Пяточная шпора и плантарный фасциит

От ис­то­ри­че­ских за­блуж­де­ний к совре­мен­ной диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­а­гно­сти­ке и ле­че­нию

Боль в пят­ке — од­на из са­мых рас­про­стра­нен­ных ор­то­пе­ди­че­ских про­блем. Несмот­ря на ка­жу­щу­ю­ся про­сто­ту, ее этио­ло­гия ча­сто неяс­на, что при­во­дит к неэф­фек­тив­но­му ле­че­нию. Клю­че­вое кли­ни­че­ское раз­ли­чие ле­жит меж­ду план­тар­ным фас­ци­и­том (де­ге­не­ра­тив­ной эн­те­з­опа­ти­ей по­дош­вен­ной фас­ции) и пя­точ­ной шпо­рой (рент­ге­но­ло­ги­че­ским фе­но­ме­ном, ча­сто не свя­зан­ным с бо­лью). Дан­ная ста­тья де­таль­но про­сле­жи­ва­ет ис­то­ри­че­скую эво­лю­цию пред­став­ле­ний об этих со­сто­я­ни­ях, предо­став­ля­ет ис­чер­пы­ва­ю­щий ана­лиз совре­мен­ной па­то­фи­зио­ло­гии, пред­ла­га­ет де­та­ли­зи­ро­ван­ный ал­го­ритм диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­а­гно­сти­ки и кри­ти­че­ски оце­ни­ва­ет до­ка­за­тель­ную ба­зу раз­лич­ных ме­то­дов ле­че­ния. Ста­тья но­сит ис­клю­чи­тель­но ин­фор­ма­ци­он­ный ха­рак­тер и не мо­жет слу­жить за­ме­ной кон­суль­та­ции вра­ча.

1. Вве­де­ние и ис­то­ри­че­ский об­зор —  эта­пы фор­ми­ро­ва­ния па­то­фи­зио­ло­ги­че­ской мо­де­ли

По­ни­ма­ние бо­ли в пят­ке про­шло слож­ный путь от при­ми­тив­ных ме­ха­ни­сти­че­ских кон­цеп­ций до совре­мен­ных био­пси­хо­со­ци­аль­ных мо­де­лей.

1.1. Эра ме­ха­ни­сти­че­ско­го объ­яс­не­ния и хи­рур­ги­че­ско­го ра­ди­ка­лиз­ма (на­ча­ло – се­ре­ди­на XX ве­ка).
С от­кры­ти­ем рент­ге­но­гра­фии в 1895 го­ду и ее ши­ро­ким кли­ни­че­ским внед­ре­ни­ем, пя­точ­ная шпо­ра, как яр­кий рент­ге­но­ло­ги­че­ский при­знак, бы­ла немед­лен­но объ­яв­ле­на при­чи­ной бо­ли [1]. Гос­под­ство­ва­ла про­стая ло­ги­ка: кост­ный шип = ко­лет мяг­кие тка­ни = вы­зы­ва­ет боль. Эта «ме­ха­ни­сти­че­ская па­ра­диг­ма» до­ми­ни­ро­ва­ла в ме­ди­цине бо­лее по­лу­ве­ка. Ле­че­ние бы­ло со­от­вет­ству­ю­щим: гру­бое хи­рур­ги­че­ское уда­ле­ние шпо­ры через раз­рез, ее дроб­ле­ние хи­рур­ги­че­ским мо­лот­ком (mallet surgery) или мно­же­ствен­ные на­сеч­ки [2]. Оте­че­ствен­ные хи­рур­ги, вклю­чая Н.И. Пи­ро­го­ва и его по­сле­до­ва­те­лей, так­же опи­сы­ва­ли по­доб­ные опе­ра­ции, хо­тя и от­ме­ча­ли неод­но­знач­ность ре­зуль­та­тов [3].

