemiology of cervical radiculopathy. A population-based study from Rochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain. 1994;117 ( Pt 2):325-335.

    4. Olmarker K., Rydevik B. Pathophysiology of sciatica. Orthop Clin North Am. 1991;22(2):223-234. (Фундаментальные механизмы корешковой компрессии, применимые и к шейному отделу).

    5. Дамулин И.В. Шейная радикулопатия (обзор литературы). Неврологический журнал. 2001;6(3):45-51.

    6. Левин О.С. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. Consilium Medicum. 2004;6(8):547-555.

    7. Van Goethem J.W., van den Hauwe L., Ozsarlak O., De Schepper A.M., Parizel P.M. Cervical radiculopathy: value of oblique MR imaging. Neuroradiology. 1997;39 Suppl 1:S97-100.

    8. Bush K., Hillier S. Outcome of cervical radiculopathy treated with periradicular/epidural corticosteroid injections: a prospective study with independent clinical review. Eur Spine J. 1996;5(5):319-325.

    9. Cleland J.A., Whitman J.M., Fritz J.M., Palmer J.A. Manual physical therapy, cervical traction, and strengthening exercises in patients with cervical radiculopathy: a case series. J Orthop Sports Phys Ther. 2005;35(12):802-811.

    10. Bohlman H.H., Emery S.E., Goodfellow D.B., Jones P.K. Robinson anterior cervical discectomy and arthrodesis for cervical radiculopathy. Long-term follow-up of one hundred and twenty-two patients. J Bone Joint Surg Am. 1993;75(9):1298-1307.

    11. Persson L.C., Carlsson C.A., Carlsson J.Y. Long-lasting cervical radicular pain managed with surgery, physiotherapy, or a cervical collar. A prospective, randomized study. Spine. 1997;22(7):751-758.

    43.85%
    3 0