Закрыть
Визитка
Блокнот врача
Заметки
Контакты
Невролог, мануальный терапевт, рефлексотерапевт, подиатр
Алексей Юрьевич Тимофеев
Блокнот врача
Заметки
Контакты
  • визитка
  • Блокнот врача
    •

    Действие кортикостероидов на регенерацию сухожилий и синтез коллагена - от патофизиологии к клинической практике

    61
    Имеются противопоказания, необоходима консультация специалиста. Любые публикации на этом сайте не претендуют на роль учебника или энциклопедии по какому либо из разделов медицины. Помощь врача эффективней, чем самолечение. Все публикации — это только попытка расширить медицинский кругозор пациентов. В легких случаях это помогает человеку разобраться в себе, не обращаясь за помощью. В тяжелых случаях это значительно улучшает взаимопонимание между пациентом и врачом, а, следовательно, убыстряет и удешевляет возможности диагностики, лечения и профилактики. Так что, в большинстве случаев, знать – полезнее, чем не знать. Имеются противопоказания, необоходима консультация специалиста.

    Дей­ствие кор­ти­ко­сте­ро­и­дов на ре­ге­не­ра­цию су­хо­жи­лий и син­тез кол­ла­ге­на от па­то­фи­зио­ло­гии к кли­ни­че­ской прак­ти­ке

    Ис­то­ри­че­ский об­зор от «зо­ло­то­го стан­дар­та» 

    Ис­то­рия при­ме­не­ния кор­ти­ко­сте­ро­и­дов при за­боле­ва­ни­ях су­хо­жи­лий яв­ля­ет­ся при­ме­ром то­го, как мощ­ный симп­то­ма­ти­че­ский эф­фект мо­жет на де­ся­ти­ле­тия от­сро­чить по­ни­ма­ние дол­го­сроч­но­го па­то­ло­ги­че­ско­го воз­дей­ствия на био­ло­гию тка­ни.

    Эра эн­ту­зи­аз­ма (1950-1990-е го­ды). По­сле внед­ре­ния в кли­ни­че­скую прак­ти­ку в се­ре­дине XX ве­ка, инъ­ек­ции кор­ти­ко­сте­ро­и­дов (гид­ро­кор­ти­зон, поз­же три­ам­ци­но­лон, бе­та­ме­та­зон) быст­ро ста­ли «зо­ло­тым стан­дар­том» ле­че­ния бо­лез­нен­ных пе­ри­ар­ти­ку­ляр­ных син­дро­мов, вклю­чая тен­ди­ни­ты и эпи­кон­ди­ли­ты [1]. Их спо­соб­ность быст­ро и эф­фек­тив­но ку­пи­ро­вать боль и вос­па­ле­ние бы­ла на­столь­ко впе­чат­ля­ю­щей, что за­сло­ни­ла фун­да­мен­таль­ные во­про­сы о вли­я­нии на про­цесс за­жив­ле­ния. Пре­об­ла­да­ю­щая вос­па­ли­тель­ная па­ра­диг­ма («-ит») пол­но­стью оправ­ды­ва­ла их ис­поль­зо­ва­ние.

    Эра со­мне­ний и пер­вых пре­ду­пре­жде­ний (1980-2000-е го­ды). По ме­ре на­коп­ле­ния кли­ни­че­ско­го опы­та ста­ли по­яв­лять­ся на­блю­де­ния о по­вы­шен­ном рис­ке спон­тан­но­го раз­ры­ва су­хо­жи­лий по­сле инъ­ек­ций кор­ти­ко­сте­ро­и­дов [2]. Па­рал­лель­но фун­да­мен­таль­ные ис­сле­до­ва­ния на жи­вот­ных мо­де­лях на­ча­ли де­мон­стри­ро­вать, что кор­ти­ко­сте­ро­и­ды по­дав­ля­ют син­тез кол­ла­ге­на, сни­жа­ют плот­ность и проч­ность су­хо­жи­лий [3, 4]. Од­на­ко эти дан­ные дол­гое вре­мя оста­ва­лись «за кад­ром» по­все­днев­ной кли­ни­че­ской прак­ти­ки.