1.2. Эра ана­то­ми­че­ско­го уточ­не­ния и за­рож­де­ния со­мне­ний (1960-1980-е го­ды).
Бла­го­да­ря ра­бо­там ана­то­мов и па­то­ло­го­ана­то­мов, в част­но­сти Дж. Д. Ле­мон­та (J.D. Lemont) и Х. Д. Ла­пи­ду­са (H.D. Lapidus), в 1970-х го­дах бы­ло сде­ла­но фун­да­мен­таль­ное от­кры­тие: пя­точ­ная шпо­ра рас­по­ла­га­ет­ся не в тол­ще план­тар­ной фас­ции, а в ме­сте на­ча­ла ко­рот­ко­го сги­ба­те­ля паль­цев сто­пы (m. flexor digitorum brevis) [4]. Это ста­ви­ло под со­мне­ние пря­мую при­чин­но-след­ствен­ную связь. Од­новре­мен­но кли­ни­че­ские на­блю­де­ния по­ка­за­ли, что у мно­гих лю­дей со шпо­ра­ми нет бо­ли, а у стра­да­ю­щих от бо­ли в пят­ке шпо­ры ча­сто не об­на­ру­жи­ва­ет­ся. Ис­сле­до­ва­ния М.М. Куш­не­ра (M.M. Kushner) и Дж. Р. Рей­де­ра (J.R. Rieder) под­твер­ди­ли, что пер­вич­ный па­то­ло­ги­че­ский про­цесс — это вос­па­ле­ние и де­ге­не­ра­ция в ме­сте при­креп­ле­ния фас­ции к пя­точ­ной ко­сти (эн­те­зис), а шпо­ра — вто­рич­ное яв­ле­ние [5].

1.3. Эра ви­зу­а­ли­за­ции и па­то­фи­зио­ло­ги­че­ско­го пе­ре­смот­ра (1990-2000-е го­ды).
С внед­ре­ни­ем УЗИ и МРТ ста­ло воз­мож­ным ви­зу­а­ли­зи­ро­вать не кость, а мяг­кие тка­ни. Ис­сле­до­ва­ния Р.Дж. Шо­на (R.J. Shone), М.Ю. Кар­ди­на­ла (M.Y. Cardinal) и дру­гих чет­ко про­де­мон­стри­ро­ва­ли, что при кли­ни­че­ской кар­тине план­тар­но­го фас­ци­и­та на­блю­да­ют­ся: утол­ще­ние фас­ции (>4-5 мм), ее ги­по­э­хо­ген­ность (отек), пе­ри­фас­ци­аль­ный отек, а ино­гда и отек кост­но­го моз­га в пя­точ­ной ко­сти [6, 7]. Тер­мин «фас­ци­ит» стал под­вер­гать­ся кри­ти­ке, так как ги­сто­ло­ги­че­ские ис­сле­до­ва­ния (Х. Ле­монт, К. Ам­ми­ра­ти, 2003) вы­яви­ли не ак­тив­ное вос­па­ле­ние, а кар­ти­ну ан­гио­фиб­роб­ла­сти­че­ской ги­пер­пла­зии — де­ге­не­ра­цию кол­ла­ге­на, ха­о­тич­ное раз­рас­та­ние фиб­роб­ла­стов и со­су­дов при ми­ни­маль­ных при­зна­ках остро­го вос­па­ле­ния [8]. Стал при­ме­нять­ся бо­лее точ­ный тер­мин «план­тар­ная фас­ци­о­па­тия» или «эн­те­з­опа­тия план­тар­ной фас­ции».

1.4. Совре­мен­ная био­пси­хо­со­ци­аль­ная мо­дель (2010-е го­ды – по на­сто­я­щее вре­мя).
Се­го­дня со­сто­я­ние рас­смат­ри­ва­ет­ся ком­плекс­но. Па­то­фи­зио­ло­гия вклю­ча­ет

• Ме­ха­ни­че­скую пе­ре­груз­ку (мик­ро­трав­ма­ти­за­ция).

• Де­ге­не­ра­тив­ный про­цесс в эн­те­зи­се.

• Ней­ро­ген­ное вос­па­ле­ние с во­вле­че­ни­ем суб­стан­ции Р и дру­гих ней­ро­пеп­ти­дов, что ве­дет к пе­ри­фе­ри­че­ской и цен­траль­ной сен­си­ти­за­ции [9].

