Закрыть
Визитка
Блокнот врача
Заметки
Контакты
Невролог, мануальный терапевт, рефлексотерапевт, подиатр
Алексей Юрьевич Тимофеев
Блокнот врача
Заметки
Контакты
  • визитка
  • Блокнот врача
    •

    Кокцигодиния

    2839
    Имеются противопоказания, необоходима консультация специалиста. Любые публикации на этом сайте не претендуют на роль учебника или энциклопедии по какому либо из разделов медицины. Помощь врача эффективней, чем самолечение. Все публикации — это только попытка расширить медицинский кругозор пациентов. В легких случаях это помогает человеку разобраться в себе, не обращаясь за помощью. В тяжелых случаях это значительно улучшает взаимопонимание между пациентом и врачом, а, следовательно, убыстряет и удешевляет возможности диагностики, лечения и профилактики. Так что, в большинстве случаев, знать – полезнее, чем не знать. Имеются противопоказания, необоходима консультация специалиста.

    Кок­ци­го­ди­ния — боль в об­ла­сти коп­чи­ка от древ­них ми­фов к совре­мен­ной ди­а­гно­сти­ке и ле­че­нию.

    Вве­де­ние и ис­то­ри­че­ский об­зор

    Боль в об­ла­сти коп­чи­ка бы­ла из­вест­на ме­ди­кам на про­тя­же­нии сто­ле­тий, но её си­сте­ма­ти­че­ское изу­че­ние на­ча­лось от­но­си­тель­но позд­но. Дол­гое вре­мя эта боль рас­смат­ри­ва­лась через приз­му нев­ро­ло­ги­че­ских или ги­не­ко­ло­ги­че­ских за­боле­ва­ний, а её ис­тин­ная связь с коп­чи­ко­вой ко­стью (коп­чи­ком) не бы­ла яс­на.

    Од­но из пер­вых де­таль­ных опи­са­ний при­над­ле­жит ита­льян­ско­му ана­то­му и хи­рур­гу Ре­аль­до Ко­лом­бо, ко­то­рый в 1559 го­ду в тру­де «De re anatomica» опи­сал коп­чик как «бес­по­лез­ный оста­ток хво­ста» и, ве­ро­ят­но, свя­зал с ним неко­то­рые боле­вые син­дро­мы [1]. Од­на­ко тер­мин «кок­ци­го­ди­ния» (от греч. kokkyx — ку­куш­ка, из-за сход­ства ко­сти с клю­вом пти­цы, и odynē — боль) был вве­ден зна­чи­тель­но поз­же. Пер­вым его ис­поль­зо­вал в 1859 го­ду врач Дж. Б. Симп­сон в сво­ей ра­бо­те, где он опи­сал слу­чаи упор­ной бо­ли в коп­чи­ке, осо­бен­но у жен­щин по­сле ро­дов [2]. Он же впер­вые ука­зал на трав­му как на воз­мож­ную при­чи­ну.

    Зна­чи­тель­ный вклад в по­ни­ма­ние за­боле­ва­ния внес ан­глий­ский хи­рург сэр Джеймс Бар­ринг­тон-Уо­рд. В 1928 го­ду он опуб­ли­ко­вал мо­но­гра­фию «The Coccyx: Its Derangements and Their Treatment», где не толь­ко си­сте­ма­ти­зи­ро­вал кли­ни­че­ские на­блю­де­ния, но и пред­ло­жил ме­то­ды ле­че­ния, вклю­чая ма­ну­аль­ные и хи­рур­ги­че­ские [3]. Он опи­сал «по­движ­ность коп­чи­ка» как клю­че­вой фак­тор бо­ли.

    Совре­мен­ный взгляд на па­то­фи­зио­ло­гию кок­ци­го­ди­нии ото­шел от пред­став­ле­ния о ней как о про­стой «кост­ной» бо­ли. Се­го­дня это со­сто­я­ние рас­смат­ри­ва­ет­ся как ком­плекс­ный боле­вой син­дром сме­шан­но­го ге­не­за, где клю­че­вую роль иг­ра­ет дис­функ­ция крест­цо­во-коп­чи­ко­во­го со­чле­не­ния (по­движ­но­го или ча­стич­но по­движ­но­го су­ста­ва) и окру­жа­ю­щих его мяг­ких тка­ней [4]. Боль ча­ще все­го свя­за­на не с са­мой ко­стью, а с её чрез­мер­ной, недо­ста­точ­ной или па­то­ло­ги­че­ской по­движ­но­стью (ги­пер­мо­биль­ность, ги­по­мо­биль­ность, под­вы­вих) от­но­си­тель­но крест­ца, что при­во­дит к хро­ни­че­ской мик­ро­трав­ма­ти­за­ции и вос­па­ле­нию свя­зоч­но­го ап­па­ра­та (са­к­ро­кок­ци­ге­аль­ной и крест­цо­во-ости­стой свя­зок) [5]. Кро­ме то­го, важ­ную роль иг­ра­ет спазм мышц та­зо­во­го дна (в част­но­сти, мыш­цы, под­ни­ма­ю­щей зад­ний про­ход, и коп­чи­ко­вой мыш­цы), ко­то­рый фор­ми­ру­ет по­роч­ный круг «боль → мы­шеч­ный спазм → уси­ле­ние бо­ли» [6].