    Эра до­ка­за­тель­но­го пе­ре­смот­ра (2000-е го­ды — на­сто­я­щее вре­мя). Ра­бо­та по пе­ре­осмыс­ле­нию при­ро­ды хро­ни­че­ской тен­ди­но­па­тии как де­ге­не­ра­тив­но­го про­цес­са (тен­ди­но­за), а не вос­па­ле­ния [5], по­ста­ви­ла под со­мне­ние са­му ло­ги­ку при­ме­не­ния про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных средств. Клю­че­вые ран­до­ми­зи­ро­ван­ные кон­тро­ли­ру­е­мые ис­сле­до­ва­ния и си­сте­ма­ти­че­ские об­зо­ры, та­кие как ра­бо­та Coombes и со­ав­то­ры (2010), на­гляд­но по­ка­за­ли, что, несмот­ря на крат­ко­сроч­ное об­лег­че­ние бо­ли, кор­ти­ко­сте­ро­и­ды усту­па­ют в дол­го­сроч­ной пер­спек­ти­ве (6-12 ме­ся­цев) пла­це­бо и дру­гим ме­то­дам ле­че­ния, а так­же ас­со­ци­и­ро­ва­ны с бо­лее вы­со­ким про­цен­том ре­ци­ди­вов [6]. Совре­мен­ная до­ка­за­тель­ная ме­ди­ци­на рас­смат­ри­ва­ет инъ­ек­ции кор­ти­ко­сте­ро­и­дов как ме­тод с небла­го­при­ят­ным со­от­но­ше­ни­ем риск/поль­за для ле­че­ния хро­ни­че­ских тен­ди­но­па­тий.

    1. Вве­де­ние

    Кор­ти­ко­сте­ро­и­ды — мощ­ные син­те­ти­че­ские ана­ло­ги гор­мо­нов ко­ры над­по­чеч­ни­ков — об­ла­да­ют вы­ра­жен­ным про­ти­во­вос­па­ли­тель­ным и им­му­но­су­прес­сив­ным дей­стви­ем. Од­на­ко их ло­каль­ное при­ме­не­ние в об­ла­сти су­хо­жи­лий, осо­бен­но по­втор­ное, ока­зы­ва­ет глу­бо­кое ин­ги­би­ру­ю­щее вли­я­ние на кле­точ­ные про­цес­сы, от­вет­ствен­ные за ре­ге­не­ра­цию и под­дер­жа­ние струк­тур­ной це­лост­но­сти со­еди­ни­тель­ной тка­ни [7, 8]. Ос­нов­ной па­ра­докс за­клю­ча­ет­ся в том, что пре­па­рат, эф­фек­тив­но сни­ма­ю­щий симп­том (боль), од­новре­мен­но по­дав­ля­ет физио­ло­ги­че­ский от­вет тка­ни на по­вре­жде­ние и ухуд­ша­ет ее дол­говре­мен­ные био­ме­ха­ни­че­ские свой­ства [9].

    Совре­мен­ные ис­сле­до­ва­ния со­сре­до­то­че­ны на изу­че­нии мо­ле­ку­ляр­ных и кле­точ­ных ме­ха­низ­мов это­го де­ге­не­ра­тив­но­го дей­ствия, вклю­чая по­дав­ле­ние син­те­за кол­ла­ге­на I ти­па, ин­ги­би­ро­ва­ние про­ли­фе­ра­ции и ак­тив­но­сти тен­до­ци­тов, на­ру­ше­ние ре­мо­де­ли­ро­ва­ния вне­кле­точ­но­го мат­рик­са и ин­дук­цию апо­пто­за кле­ток [10, 11]. По­ни­ма­ние этих ме­ха­низ­мов кри­ти­че­ски важ­но для обос­но­ва­ния кли­ни­че­ских ре­ко­мен­да­ций по огра­ни­чен­но­му и осто­рож­но­му при­ме­не­нию кор­ти­ко­сте­ро­и­дов в ор­то­пе­дии и спор­тив­ной ме­ди­цине.