• Пси­хо­ло­ги­че­ские фак­то­ры (ка­та­стро­фи­за­ция бо­ли, ки­не­зио­фо­бия) и со­ци­аль­ные фак­то­ры (осо­бен­но­сти тру­да, обувь), вли­я­ю­щие на хро­ни­за­цию.
  Пя­точ­ная шпо­ра те­перь рас­смат­ри­ва­ет­ся как ин­ди­ка­тор дли­тель­ной на­груз­ки на эн­те­зис, а не как са­мо­сто­я­тель­ная бо­лезнь. Совре­мен­ные ис­сле­до­ва­ния, та­кие как ра­бо­ты О.Ч. Тза­ма­ли­са (O.Ch. Tzalamarias) и М.И. Дрет­та­ки­са (M.I. Drettakis), с по­мо­щью спек­траль­но­го доп­пле­ра по­ка­зы­ва­ют, что неовас­ку­ля­ри­за­ция в об­ла­сти эн­те­зи­са кор­ре­ли­ру­ет с бо­лью, а не на­ли­чие каль­ци­фи­ка­та [10].

2. Ана­то­мия, па­то­фи­зио­ло­гия и клас­си­фи­ка­ция

2.1. Клю­че­вые ана­то­ми­че­ские струк­ту­ры и био­ме­ха­ни­ка.

• План­тар­ная фас­ция: Мно­го­слой­ный фиб­роз­ный апо­нев­роз, бе­ру­щий на­ча­ло от ме­ди­аль­но­го буг­ра пя­точ­ной ко­сти и при­креп­ля­ю­щий­ся к ос­но­ва­нию прок­си­маль­ных фа­ланг паль­цев. Вы­пол­ня­ет роль пас­сив­но­го ста­би­ли­за­то­ра про­доль­но­го сво­да и участ­ву­ет в ме­ха­низ­ме «во­рот­ной ле­бед­ки» (windlass mechanism): при тыль­ном сги­ба­нии паль­цев фас­ция на­тя­ги­ва­ет­ся и под­ни­ма­ет свод сто­пы.

• Пя­точ­ная шпо­ра (план­тар­ный эн­те­зо­фит). Кост­ный вы­рост, на­прав­лен­ный впе­ред, рас­по­ла­га­ю­щий­ся в тол­ще ко­рот­ко­го сги­ба­те­ля паль­цев, непо­сред­ствен­но кпе­ре­ди от ме­ста при­креп­ле­ния план­тар­ной фас­ции.

2.2. Совре­мен­ная па­то­фи­зио­ло­ги­че­ская мо­дель план­тар­ной фас­ци­о­па­тии

1. Фа­за пе­ре­груз­ки и мик­ро­трав­мы. По­вто­ря­ю­ща­я­ся на­груз­ка (бег, дли­тель­ное сто­я­ние, неадек­ват­ная обувь) пре­вы­ша­ет спо­соб­ность тка­ни к ре­па­ра­ции, вы­зы­вая мик­ро­раз­ры­вы кол­ла­ге­но­вых во­ло­кон в зоне эн­те­зи­са.

2. Фа­за неудач­но­го за­жив­ле­ния (ан­гио­фиб­роб­ла­сти­че­ская де­ге­не­ра­ция). Вме­сто ор­га­ни­зо­ван­но­го за­жив­ле­ния фор­ми­ру­ет­ся па­то­ло­ги­че­ская гра­ну­ля­ци­он­ная ткань с незре­лым кол­ла­ге­ном III ти­па, из­бы­точ­ной вас­ку­ля­ри­за­ци­ей (неовас­ку­ля­ри­за­ция) и ин­филь­тра­ци­ей фиб­роб­ла­стов. Ак­тив­ное вос­па­ле­ние (ней­тро­фи­лы) ми­ни­маль­но или от­сут­ству­ет [11].