    Этио­ло­гия (При­чи­ны раз­ви­тия)

    Кок­ци­го­ди­нию услов­но де­лят на пер­вич­ную (свя­зан­ную непо­сред­ствен­но с па­то­ло­ги­ей коп­чи­ко­вой об­ла­сти) и вто­рич­ную (как симп­том дру­гих за­боле­ва­ний). Ос­нов­ные при­чи­ны пер­вич­ной кок­ци­го­ди­нии.

    • Трав­ма — наи­бо­лее частая и до­ка­зан­ная при­чи­на. Пря­мой удар — па­де­ние на яго­ди­цы (осо­бен­но на твер­дую по­верх­ность), ве­ду­щее к уши­бу, вы­ви­ху, пе­ре­ло­му или тре­щине коп­чи­ка. Ро­до­вая трав­ма — про­хож­де­ние го­лов­ки ре­бен­ка через ро­до­вые пу­ти мо­жет вы­звать пе­ре­раз­ги­ба­ние или под­вы­вих коп­чи­ка, осо­бен­но при круп­ном пло­де или уз­ком та­зе. Имен­но с этим свя­за­на вы­со­кая рас­про­стра­нен­ность кок­ци­го­ди­нии сре­ди жен­щин.
    • Дли­тель­ная мик­ро­трав­ма (пе­ре­груз­ка). Си­де­ние на твер­дых, неудоб­ных по­верх­но­стях в те­че­ние мно­гих ча­сов (про­фес­сии во­ди­те­лей, офис­ных ра­бот­ни­ков), ез­да по без­до­ро­жью.
    • На­ру­ше­ние био­ме­ха­ни­ки (по­сту­раль­ная кок­ци­го­ди­ния). Хро­ни­че­ская боль мо­жет быть след­стви­ем непра­виль­ной по­зы при си­де­нии (с под­жа­ты­ми но­га­ми, с опо­рой на од­ну яго­ди­цу), что со­зда­ет асим­мет­рич­ную на­груз­ку на коп­чик и связ­ки. Кро­ме то­го по­сту­раль­ная кок­ци­го­ди­ния мо­жет быть свя­за­на с ис­крив­ле­ние по­зво­ноч­ни­ка и быть вто­рич­ной. 
    • Де­ге­не­ра­тив­ные из­ме­не­ния. Остео­арт­роз крест­цо­во-коп­чи­ко­во­го со­чле­не­ния, воз­раст­ные из­ме­не­ния.
    • Ло­каль­ные вос­па­ли­тель­ные про­цес­сы. Прок­тит, па­ра­прок­тит, вос­па­ле­ние эпи­те­ли­аль­но­го коп­чи­ко­во­го хо­да (ки­ста коп­чи­ка), ко­то­рые мо­гут ир­ра­ди­и­ро­вать бо­лью в коп­чик.
    • Ги­пер­то­нус/спазм мышц та­зо­во­го дна. Ча­сто яв­ля­ет­ся как при­чи­ной, так и след­стви­ем бо­ли, со­зда­вая устой­чи­вый мио­фас­ци­аль­ный боле­вой син­дром.

    Па­то­фи­зио­ло­ги­че­ские ме­ха­низ­мы

    Ме­ха­низм раз­ви­тия бо­ли при кок­ци­го­ди­нии мно­го­уров­не­вый.