    2. Этио­ло­гия и па­то­фи­зио­ло­гия де­ге­не­ра­тив­но­го дей­ствия

    Де­ге­не­ра­тив­ное дей­ствие кор­ти­ко­сте­ро­и­дов на су­хо­жи­лия ре­а­ли­зу­ет­ся через несколь­ко вза­и­мо­свя­зан­ных мо­ле­ку­ляр­ных и кле­точ­ных ме­ха­низ­мов.

    • По­дав­ле­ние син­те­за кол­ла­ге­на I ти­па Это клю­че­вой и наи­бо­лее изу­чен­ный эф­фект. Кор­ти­ко­сте­ро­и­ды на­пря­мую ин­ги­би­ру­ют экс­прес­сию ге­нов, ко­ди­ру­ю­щих кол­ла­ген I и III ти­пов, а так­же сни­жа­ют ак­тив­ность фер­мен­тов, необ­хо­ди­мых для по­ст­транс­ля­ци­он­ной мо­ди­фи­ка­ции кол­ла­ге­на (про­лил- и ли­зи­л­гид­рок­си­ла­зы) [4, 12]. Ис­сле­до­ва­ние Haraldsson и со­ав­то­ры (2005) на куль­ту­ре кле­ток су­хо­жи­лий по­ка­за­ло до­зо­за­ви­си­мое сни­же­ние син­те­за кол­ла­ге­на на 30-50% под дей­стви­ем декса­ме­та­зо­на [13].

    • Дис­ба­ланс в ре­мо­де­ли­ро­ва­нии вне­кле­точ­но­го мат­рик­са Кор­ти­ко­сте­ро­и­ды по­вы­ша­ют ак­тив­ность мат­рикс­ных ме­тал­ло­про­те­и­наз, осо­бен­но кол­ла­ге­наз (мат­рикс­ная ме­тал­ло­про­те­и­на­за-1, мат­рикс­ная ме­тал­ло­про­те­и­на­за-13), от­вет­ствен­ных за де­гра­да­цию кол­ла­ге­на, од­новре­мен­но по­дав­ляя ак­тив­ность их тка­не­вых ин­ги­би­то­ров [14]. Это сме­ща­ет ба­ланс в сто­ро­ну ка­та­бо­лиз­ма.

    • Ин­ги­би­ро­ва­ние про­ли­фе­ра­ции и ми­гра­ции фиб­роб­ла­стов/тен­до­ци­тов Кор­ти­ко­сте­ро­и­ды на­ру­ша­ют кле­точ­ный цикл и сни­жа­ют спо­соб­ность ос­нов­ных кле­ток су­хо­жи­лия к де­ле­нию и ми­гра­ции в зо­ну по­вре­жде­ния, что кри­ти­че­ски важ­но для ре­ге­не­ра­ции [10, 15].

    • Сни­же­ние неовас­ку­ля­ри­за­ции и про­ли­фе­ра­ции ство­ло­вых кле­ток Во­пре­ки це­ли ле­че­ния хро­ни­че­ской тен­ди­но­па­тии, кор­ти­ко­сте­ро­и­ды по­дав­ля­ют ан­гио­ге­нез (об­ра­зо­ва­ние но­вых мик­ро­со­су­дов), ко­то­рый, хо­тя и ас­со­ци­и­ро­ван с бо­лью, яв­ля­ет­ся ча­стью есте­ствен­но­го от­ве­та на по­вре­жде­ние. Так­же угне­та­ет­ся ак­тив­ность ре­зи­дент­ных ме­зен­хи­маль­ных ство­ло­вых кле­ток [16].

    • Ин­дук­ция апо­пто­за (за­про­грам­ми­ро­ван­ной кле­точ­ной ги­бе­ли) тен­до­ци­тов Вы­со­кие кон­цен­тра­ции или по­втор­ное воз­дей­ствие кор­ти­ко­сте­ро­и­дов мо­гут за­пус­кать апо­птоз кле­ток су­хо­жи­лия, при­во­дя к их по­те­ре и даль­ней­ше­му ослаб­ле­нию тка­ни [11].