3. Фа­за ней­ро­ген­ной сен­си­ти­за­ции. По­вре­жден­ные тка­ни вы­де­ля­ют ме­ди­а­то­ры вос­па­ле­ния (ци­то­ки­ны, фак­тор ро­ста нер­вов), ко­то­рые сен­си­ти­зи­ру­ют ло­каль­ные но­ци­цеп­то­ры. Дли­тель­ная пе­ри­фе­ри­че­ская им­пуль­са­ция мо­жет при­ве­сти к цен­траль­ной сен­си­ти­за­ции в спин­ном моз­ге, уси­ли­вая и хро­ни­фи­ци­руя боль [12].

4. Об­ра­зо­ва­ние шпо­ры. Хро­ни­че­ское по­вре­жде­ние эн­те­зи­са сти­му­ли­ру­ет ме­зен­хи­маль­ные клет­ки к осте­об­ла­сти­че­ской диф­фе­рен­ци­ров­ке, что при­во­дит к фор­ми­ро­ва­нию эн­те­зо­фи­та. Это ре­ак­тив­ный, а не пер­вич­ный про­цесс.

3. Кли­ни­че­ская кар­ти­на и рас­ши­рен­ная диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­а­гно­сти­ка

Тща­тель­ный сбор ана­мне­за и осмотр поз­во­ля­ют про­ве­сти диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­а­гно­сти­ку в 90% слу­ча­ев. Клю­че­вое кли­ни­че­ское раз­ли­чие меж­ду план­тар­ной фас­ци­о­па­ти­ей и син­дро­мом, непо­сред­ствен­но обу­слов­лен­ным пя­точ­ной шпо­рой, ос­но­вы­ва­ет­ся на де­таль­ной оцен­ке несколь­ких па­ра­мет­ров.

3.1. Срав­ни­тель­ная ха­рак­те­ри­сти­ка ос­нов­ных со­сто­я­ний.
Кли­ни­че­ская кар­ти­на план­тар­ной фас­ци­о­па­тии (эн­те­з­опа­тии) име­ет ряд па­то­гно­мо­нич­ных черт. По ха­рак­те­ру бо­ли это, преж­де все­го, яр­ко вы­ра­жен­ная «стар­то­вая боль» — ост­рая, жгу­чая бо­лез­нен­ность при пер­вых ша­гах по­сле пе­ри­о­да по­коя (утром или по­сле дли­тель­но­го си­де­ния). Боль обыч­но умень­ша­ет­ся при рас­ха­жи­ва­нии, но мо­жет воз­вра­щать­ся по­сле про­дол­жи­тель­ной на­груз­ки. Ло­ка­ли­за­ция бо­ли очень спе­ци­фич­на: мак­си­маль­ная, то­чеч­ная бо­лез­нен­ность при паль­па­ции опре­де­ля­ет­ся стро­го по внут­рен­не­му краю пя­точ­но­го буг­ра (ме­ди­аль­ный бу­го­рок), в ме­сте при­креп­ле­ния план­тар­ной фас­ции. Про­во­ка­ция бо­ли чет­ко свя­за­на с на­тя­же­ни­ем фас­ции: тест Уиндлас­са (пас­сив­ное тыль­ное сги­ба­ние паль­цев сто­пы) вы­зы­ва­ет или рез­ко уси­ли­ва­ет боль. Связь симп­то­мов с на­груз­кой яр­ко вы­ра­же­на: ухуд­ше­ние на­сту­па­ет по­сле дли­тель­ной ходь­бы, сто­я­ния, бе­га.

В от­ли­чие от это­го, син­дром, непо­сред­ствен­но обу­слов­лен­ный пя­точ­ной шпо­рой (ко­то­рый встре­ча­ет­ся зна­чи­тель­но ре­же), про­яв­ля­ет­ся ина­че. Ха­рак­тер бо­ли бо­лее по­сто­ян­ный, глу­бо­кий и но­ю­щий, он в мень­шей сте­пе­ни за­ви­сит от пер­вых утрен­них ша­гов. Ло­ка­ли­за­ция бо­лез­нен­но­сти бо­лее диф­фуз­ная и опре­де­ля­ет­ся по цен­тру по­дош­вен­ной по­верх­но­сти пят­ки, непо­сред­ствен­но под об­ла­стью кост­но­го вы­сту­па. Боль про­во­ци­ру­ет­ся пре­иму­ще­ствен­но пря­мым дав­ле­ни­ем на эту зо­ну (на­при­мер, при ходь­бе бо­си­ком по твер­дой по­верх­но­сти), в то вре­мя как ре­ак­ция на тест Уиндласс обыч­но ме­нее вы­ра­же­на. Связь с на­груз­кой так­же ме­нее оче­вид­на, боль мо­жет при­сут­ство­вать да­же в со­сто­я­нии по­коя.