    • Струк­тур­ный (ме­ха­ни­че­ский) уро­вень. При трав­ме или неста­биль­но­сти про­ис­хо­дит по­вре­жде­ние крест­цо­во-коп­чи­ко­во­го со­чле­не­ния. Это при­во­дит к хро­ни­че­ско­му вос­па­ле­нию си­но­ви­аль­ной обо­лоч­ки и рас­тя­же­нию/мик­ро­раз­ры­вам проч­ных свя­зок, фик­си­ру­ю­щих коп­чик. Вос­па­ли­тель­ные ме­ди­а­то­ры (про­ста­глан­ди­ны, ци­то­ки­ны) на­пря­мую раз­дра­жа­ют боле­вые ре­цеп­то­ры (но­ци­цеп­то­ры) [7].
    • Нев­ро­ло­ги­че­ский уро­вень. Об­ласть коп­чи­ка ин­нер­ви­ру­ет­ся вет­вя­ми коп­чи­ко­во­го нерв­но­го спле­те­ния. Хро­ни­че­ское вос­па­ле­ние и мы­шеч­ный спазм мо­гут при­во­дить к ком­прес­сии или раз­дра­же­нию этих мел­ких нерв­ных окон­ча­ний, что вы­зы­ва­ет ней­ро­па­ти­че­ский ком­по­нент бо­ли (жже­ние, про­стре­лы) [8].
    • Мы­шеч­но-то­ни­че­ский уро­вень. В от­вет на боль ре­флек­тор­но на­пря­га­ют­ся мыш­цы та­зо­во­го дна (глав­ным об­ра­зом, m. levator ani). Их по­сто­ян­ный спазм при­во­дит к ише­мии (недо­стат­ку кро­во­снаб­же­ния), на­коп­ле­нию про­дук­тов ме­та­бо­лиз­ма и до­пол­ни­тель­ной боле­вой им­пуль­са­ции, фор­ми­руя устой­чи­вый мио­фас­ци­аль­ный боле­вой син­дром с на­ли­чи­ем триг­гер­ных то­чек [6].
    • Цен­траль­ный уро­вень. Дли­тель­ная хро­ни­че­ская боль мо­жет при­ве­сти к сен­си­ти­за­ции (по­вы­ше­нию чув­стви­тель­но­сти) ней­ро­нов в спин­ном и го­лов­ном моз­ге («цен­траль­ная сен­си­ти­за­ция»), ко­гда боль со­хра­ня­ет­ся да­же по­сле устра­не­ния пер­во­на­чаль­ной при­чи­ны [9].

    Кли­ни­че­ская кар­ти­на

    Симп­то­мы кок­ци­го­ди­нии весь­ма ха­рак­тер­ны, хо­тя их ин­тен­сив­ность мо­жет ва­рьи­ро­вать­ся. Ло­ка­ли­зо­ван­ная боль: Ос­нов­ная жа­ло­ба — то­чеч­ная, глу­бо­кая но­ю­щая или жгу­чая боль стро­го в об­ла­сти коп­чи­ка. Па­ци­ен­ты ча­сто ука­зы­ва­ют на нее од­ним паль­цем. Про­во­ка­ция бо­лью. Боль рез­ко уси­ли­ва­ет­ся при си­де­нии, осо­бен­но на твер­дых по­верх­но­стях, и в мо­мент вста­ва­ния со сту­ла. Ча­сто об­лег­ча­ет­ся в по­ло­же­нии стоя или ле­жа, а так­же при си­де­нии с ис­поль­зо­ва­ни­ем спе­ци­аль­ных по­ду­шек (коль­цо, «пон­чик»).

    Ир­ра­ди­а­ция бо­ли. Боль мо­жет ир­рад­ли­и­ро­вать в

    • Про­меж­ность и аналь­ную об­ласть.
    • Яго­дич­ную об­ласть.
    • Внут­рен­нюю по­верх­ность бе­дер.
    • Ниж­нюю часть по­яс­ни­цы.
    • Бо­лез­нен­ность при де­фе­ка­ции и по­ло­вом ак­те. Из-за ана­то­ми­че­ской бли­зо­сти и на­пря­же­ния мышц та­зо­во­го дна эти дей­ствия мо­гут быть бо­лез­нен­ны­ми.
    • Ощу­ще­ние ино­род­но­го те­ла или тя­же­сти в об­ла­сти коп­чи­ка.
    • Паль­па­тор­ная бо­лез­нен­ность. При осмот­ре вра­чом рез­кая бо­лез­нен­ность воз­ни­ка­ет при непо­сред­ствен­ном на­дав­ли­ва­нии на вер­хуш­ку коп­чи­ка и при его пас­сив­ном дви­же­нии (рек­таль­ном или ва­ги­наль­ном ис­сле­до­ва­нии).

    Ди­а­гно­сти­ка и диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­а­гно­сти­ка

    Ди­а­гноз ста­вит­ся на ос­но­ва­нии жа­лоб, ана­мне­за (осо­бен­но ука­за­ния на трав­му) и кли­ни­че­ско­го осмот­ра. Ин­стру­мен­таль­ные ме­то­ды но­сят вспо­мо­га­тель­ный, но важ­ный ха­рак­тер.

    1. Кли­ни­че­ское об­сле­до­ва­ние.

    • На­руж­ный осмотр и паль­па­ция — вы­яв­ле­ние оте­ка, ге­ма­то­мы, бо­лез­нен­но­сти при на­дав­ли­ва­нии.
    • Рек­таль­ное (или ва­ги­наль­ное) ис­сле­до­ва­ние: Клю­че­вой ди­а­гно­сти­че­ский при­ем. Врач паль­цем через пря­мую киш­ку оце­ни­ва­ет по­движ­ность коп­чи­ка, его по­ло­же­ние, бо­лез­нен­ность при дви­же­нии и со­сто­я­ние мышц та­зо­во­го дна [10]. Это поз­во­ля­ет диф­фе­рен­ци­ро­вать фик­си­ро­ван­ную и по­движ­ную кок­ци­го­ди­нию.