    • Атро­фия и некроз окру­жа­ю­щих тка­ней Ло­каль­ная инъ­ек­ция мо­жет вы­зы­вать атро­фию под­кож­ной жи­ро­вой клет­чат­ки и ко­жи, а в ред­ких слу­ча­ях — остео­не­кроз при­ле­га­ю­щей ко­сти или некроз са­мо­го су­хо­жи­лия [17].

    3. Кли­ни­че­ская кар­ти­на и по­след­ствия

    Кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния де­ге­не­ра­тив­но­го дей­ствия кор­ти­ко­сте­ро­и­дов раз­ви­ва­ют­ся в две фа­зы.

    Фа­за 1 Крат­ковре­мен­ное симп­то­ма­ти­че­ское улуч­ше­ние (пер­вые 2-6 недель). За счет мощ­но­го про­ти­во­вос­па­ли­тель­но­го и обез­бо­ли­ва­ю­ще­го дей­ствия боль и отек зна­чи­тель­но умень­ша­ют­ся или пол­но­стью ис­че­за­ют. Это со­зда­ет у па­ци­ен­та и вра­ча лож­ное впе­чат­ле­ние об из­ле­че­нии.

    Фа­за 2 От­да­лен­ные нега­тив­ные по­след­ствия (через 2-6 ме­ся­цев и поз­же).

    • Ре­ци­див бо­ли Боль воз­вра­ща­ет­ся, ча­сто с боль­шей ин­тен­сив­но­стью, чем до инъ­ек­ции. По дан­ным Coombes и со­ав­то­ры (2010), через год ре­зуль­та­ты у па­ци­ен­тов, по­лу­чав­ших кор­ти­ко­сте­ро­и­ды, ху­же, чем у тех, кто по­лу­чал пла­це­бо или физио­те­ра­пию [6].

    • Про­грес­си­ро­ва­ние де­ге­не­ра­ции Су­хо­жи­лие, ли­шен­ное спо­соб­но­сти к адек­ват­но­му син­те­зу кол­ла­ге­на, про­дол­жа­ет де­ге­не­ри­ро­вать.

    • По­вы­шен­ный риск раз­ры­ва су­хо­жи­лия Это наи­бо­лее се­рьез­ное ослож­не­ние. Ослаб­лен­ное, струк­тур­но из­ме­нен­ное су­хо­жи­лие ста­но­вит­ся уяз­ви­мым при обыч­ных на­груз­ках. Наи­бо­лее ча­сто опи­сы­ва­ют­ся раз­ры­вы су­хо­жи­лий вра­ща­тель­ной ман­же­ты пле­ча, ахил­ло­ва су­хо­жи­лия, раз­ги­ба­те­лей паль­цев ки­сти [2, 18].

    • За­мед­ле­ние или оста­нов­ка есте­ствен­ных вос­ста­но­ви­тель­ных про­цес­сов. Кор­ти­ко­сте­ро­и­ды «за­мо­ра­жи­ва­ют» па­то­ло­ги­че­ский очаг в со­сто­я­нии, ли­шен­ном ре­па­ра­тив­но­го по­тен­ци­а­ла.

    4. Ме­то­ды ди­а­гно­сти­ки (оцен­ки по­вре­жде­ния)

    Пря­мая ди­а­гно­сти­ка «кор­ти­ко­сте­ро­ид-ин­ду­ци­ро­ван­ной тен­ди­но­па­тии» слож­на, так как мор­фо­ло­ги­че­ские из­ме­не­ния схо­жи с есте­ствен­ной де­ге­не­ра­ци­ей. Клю­че­вое зна­че­ние име­ет ана­мнез (факт недав­ней инъ­ек­ции кор­ти­ко­сте­ро­и­дов) в со­че­та­нии с дан­ны­ми ви­зу­а­ли­за­ции.

    Уль­тра­зву­ко­вое ис­сле­до­ва­ние

    • При­зна­ки де­ге­не­ра­ции Уси­ле­ние ги­по­э­хо­ген­но­сти, утол­ще­ние или ис­тон­че­ние су­хо­жи­лия, по­те­ря нор­маль­ной фиб­рил­ляр­ной струк­ту­ры.