Па­рал­лель­но необ­хо­ди­мо про­во­дить диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­а­гно­сти­ку с дру­ги­ми ча­сты­ми при­чи­на­ми бо­ли в пят­ке. Ней­ро­па­ти­че­ская боль (на­при­мер, при син­дро­ме тар­заль­но­го ка­на­ла или нев­ро­па­тии пя­точ­ной вет­ви боль­ше­бер­цо­во­го нер­ва) про­яв­ля­ет­ся жже­ни­ем, оне­ме­ни­ем, про­стре­ла­ми и ча­сто со­че­та­ет­ся с по­ло­жи­тель­ным симп­то­мом Ти­не­ля по­за­ди внут­рен­ней ло­дыж­ки. Кост­ная па­то­ло­гия (стресс-пе­ре­лом пя­точ­ной ко­сти) да­ет острую, ло­каль­ную боль, рез­ко уси­ли­ва­ю­щу­ю­ся при осе­вой на­груз­ке (прыж­ке) и ча­сто при бо­ко­вом сжа­тии пят­ки. Атро­фия жи­ро­вой по­душ­ки при­во­дит к бо­лез­нен­но­сти при пря­мом на­дав­ли­ва­нии на центр пят­ки без ха­рак­тер­ной утрен­ней ско­ван­но­сти. При вос­па­ли­тель­ных спон­ди­ло­арт­ро­па­ти­ях (псо­ри­а­ти­че­ский арт­рит, бо­лезнь Бех­те­ре­ва) боль в пят­ке (эн­те­зит) ча­сто со­че­та­ет­ся с ноч­ной бо­лью, утрен­ней ско­ван­но­стью в дру­гих от­де­лах ске­ле­та и мо­жет быть дву­сто­рон­ней.

3.2. Ал­го­ритм диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­а­гно­сти­ки.

1. Сбор ана­мне­за: Ха­рак­тер бо­ли, вре­мя воз­ник­но­ве­ния, связь с ак­тив­но­стью, про­фес­сия, обувь.

2. Физи­каль­ное об­сле­до­ва­ние.

   • Паль­па­ция ме­ди­аль­но­го буг­ра пя­точ­ной ко­сти, цен­тра пят­ки, про­ек­ции тар­заль­но­го ка­на­ла.

   • Оцен­ка био­ме­ха­ни­ки сто­пы (плос­ко­сто­пие, по­лая сто­па).

   • Нев­ро­ло­ги­че­ский осмотр (чув­стви­тель­ность, ре­флек­сы).

   • Про­во­ка­ци­он­ные те­сты (Уиндласс, Ти­не­ля, ком­прес­сия пят­ки).

3. Ви­зу­а­ли­за­ция.

   • УЗИ — ме­тод пер­во­го вы­бо­ра: Оцен­ка тол­щи­ны и струк­ту­ры фас­ции, вы­яв­ле­ние неовас­ку­ля­ри­за­ции (доп­плер), бур­си­та, со­сто­я­ния жи­ро­вой по­душ­ки [13].

   • Рент­ге­но­гра­фия (с на­груз­кой): Для ис­клю­че­ния дру­гих кост­ных па­то­ло­гий (пе­ре­ло­мы, эк­зо­сто­зы, опу­хо­ли). На­ли­чие шпо­ры не яв­ля­ет­ся ди­а­гно­зом.

   • МРТ. По­ка­за­на при нети­пич­ной кар­тине, по­до­зре­нии на стресс-пе­ре­лом, опу­холь, для оцен­ки оте­ка кост­но­го моз­га [14].

4. До­пол­ни­тель­ные ме­то­ды.