    2. Ин­стру­мен­таль­ная ди­а­гно­сти­ка.

    • Рент­ге­но­гра­фия коп­чи­ка в двух про­ек­ци­ях (стоя и си­дя): «Зо­ло­той стан­дарт» ви­зу­а­ли­за­ции. Сним­ки в по­ло­же­нии си­дя и стоя поз­во­ля­ют оце­нить ди­на­ми­че­скую по­движ­ность коп­чи­ка. Угол меж­ду крест­цом и коп­чи­ком бо­лее 25° в по­ло­же­нии си­дя или его из­ме­не­ние бо­лее 20° меж­ду по­зи­ци­я­ми сви­де­тель­ству­ет о ги­пер­мо­биль­но­сти [11].
    • Маг­нит­но-ре­зо­нанс­ная то­мо­гра­фия (МРТ) ма­ло­го та­за: Не по­ка­зы­ва­ет кост­ные струк­ту­ры так же хо­ро­шо, как КТ, но неза­ме­ни­ма для ис­клю­че­ния дру­гой па­то­ло­гии: опу­хо­лей, вос­па­ле­ния эпи­те­ли­аль­но­го коп­чи­ко­во­го хо­да, за­боле­ва­ний по­зво­ноч­ни­ка (гры­жи дис­ка S5-коп­чик) и оцен­ки со­сто­я­ния мяг­ких тка­ней [12].
    • Ком­пью­тер­ная то­мо­гра­фия (КТ): Луч­ше де­та­ли­зи­ру­ет кост­ную струк­ту­ру при по­до­зре­нии на слож­ный пе­ре­лом или де­фор­ма­цию.

    Диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­а­гно­сти­ку про­во­дят с

    • Пр­ок­тал­ги­ей (бо­лью в пря­мой киш­ке неяс­но­го ге­не­за)
    • Пу­ден­даль­ной нев­рал­ги­ей (ком­прес­си­ей по­ло­во­го нер­ва)
    • По­яс­нич­но-крест­цо­вым осте­о­хонд­ро­зом, гры­жей дис­ка
    • За­боле­ва­ни­я­ми ор­га­нов ма­ло­го та­за (эн­до­мет­ри­оз, про­ста­тит)
    • Пси­хо­ген­ной бо­лью

    Ле­че­ние

    Ле­че­ние кок­ци­го­ди­нии все­гда на­чи­на­ет­ся с кон­сер­ва­тив­ных ме­то­дов и но­сит этап­ный ха­рак­тер.

    Кон­сер­ва­тив­ное ле­че­ние — эф­фек­тив­но у 85-90% па­ци­ен­тов [13].

    Мо­ди­фи­ка­ция об­ра­за жиз­ни и раз­груз­ка. Ис­поль­зо­ва­ние спе­ци­аль­ных ор­то­пе­ди­че­ских по­ду­шек для си­де­ния в фор­ме коль­ца или «пон­чи­ка», ко­то­рые сни­ма­ют дав­ле­ние непо­сред­ствен­но с коп­чи­ка. Кор­рек­ция по­зы при си­де­нии: си­де­ние с на­кло­ном впе­ред, с опо­рой на бед­ра. Из­бе­га­ние дли­тель­но­го си­де­ния, че­ре­до­ва­ние с ходь­бой.

    Ме­ди­ка­мен­тоз­ная те­ра­пия. НПВС  Для ку­пи­ро­ва­ния бо­ли и вос­па­ле­ния ко­рот­ки­ми кур­са­ми. Мио­ре­лак­сан­ты. Для сня­тия спаз­ма мышц та­зо­во­го дна. Ан­ти­де­прес­сан­ты и ан­ти­кон­вуль­сан­ты.При хро­ни­че­ской ней­ро­па­ти­че­ской бо­ли, пло­хо под­да­ю­щей­ся ле­че­нию НПВС [14].

    Физио­те­ра­пия. Уль­тра­звук с гид­ро­кор­ти­зо­ном, ла­зе­ро­те­ра­пия, диа­ди­на­ми­че­ские то­ки, крио­те­ра­пия.

    Ма­ну­аль­ная те­ра­пия и мас­саж. Мяг­кие мо­би­ли­за­ци­он­ные тех­ни­ки, вы­пол­ня­е­мые опыт­ным спе­ци­а­ли­стом, на­прав­лен­ные на вос­ста­нов­ле­ние нор­маль­ной по­движ­но­сти коп­чи­ка и рас­слаб­ле­ние мышц та­зо­во­го дна. Внут­ри­рек­таль­ная ма­ну­аль­ная те­ра­пия счи­та­ет­ся вы­со­ко­эф­фек­тив­ным ме­то­дом [15].