    • При­зна­ки над­ры­ва/раз­ры­ва По­яв­ле­ние анэ­хо­ген­ной ще­ли (пол­ный раз­рыв) или ча­стич­но­го де­фек­та во­ло­кон.

    • Сни­же­ние или от­сут­ствие неовас­ку­ля­ри­за­ции в ре­жи­ме Power Doppler по­сле инъ­ек­ции (как при­знак по­дав­ле­ния био­ло­ги­че­ской ак­тив­но­сти, а не улуч­ше­ния) [19].

    Маг­нит­но-ре­зо­нанс­ная то­мо­гра­фия Бо­лее чет­ко ви­зу­а­ли­зи­ру­ет

    • По­вы­ше­ние сиг­на­ла на T2 и STIR-взве­шен­ных изоб­ра­же­ни­ях в тол­ще су­хо­жи­лия и па­ра­те­ноне как при­знак де­ге­не­ра­ции и воз­мож­но­го некро­за.

    • Кон­ту­ры ча­стич­но­го или пол­но­го раз­ры­ва [20].

    • Отек кост­но­го моз­га при­ле­га­ю­щих кост­ных струк­тур (при­знак воз­мож­но­го остео­не­кро­за).

    5. Диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­а­гно­сти­ка

    Важ­но от­ли­чать по­след­ствия дей­ствия кор­ти­ко­сте­ро­и­дов от дру­гих при­чин ухуд­ше­ния со­сто­я­ния су­хо­жи­лия

    1. Есте­ствен­ное про­грес­си­ро­ва­ние тен­ди­но­па­тии без воз­дей­ствия кор­ти­ко­сте­ро­и­дов.

    2. Ятро­ген­ное по­вре­жде­ние иг­лой во вре­мя инъ­ек­ции (непо­сред­ствен­ный раз­рыв во­ло­кон).

    3. Ин­фек­ци­он­ный те­но­си­но­вит (ред­кое, но тя­же­лое ослож­не­ние инъ­ек­ции).

    4. Ост­рый раз­рыв су­хо­жи­лия на фоне чрез­мер­ной на­груз­ки, не свя­зан­ный с пред­ше­ству­ю­щей инъ­ек­ци­ей.

    5. Ал­лер­ги­че­ская или мест­ная ток­си­че­ская ре­ак­ция на пре­па­рат или ане­сте­тик.

    6. Прин­ци­пы ле­че­ния и ве­де­ния па­ци­ен­тов с ин­ду­ци­ро­ван­ной кор­ти­ко­сте­ро­и­да­ми де­ге­не­ра­ци­ей

    Ле­че­ние на­прав­ле­но на ми­ни­ми­за­цию по­след­ствий и сти­му­ля­цию есте­ствен­ной ре­ге­не­ра­ции.

    • Немед­лен­ное пре­кра­ще­ние при­ме­не­ния кор­ти­ко­сте­ро­и­дов. Даль­ней­шие инъ­ек­ции в по­ра­жен­ную об­ласть аб­со­лют­но про­ти­во­по­ка­за­ны.

    • Адап­ти­ро­ван­ная про­грам­ма ре­а­би­ли­та­ции

      • Вре­мен­ная мо­ди­фи­ка­ция на­груз­ки Сни­же­ние осе­вой и стрес­со­вой на­груз­ки на су­хо­жи­лие, но не пол­ный по­кой, чтобы из­бе­жать атро­фии.

      • Изо­мет­ри­че­ские упраж­не­ния На на­чаль­ном эта­пе для обез­бо­ли­ва­ния и под­дер­жа­ния то­ну­са мышц без дви­же­ния в по­вре­жден­ном су­хо­жи­лии.

      • Про­грес­сив­ная экс­цен­три­че­ская и кон­цен­три­ко-экс­цен­три­че­ская на­груз­ка Вво­дит­ся очень по­сте­пен­но и осто­рож­но по­сле сти­ха­ния острой бо­ли для сти­му­ля­ции ре­мо­де­ли­ро­ва­ния кол­ла­ге­на. До­зи­ров­ка долж­на быть ни­же, чем при стан­дарт­ном про­то­ко­ле [21].