   • ЭНМГ/Ис­сле­до­ва­ние нерв­ной про­во­ди­мо­сти: При по­до­зре­нии на нев­ро­па­тию (син­дром тар­заль­но­го ка­на­ла, по­ли­ней­ро­па­тию).

   • Ла­бо­ра­тор­ные ис­сле­до­ва­ния: При по­до­зре­нии на вос­па­ли­тель­ный арт­рит (рев­ма­то­ид­ный арт­рит, псо­ри­а­ти­че­ский арт­рит, бо­лезнь Бех­те­ре­ва).

4. Совре­мен­ные прин­ци­пы кон­сер­ва­тив­но­го ле­че­ния: ос­но­ван­ные на до­ка­за­тель­ствах

Ле­че­ние долж­но быть этап­ным, ком­плекс­ным и на­прав­лен­ным на па­то­фи­зио­ло­ги­че­ские зве­нья.

4.1. Ба­зо­вая те­ра­пия и мо­ди­фи­ка­ция об­ра­за жиз­ни

• Раз­груз­ка. Сни­же­ние удар­ных на­гру­зок, кор­рек­ция из­бы­точ­ной мас­сы те­ла.

• Рас­тяж­ка. Ре­гу­ляр­ная, дли­тель­ная (не ме­нее 3 ме­ся­цев) рас­тяж­ка ик­ро­нож­ной мыш­цы и план­тар­ной фас­ции — един­ствен­ный ме­тод с неоспо­ри­мой до­ка­за­тель­ной ба­зой [15]. Упраж­не­ния вы­пол­ня­ют­ся 3-4 ра­за в день, осо­бен­но утром до вста­ва­ния с кро­ва­ти.

• Обувь и ор­те­зи­ро­ва­ние. Кор­рек­ция био­ме­ха­ни­че­ской дис­функ­ции сто­пы. Ди­а­гно­сти­ка и ле­че­ние плос­ко­сто­пия. Обувь с хо­ро­шей амор­ти­за­ци­ей и под­держ­кой сво­да. Ин­ди­ви­ду­аль­ные ор­то­пе­ди­че­ские стель­ки с раз­груз­кой бо­лез­нен­ной зо­ны и кор­рек­ци­ей био­ме­ха­ни­ки.

4.2. Физио­те­ра­пев­ти­че­ские ме­то­ды

• Экс­тра­кор­по­раль­ная удар­но-вол­но­вая те­ра­пия (ЭУВТ): Ре­ко­мен­до­ва­на при хро­ни­че­ской фас­ци­о­па­тии (дли­тель­ность >6 мес.). Ме­ха­низ­мы: раз­ру­ше­ние па­то­ло­ги­че­ской неовас­ку­ляр­ной се­ти, сти­му­ля­ция ре­ге­не­ра­ции, мо­ду­ля­ция бо­ли. Эф­фек­тив­ность под­твер­жде­на ме­та-ана­ли­за­ми [16].

• Ноч­ные ор­те­зы (брей­сы). Фик­си­ру­ют го­ле­но­стоп­ный су­став и паль­цы в по­ло­же­нии тыль­но­го сги­ба­ния, предот­вра­щая ноч­ное со­кра­ще­ние фас­ции. Эф­фек­тив­ны для умень­ше­ния утрен­ней бо­ли [17].

• Тех­ни­ки глу­бо­ко­го мас­са­жа, мио­фас­ци­аль­но­го ре­ли­за. На­прав­ле­ны на мо­би­ли­за­цию мяг­ких тка­ней сто­пы и го­ле­ни.

4.3. Инъ­ек­ци­он­ные ме­то­ды (под кон­тро­лем УЗИ)

• Кор­ти­ко­сте­ро­и­ды: Обес­пе­чи­ва­ют быст­рый, но ча­сто крат­ко­сроч­ный эф­фект за счет мощ­но­го про­ти­во­вос­па­ли­тель­но­го дей­ствия. Рис­ки: атро­фия жи­ро­вой по­душ­ки, раз­рыв фас­ции. Не ре­ко­мен­ду­ет­ся для мно­го­крат­но­го при­ме­не­ния [18].