    Бло­ка­ды. Инъ­ек­ции мест­ных ане­сте­ти­ко­вв со­че­та­нии с глю­ко­кор­ти­ко­сте­ро­и­дом  в об­ласть крест­цо­во-коп­чи­ко­во­го со­чле­не­ния или бо­лез­нен­ные триг­гер­ные точ­ки в мыш­цах. Обес­пе­чи­ва­ют вы­ра­жен­ный и дли­тель­ный обез­бо­ли­ва­ю­щий и про­ти­во­вос­па­ли­тель­ный эф­фект [16].

    Хи­рур­ги­че­ское ле­че­ние. По­ка­за­но ме­нее чем 10% па­ци­ен­там при неэф­фек­тив­но­сти всех кон­сер­ва­тив­ных ме­то­дов в те­че­ние 6-12 ме­ся­цев и до­ка­зан­ной па­то­ло­ги­че­ской ги­пер­мо­биль­но­сти или вы­ви­хе.

    Про­фи­лак­ти­ка

    • Пре­ду­пре­жде­ние травм: Со­блю­де­ние тех­ни­ки без­опас­но­сти, осо­бен­но в зим­ний пе­ри­од.
    • Эр­го­но­ми­ка ра­бо­че­го ме­ста: Ис­поль­зо­ва­ние мяг­ких, ана­то­ми­че­ских си­де­ний, ор­га­ни­за­ция пе­ре­ры­вов при си­дя­чей ра­бо­те.
    • Укреп­ле­ние мышц ко­ра и та­зо­во­го дна: Ре­гу­ляр­ные упраж­не­ния (пи­ла­тес, ЛФК) для со­зда­ния мы­шеч­но­го кор­се­та, ста­би­ли­зи­ру­ю­ще­го таз.
    • Своевре­мен­ное ле­че­ние за­боле­ва­ний пря­мой киш­ки и ор­га­нов ма­ло­го та­за.

    Про­гноз

    Про­гноз при кок­ци­го­ди­нии в це­лом бла­го­при­ят­ный при усло­вии ран­ней ди­а­гно­сти­ки и ком­плекс­но­го ле­че­ния. Кон­сер­ва­тив­ная те­ра­пия при­во­дит к зна­чи­тель­но­му улуч­ше­нию или пол­но­му вы­здо­ров­ле­нию у по­дав­ля­ю­ще­го боль­шин­ства па­ци­ен­тов. Дли­тель­ность ле­че­ния мо­жет со­став­лять от несколь­ких недель до несколь­ких ме­ся­цев. Хро­ни­че­ские, мно­го­лет­ние фор­мы с вы­ра­жен­ной цен­траль­ной сен­си­ти­за­ци­ей ле­чат­ся слож­нее и тре­бу­ют муль­ти­дис­ци­пли­нар­но­го под­хо­да с уча­сти­ем нев­ро­ло­га, физио­те­ра­пев­та и спе­ци­а­ли­ста по бо­ли. Ре­зуль­та­ты хи­рур­ги­че­ско­го ле­че­ния хо­ро­шие при стро­гом от­бо­ре па­ци­ен­тов.

     

    Ли­те­ра­ту­ра

    1.  Colombo, R. (1559). De re anatomica. Venetii: Ex Typographia Nicolai Beuilacquae.

    2.  Simpson, J. Y. (1859). Clinical Lectures on the Diseases of Women. Lecture XVII: Coccygodynia and a Few Allied Pains in the Pelvis. The Medical Times and Gazette, 1, 1-7.

    3.  Barrington-Ward, L. E. (1928). The Coccyx: Its Derangements and Their Treatment. London: H. K. Lewis & Co.

    4.  Lirette, L. S., Chaiban, G., Tolba, R., & Eissa, H. (2014). Coccydynia: an overview of the anatomy, etiology, and treatment of coccyx pain. The Ochsner Journal, 14(1), 84–87.

    5.  Maigne, J. Y., Doursounian, L., & Chatellier, G. (2000). Causes and mechanisms of common coccydynia: role of body mass index and coccygeal trauma. Spine, 25(23), 3072–3079.

    6.  Thiele, G. H. (1937). Coccygodynia and pain in the superior gluteal region. Journal of the American Medical Association, 109(16), 1271-1275.

    7.  Wray, C. C., Eason, S., & Hoskinson, J. (1991). Coccydynia. Aetiology and treatment. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume, 73(2), 335–338.

    8.  Patel, R., Appannagari, A., & Whang, P. G. (2008). Coccydynia. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 1(3-4), 223–226.

    9.  Foye, P. M. (2017). Why does your patient still have coccyx pain? Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, 28(3), 651–659.

    10. Maigne, J. Y., & Guedj, S. (1995). Coccydynia: value of dynamic radiographs. Revue du Rhumatisme (English Edition), 62(3), 169-172.

    11. Kim, N. H., & Suk, K. S. (1999). Clinical and radiological differences between traumatic and idiopathic coccygodynia. Yonsei Medical Journal, 40(3), 215–220.