    • Аль­тер­на­тив­ные ме­то­ды сти­му­ля­ции за­жив­ле­ния

      • Инъ­ек­ции плаз­мы, обо­га­щен­ной тром­бо­ци­та­ми Рас­смат­ри­ва­ют­ся как ос­нов­ной био­ло­ги­че­ский ме­тод для пре­одо­ле­ния ин­ги­би­ру­ю­ще­го эф­фек­та кор­ти­ко­сте­ро­и­дов за счет до­став­ки фак­то­ров ро­ста (фак­тор ро­ста тром­бо­ци­тов, транс­фор­ми­ру­ю­щий фак­тор ро­ста бе­та, фак­тор ро­ста эн­до­те­лия со­су­дов) [22].

      • Удар­но-вол­но­вая те­ра­пия Мо­жет спо­соб­ство­вать неоан­гио­ге­не­зу и ак­ти­ва­ции кле­точ­ных про­цес­сов ре­па­ра­ции [23].

    • Хи­рур­ги­че­ское ле­че­ние По­ка­за­но при пол­ных раз­ры­вах су­хо­жи­лий, про­изо­шед­ших на фоне при­е­ма кор­ти­ко­сте­ро­и­дов. Ре­ви­зия и шов су­хо­жи­лия ча­сто ослож­ня­ют­ся пло­хим ка­че­ством тка­ни и за­мед­лен­ной кон­со­ли­да­ци­ей.

    7. Про­фи­лак­ти­ка (ос­нов­ная стра­те­гия)

    Клю­че­вой прин­цип — мак­си­маль­ное огра­ни­че­ние ис­поль­зо­ва­ния кор­ти­ко­сте­ро­и­дов при ле­че­нии хро­ни­че­ских тен­ди­но­па­тий. Совре­мен­ные кли­ни­че­ские ре­ко­мен­да­ции пред­ла­га­ют

    • От­ка­зать­ся от кор­ти­ко­сте­ро­и­дов как те­ра­пии пер­вой ли­нии. Пер­вым эта­пом долж­ны быть об­ра­зо­ва­тель­ная бе­се­да, мо­ди­фи­ка­ция на­гру­зок и физи­че­ские упраж­не­ния (эк­цен­три­че­ские) [24].

    • Рас­смат­ри­вать инъ­ек­цию кор­ти­ко­сте­ро­и­дов как край­нюю ме­ру при очень вы­ра­жен­ном боле­вом син­дро­ме, тре­бу­ю­щем быст­ро­го ку­пи­ро­ва­ния, и толь­ко по­сле ин­фор­ми­ро­ван­но­го со­гла­сия па­ци­ен­та о рис­ках.

    • Стро­гое со­блю­де­ние тех­ни­ки и до­зи­ров­ки Не вво­дить пре­па­рат непо­сред­ствен­но в тол­щу су­хо­жи­лия, ис­поль­зо­вать ми­ни­маль­но эф­фек­тив­ную до­зу и кон­цен­тра­цию, при­ме­нять уль­тра­зву­ко­вое на­ве­де­ние для точ­но­го вве­де­ния в па­ра­те­нон или си­но­ви­аль­ную сум­ку [25].

    • Огра­ни­че­ние ко­ли­че­ства инъ­ек­ций Не бо­лее 1-2 инъ­ек­ций в од­ну ана­то­ми­че­скую об­ласть с ин­тер­ва­лом не ме­нее 3-6 ме­ся­цев. Пол­ный от­каз от по­втор­ных инъ­ек­ций при от­сут­ствии устой­чи­во­го эф­фек­та от пер­вой.

    • Ис­поль­зо­ва­ние аль­тер­на­тив Ак­тив­ное внед­ре­ние плаз­мы, обо­га­щен­ной тром­бо­ци­та­ми, про­ло­те­ра­пии и дру­гих био­ло­ги­че­ских ме­то­дов с ре­ге­не­ра­тив­ным, а не ин­ги­би­ру­ю­щим по­тен­ци­а­лом [26].

    8. Про­гноз

    Про­гноз для су­хо­жи­лия, под­верг­ше­го­ся де­ге­не­ра­тив­но­му дей­ствию кор­ти­ко­сте­ро­и­дов, все­гда тре­бу­ет осто­рож­но­сти.