• Плаз­мо­лиф­тинг (PRP-те­ра­пия). Инъ­ек­ция обо­га­щен­ной тром­бо­ци­та­ми ауто­плаз­мы. Сти­му­ли­ру­ет ре­ге­не­ра­цию за счет фак­то­ров ро­ста. Ме­та-ана­ли­зы по­ка­зы­ва­ют пре­вос­ход­ство над кор­ти­ко­сте­ро­и­да­ми в сред­не­сроч­ной и дол­го­сроч­ной пер­спек­ти­ве при хро­ни­че­ских фор­мах [19].

• Про­ло­те­ра­пия (скле­ро­те­ра­пия). Вве­де­ние раз­дра­жа­ю­щих рас­тво­ров (на­при­мер, декс­тро­зы) для за­пус­ка вос­па­ли­тель­ной ре­ак­ции и по­сле­ду­ю­ще­го укреп­ле­ния тка­ни. Име­ет про­ти­во­ре­чи­вую до­ка­за­тель­ную ба­зу.

4.4. Фар­ма­ко­те­ра­пия. НПВС мо­гут при­ме­нять­ся ко­рот­ким кур­сом для ку­пи­ро­ва­ния острой бо­ли, но не вли­я­ют на ис­ход за­боле­ва­ния.

5. Хи­рур­ги­че­ское ле­че­ние

По­ка­за­но ме­нее чем 5% па­ци­ен­тов при от­сут­ствии эф­фек­та от пол­но­цен­но­го кон­сер­ва­тив­но­го ле­че­ния в те­че­ние 9-12 ме­ся­цев.

• Эн­до­ско­пи­че­ская или ми­ни­маль­но ин­ва­зив­ная план­тар­ная фас­ци­о­то­мия. Ча­стич­ное рас­се­че­ние фас­ции для ее де­ком­прес­сии. Совре­мен­ный стан­дарт.

• Остео­то­мия пя­точ­ной ко­сти (по Го­сте­зу). При со­че­та­нии с вы­ра­жен­ной плос­ко­валь­гус­ной де­фор­ма­ци­ей.

• Нев­ро­лиз пя­точ­ной вет­ви боль­ше­бер­цо­во­го нер­ва. При со­пут­ству­ю­щей нев­ро­па­тии.

• Уда­ле­ние пя­точ­ной шпо­ры. Прак­ти­че­ски не вы­пол­ня­ет­ся изо­ли­ро­ван­но. Мо­жет быть до­бав­ле­но к фас­ци­о­то­мии при на­ли­чии круп­ной шпо­ры с яв­ны­ми при­зна­ка­ми ло­каль­но­го бур­си­та, под­твер­жден­ны­ми на МРТ/УЗИ. Эф­фек­тив­ность изо­ли­ро­ван­но­го уда­ле­ния шпо­ры не до­ка­за­на [20].

6. Про­гноз

Про­гноз при план­тар­ной фас­ци­о­па­тии в це­лом бла­го­при­ят­ный. Бо­лее 90% па­ци­ен­тов вы­здо­рав­ли­ва­ют при адек­ват­ном кон­сер­ва­тив­ном ле­че­нии в те­че­ние 6-12 ме­ся­цев. Фак­то­ры, спо­соб­ству­ю­щие хро­ни­за­ции: дли­тель­ность симп­то­мов до на­ча­ла ле­че­ния, из­бы­точ­ный вес, несо­блю­де­ние ре­жи­ма рас­тяж­ки, на­ли­чие си­стем­ных за­боле­ва­ний со­еди­ни­тель­ной тка­ни. Пя­точ­ная шпо­ра не вли­я­ет на про­гноз и не тре­бу­ет спе­ци­фи­че­ско­го ле­че­ния.

Ли­те­ра­ту­ра

1. Plettner, P. (1900). Exostosen des Fersenbeins. Fortschritte auf dem Gebiete der Röntgenstrahlen, 4, 175.

2. Steindler, A. (1959). Kinesiology of the Human Body Under Normal and Pathological Conditions. Charles C Thomas.

3. Пи­ро­гов Н.И. На­ча­ла об­щей во­ен­но-поле­вой хи­рур­гии. – Ч. 2. – Дрез­ден, 1866.