    12. Fogel, G. R., Cunningham, P. Y., 3rd, & Esses, S. I. (2004). Coccygodynia: evaluation and management. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 12(1), 49–54.

    13. Postacchini, F., & Massobrio, M. (1983). Idiopathic coccygodynia. Analysis of fifty-one operative cases and a radiographic study of the normal coccyx. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 65(8), 1116–1124.

    14. Howard, P. D., Dolan, A. L., Falco, A. N., Holland, B. M., Wilkinson, C. F., & Zink, A. M. (2013). A comparison of conservative interventions and their effectiveness for coccydynia: a systematic review. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 21(4), 213–219.

    15. Maigne, J. Y., Chatellier, G., & Faou, M. L. (2006). The treatment of chronic coccydynia with intrarectal manipulation: a randomized controlled study. Spine, 31(18), E621–E627.

    16. Mitra, R., & Cheung, L. (2007). Efficacy of fluoroscopically guided steroid injections in the management of coccydynia. Pain Physician, 10(6), 775–778.

    17. Perkins, R., Schofferman, J., & Reynolds, J. (2003). Coccygectomy for severe refractory sacrococcygeal joint pain. Journal of Spinal Disorders & Techniques, 16(1), 100–103.

    Кокцигодиния — боль в области копчика от древних мифов к современной диагностике и лечению.

    Введение и исторический обзор

    Боль в области копчика была известна медикам на протяжении столетий, но её систематическое изучение началось относительно поздно. Долгое время эта боль рассматривалась через призму неврологических или гинекологических заболеваний, а её истинная связь с копчиковой костью (копчиком) не была ясна.

    Одно из первых детальных описаний принадлежит итальянскому анатому и хирургу Реальдо Коломбо, который в 1559 году в труде «De re anatomica» описал копчик как «бесполезный остаток хвоста» и, вероятно, связал с ним некоторые болевые синдромы [1]. Однако термин «кокцигодиния» (от греч. kokkyx — кукушка, из-за сходства кости с клювом птицы, и odynē — боль) был введен значительно позже. Первым его использовал в 1859 году врач Дж. Б. Симпсон в своей работе, где он описал случаи упорной боли в копчике, особенно у женщин после родов [2]. Он же впервые указал на травму как на возможную причину.

    Значительный вклад в понимание заболевания внес английский хирург сэр Джеймс Баррингтон-Уорд. В 1928 году он опубликовал монографию «The Coccyx: Its Derangements and Their Treatment», где не только систематизировал клинические наблюдения, но и предложил методы лечения, включая мануальные и хирургические [3]. Он описал «подвижность копчика» как ключевой фактор боли.

    Современный взгляд на патофизиологию кокцигодинии отошел от представления о ней как о простой «костной» боли. Сегодня это состояние рассматривается как комплексный болевой синдром смешанного генеза, где ключевую роль играет дисфункция крестцово-копчикового сочленения (подвижного или частично подвижного сустава) и окружающих его мягких тканей [4]. Боль чаще всего связана не с самой костью, а с её чрезмерной, недостаточной или патологической подвижностью (гипермобильность, гипомобильность, подвывих) относительно крестца, что приводит к хронической микротравматизации и воспалению связочного аппарата (сакрококцигеальной и крестцово-остистой связок) [5]. Кроме того, важную роль играет спазм мышц тазового дна (в частности, мышцы, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцы), который формирует порочный круг «боль → мышечный спазм → усиление боли» [6].

    Этиология (Причины развития)

    Кокцигодинию условно делят на первичную (связанную непосредственно с патологией копчиковой области) и вторичную (как симптом других заболеваний). Основные причины первичной кокцигодинии.

    • Травма — наиболее частая и доказанная причина. Прямой удар — падение на ягодицы (особенно на твердую поверхность), ведущее к ушибу, вывиху, перелому или трещине копчика. Родовая травма — прохождение головки ребенка через родовые пути может вызвать переразгибание или подвывих копчика, особенно при крупном плоде или узком тазе. Именно с этим связана высокая распространенность кокцигодинии среди женщин.
    • Длительная микротравма (перегрузка). Сидение на твердых, неудобных поверхностях в течение многих часов (профессии водителей, офисных работников), езда по бездорожью.
    • Нарушение биомеханики (постуральная кокцигодиния). Хроническая боль может быть следствием неправильной позы при сидении (с поджатыми ногами, с опорой на одну ягодицу), что создает асимметричную нагрузку на копчик и связки. Кроме того постуральная кокцигодиния может быть связана с искривление позвоночника и быть вторичной. 
    • Дегенеративные изменения. Остеоартроз крестцово-копчикового сочленения, возрастные изменения.
    • Локальные воспалительные процессы. Проктит, парапроктит, воспаление эпителиального копчикового хода (киста копчика), которые могут иррадиировать болью в копчик.
    • Гипертонус/спазм мышц тазового дна. Часто является как причиной, так и следствием боли, создавая устойчивый миофасциальный болевой синдром.