4. Lemont, H., et al. (1975). The pathomechanics of plantar fasciitis. Journal of the American Podiatry Association, 65(8), 764-770.

5. Kushner, M.M., & Rieder, J.R. (1980). Plantar fasciitis: a retrospective analysis of 267 cases. Journal of the American Podiatry Association, 70(10), 512-516.

6. Cardinal, E., et al. (1996). Plantar fasciitis: sonographic evaluation. Radiology, 201(1), 257-259.

7. Shone, R.J., & O'Connor, P.J. (2001). Ultrasound in the diagnosis of plantar fasciitis. The Foot, 11(2), 105-109.

8. Lemont, H., Ammirati, K.M., & Usen, N. (2003). Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. Journal of the American Podiatric Medical Association, 93(3), 234–237.

9. Ку­куш­кин М.Л., Хит­ров Н.К. Па­то­ге­не­ти­че­ские ме­ха­низ­мы хро­ни­че­ских боле­вых син­дро­мов. // Боль. – 2003. – №1. – С. 2–7.

10. Tzalamarias, O.Ch., & Drettakis, M.I. (2015). The role of ultrasound and power Doppler in the diagnosis of plantar fasciitis. Journal of Medical Ultrasonics, 42(2), 249-256.

11. Wearing, S.C., et al. (2006). The pathomechanics of plantar fasciitis. Sports Medicine, 36(7), 585-611.

12. Wright, A., & Sluka, K.A. (2001). Nonpharmacological treatments for musculoskeletal pain. The Clinical Journal of Pain, 17(1), 33-46.

13. McMillan, A.M., et al. (2009). Ultrasound-guided extracorporeal shockwave therapy for plantar fasciitis: a randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 302(5), 511-518.

14. Theodorou, D.J., et al. (2000). Disorders of the plantar aponeurosis: a spectrum of MR imaging findings. American Journal of Roentgenology, 174(3), 699-706.

15. Digiovanni, B.F., et al. (2006). Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 88(8), 1775-1781.

16. Rompe, J.D., et al. (2015). Shock wave therapy for chronic plantar fasciopathy. The British Medical Journal, 350, h1226.

17. Roos, E., et al. (2006). The effect of dorsiflexion night splints in the treatment of plantar fasciitis. Journal of the American Podiatric Medical Association, 96(3), 205-211.

18. David, J.A., et al. (2008). Steroid injection for plantar fasciitis: a systematic review and meta-analysis. Journal of Foot and Ankle Surgery, 47(5), 392-396.

19. Ragab, E.M., & Othman, A.M. (2012). Platelet-rich plasma for treatment of chronic plantar fasciitis. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 132(8), 1065–1070.

20. За­го­род­ний Г.В., Кар­да­нов А.А. Хи­рур­гия сто­пы. – М.: ГЭОТАР-Ме­диа, 2013. – 440 с.

21. Buchbinder, R. (2004). Clinical practice. Plantar fasciitis. New England Journal of Medicine, 350(21), 2159-2166.

22. Ве­се­лов­ский В.П. Прак­ти­че­ская вер­те­бро­нев­ро­ло­гия и ма­ну­аль­ная те­ра­пия. – Ри­га, 1991. – 342 с. (О свя­зи био­ме­ха­ни­ки сто­пы и по­зво­ноч­ни­ка).

23. Под­чу­фа­ро­ва Е.В., Ях­но Н.Н. Боль в спине и ко­неч­но­стях. В кн.: Бо­лез­ни нерв­ной си­сте­мы. Ру­ко­вод­ство для вра­чей / Под ред. Н.Н. Ях­но, Д.Р. Штуль­ма­на. – М.: Ме­ди­ци­на, 2005. – С. 306-328.

24. Goff, J.D., & Crawford, R. (2011). Diagnosis and treatment of plantar fasciitis. American Family Physician, 84(6), 676-682.

25. Li, Z., et al. (2019). Extracorporeal shock wave therapy versus other therapeutic methods for chronic plantar fasciitis. Foot & Ankle International, 40(2), 222-230.