    Патофизиологические механизмы

    Механизм развития боли при кокцигодинии многоуровневый.

    • Структурный (механический) уровень. При травме или нестабильности происходит повреждение крестцово-копчикового сочленения. Это приводит к хроническому воспалению синовиальной оболочки и растяжению/микроразрывам прочных связок, фиксирующих копчик. Воспалительные медиаторы (простагландины, цитокины) напрямую раздражают болевые рецепторы (ноцицепторы) [7].
    • Неврологический уровень. Область копчика иннервируется ветвями копчикового нервного сплетения. Хроническое воспаление и мышечный спазм могут приводить к компрессии или раздражению этих мелких нервных окончаний, что вызывает нейропатический компонент боли (жжение, прострелы) [8].
    • Мышечно-тонический уровень. В ответ на боль рефлекторно напрягаются мышцы тазового дна (главным образом, m. levator ani). Их постоянный спазм приводит к ишемии (недостатку кровоснабжения), накоплению продуктов метаболизма и дополнительной болевой импульсации, формируя устойчивый миофасциальный болевой синдром с наличием триггерных точек [6].
    • Центральный уровень. Длительная хроническая боль может привести к сенситизации (повышению чувствительности) нейронов в спинном и головном мозге («центральная сенситизация»), когда боль сохраняется даже после устранения первоначальной причины [9].

    Клиническая картина

    Симптомы кокцигодинии весьма характерны, хотя их интенсивность может варьироваться. Локализованная боль: Основная жалоба — точечная, глубокая ноющая или жгучая боль строго в области копчика. Пациенты часто указывают на нее одним пальцем. Провокация болью. Боль резко усиливается при сидении, особенно на твердых поверхностях, и в момент вставания со стула. Часто облегчается в положении стоя или лежа, а также при сидении с использованием специальных подушек (кольцо, «пончик»).

    Иррадиация боли. Боль может иррадлиировать в

    • Промежность и анальную область.
    • Ягодичную область.
    • Внутреннюю поверхность бедер.
    • Нижнюю часть поясницы.
    • Болезненность при дефекации и половом акте. Из-за анатомической близости и напряжения мышц тазового дна эти действия могут быть болезненными.
    • Ощущение инородного тела или тяжести в области копчика.
    • Пальпаторная болезненность. При осмотре врачом резкая болезненность возникает при непосредственном надавливании на верхушку копчика и при его пассивном движении (ректальном или вагинальном исследовании).

    Диагностика и дифференциальная диагностика

    Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза (особенно указания на травму) и клинического осмотра. Инструментальные методы носят вспомогательный, но важный характер.

    1. Клиническое обследование.

    • Наружный осмотр и пальпация — выявление отека, гематомы, болезненности при надавливании.
    • Ректальное (или вагинальное) исследование: Ключевой диагностический прием. Врач пальцем через прямую кишку оценивает подвижность копчика, его положение, болезненность при движении и состояние мышц тазового дна [10]. Это позволяет дифференцировать фиксированную и подвижную кокцигодинию.

    2. Инструментальная диагностика.

    • Рентгенография копчика в двух проекциях (стоя и сидя): «Золотой стандарт» визуализации. Снимки в положении сидя и стоя позволяют оценить динамическую подвижность копчика. Угол между крестцом и копчиком более 25° в положении сидя или его изменение более 20° между позициями свидетельствует о гипермобильности [11].
    • Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза: Не показывает костные структуры так же хорошо, как КТ, но незаменима для исключения другой патологии: опухолей, воспаления эпителиального копчикового хода, заболеваний позвоночника (грыжи диска S5-копчик) и оценки состояния мягких тканей [12].
    • Компьютерная томография (КТ): Лучше детализирует костную структуру при подозрении на сложный перелом или деформацию.

    Дифференциальную диагностику проводят с

    • Прокталгией (болью в прямой кишке неясного генеза)
    • Пудендальной невралгией (компрессией полового нерва)
    • Пояснично-крестцовым остеохондрозом, грыжей диска
    • Заболеваниями органов малого таза (эндометриоз, простатит)
    • Психогенной болью

    Лечение

    Лечение кокцигодинии всегда начинается с консервативных методов и носит этапный характер.

    Консервативное лечение — эффективно у 85-90% пациентов [13].

    Модификация образа жизни и разгрузка. Использование специальных ортопедических подушек для сидения в форме кольца или «пончика», которые снимают давление непосредственно с копчика. Коррекция позы при сидении: сидение с наклоном вперед, с опорой на бедра. Избегание длительного сидения, чередование с ходьбой.

    Медикаментозная терапия. НПВС  Для купирования боли и воспаления короткими курсами. Миорелаксанты. Для снятия спазма мышц тазового дна. Антидепрессанты и антиконвульсанты.При хронической нейропатической боли, плохо поддающейся лечению НПВС [14].

    Физиотерапия. Ультразвук с гидрокортизоном, лазеротерапия, диадинамические токи, криотерапия.

    Мануальная терапия и массаж. Мягкие мобилизационные техники, выполняемые опытным специалистом, направленные на восстановление нормальной подвижности копчика и расслабление мышц тазового дна. Внутриректальная мануальная терапия считается высокоэффективным методом [15].

    Блокады. Инъекции местных анестетиковв сочетании с глюкокортикостероидом  в область крестцово-копчикового сочленения или болезненные триггерные точки в мышцах. Обеспечивают выраженный и длительный обезболивающий и противовоспалительный эффект [16].

    Хирургическое лечение. Показано менее чем 10% пациентам при неэффективности всех консервативных методов в течение 6-12 месяцев и доказанной патологической гипермобильности или вывихе.

    Профилактика

    • Предупреждение травм: Соблюдение техники безопасности, особенно в зимний период.
    • Эргономика рабочего места: Использование мягких, анатомических сидений, организация перерывов при сидячей работе.
    • Укрепление мышц кора и тазового дна: Регулярные упражнения (пилатес, ЛФК) для создания мышечного корсета, стабилизирующего таз.
    • Своевременное лечение заболеваний прямой кишки и органов малого таза.

    Прогноз

    Прогноз при кокцигодинии в целом благоприятный при условии ранней диагностики и комплексного лечения. Консервативная терапия приводит к значительному улучшению или полному выздоровлению у подавляющего большинства пациентов. Длительность лечения может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев. Хронические, многолетние формы с выраженной центральной сенситизацией лечатся сложнее и требуют мультидисциплинарного подхода с участием невролога, физиотерапевта и специалиста по боли. Результаты хирургического лечения хорошие при строгом отборе пациентов.

     

    Литература

    1.  Colombo, R. (1559). De re anatomica. Venetii: Ex Typographia Nicolai Beuilacquae.

    2.  Simpson, J. Y. (1859). Clinical Lectures on the Diseases of Women. Lecture XVII: Coccygodynia and a Few Allied Pains in the Pelvis. The Medical Times and Gazette, 1, 1-7.

    3.  Barrington-Ward, L. E. (1928). The Coccyx: Its Derangements and Their Treatment. London: H. K. Lewis & Co.

    4.  Lirette, L. S., Chaiban, G., Tolba, R., & Eissa, H. (2014). Coccydynia: an overview of the anatomy, etiology, and treatment of coccyx pain. The Ochsner Journal, 14(1), 84–87.

    5.  Maigne, J. Y., Doursounian, L., & Chatellier, G. (2000). Causes and mechanisms of common coccydynia: role of body mass index and coccygeal trauma. Spine, 25(23), 3072–3079.

    6.  Thiele, G. H. (1937). Coccygodynia and pain in the superior gluteal region. Journal of the American Medical Association, 109(16), 1271-1275.

    7.  Wray, C. C., Eason, S., & Hoskinson, J. (1991). Coccydynia. Aetiology and treatment. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume, 73(2), 335–338.

    8.  Patel, R., Appannagari, A., & Whang, P. G. (2008). Coccydynia. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 1(3-4), 223–226.

    9.  Foye, P. M. (2017). Why does your patient still have coccyx pain? Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, 28(3), 651–659.

    10. Maigne, J. Y., & Guedj, S. (1995). Coccydynia: value of dynamic radiographs. Revue du Rhumatisme (English Edition), 62(3), 169-172.

    11. Kim, N. H., & Suk, K. S. (1999). Clinical and radiological differences between traumatic and idiopathic coccygodynia. Yonsei Medical Journal, 40(3), 215–220.

    12. Fogel, G. R., Cunningham, P. Y., 3rd, & Esses, S. I. (2004). Coccygodynia: evaluation and management. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 12(1), 49–54.

    13. Postacchini, F., & Massobrio, M. (1983). Idiopathic coccygodynia. Analysis of fifty-one operative cases and a radiographic study of the normal coccyx. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 65(8), 1116–1124.

    14. Howard, P. D., Dolan, A. L., Falco, A. N., Holland, B. M., Wilkinson, C. F., & Zink, A. M. (2013). A comparison of conservative interventions and their effectiveness for coccydynia: a systematic review. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 21(4), 213–219.

    15. Maigne, J. Y., Chatellier, G., & Faou, M. L. (2006). The treatment of chronic coccydynia with intrarectal manipulation: a randomized controlled study. Spine, 31(18), E621–E627.

    16. Mitra, R., & Cheung, L. (2007). Efficacy of fluoroscopically guided steroid injections in the management of coccydynia. Pain Physician, 10(6), 775–778.

    17. Perkins, R., Schofferman, J., & Reynolds, J. (2003). Coccygectomy for severe refractory sacrococcygeal joint pain. Journal of Spinal Disorders & Techniques, 16(1), 100–103.

    72.25%
    10 0