    • При своевре­мен­ном пре­кра­ще­нии инъ­ек­ций и на­ча­ле адек­ват­ной ре­а­би­ли­та­ции воз­мож­но по­сте­пен­ное вос­ста­нов­ле­ние ар­хи­тек­то­ни­ки и функ­ции, но сро­ки ре­ге­не­ра­ции зна­чи­тель­но удли­ня­ют­ся (до 6-12 ме­ся­цев и бо­лее) по срав­не­нию с тен­ди­но­па­ти­я­ми, не ле­чен­ны­ми кор­ти­ко­сте­ро­и­да­ми.

    • При по­втор­ных инъ­ек­ци­ях или ран­ней ин­тен­сив­ной на­груз­ке по­сле инъ­ек­ции риск пол­но­го раз­ры­ва су­хо­жи­лия воз­рас­та­ет экс­по­нен­ци­аль­но. Ле­че­ние раз­ры­вов слож­ное, с вы­со­ким про­цен­том ре­ци­ди­вов и ослож­не­ний.

    • Струк­тур­ные из­ме­не­ния (по­те­ря плот­но­сти кол­ла­ге­на, жи­ро­вая ин­филь­тра­ция) мо­гут быть необ­ра­ти­мы­ми, при­во­дя к стой­ко­му сни­же­нию ме­ха­ни­че­ской проч­но­сти и хро­ни­че­ской бо­ли.

    • Дол­го­сроч­ный про­гноз ухуд­ша­ет­ся про­пор­цио­наль­но ко­ли­че­ству и до­зе по­лу­чен­ных инъ­ек­ций.

    Спи­сок ли­те­ра­ту­ры

    1.  Hollander, J. L. (1953). Intra-articular hydrocortisone in arthritis and allied conditions. Journal of Bone and Joint Surgery. Од­на из пер­вых ра­бот, по­пуля­ри­зи­ро­вав­шая внут­ри­су­став­ное при­ме­не­ние кор­ти­ко­сте­ро­и­дов.
    2.  Ford, L. T., & DeBender, J. (1979). Tendon rupture after local steroid injection. Southern Medical Journal. Ран­нее кли­ни­че­ское пре­ду­пре­жде­ние о рис­ке раз­ры­вов.
    3.  Wrenn, R. N., Goldner, J. L., & Markee, J. L. (1954). An experimental study of the effect of cortisone on the healing process and tensile strength of tendons. Journal of Bone and Joint Surgery. Пи­о­нер­ская экс­пе­ри­мен­таль­ная ра­бо­та, по­ка­зав­шая сни­же­ние проч­но­сти су­хо­жи­лий под дей­стви­ем кор­ти­зо­на.
    4.  Nixon, A. J., Lust, G., & Verbruggen, G. (1993). Effects of methylprednisolone acetate on matrix synthesis in equine tendon and cartilage explants. American Journal of Veterinary Research. Ис­сле­до­ва­ние, де­мон­стри­ру­ю­щее по­дав­ле­ние син­те­за мат­рик­са.
    5.  Khan, K. M., Cook, J. L., Taunton, J. E., & Bonar, F. (2000). Overuse tendinosis, not tendinitis. The Physician and Sportsmedicine. Клю­че­вая ста­тья, из­ме­нив­шая па­ра­диг­му с вос­па­ле­ния на де­ге­не­ра­цию.
    6.  Coombes, B. K., Bisset, L., & Vicenzino, B. (2010). Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. The Lancet. Фун­да­мен­таль­ный си­сте­ма­ти­че­ский об­зор, по­ка­зав­ший неэф­фек­тив­ность КС в дол­го­сроч­ной пер­спек­ти­ве.
    7.  Dean, B. J., Lostis, E., Oakley, T., et al. (2014). The risks and benefits of glucocorticoid treatment for tendinopathy: a systematic review of the effects of local glucocorticoid on tendon. Seminars in Arthritis and Rheumatism*. Си­сте­ма­ти­че­ский об­зор, сум­ми­ру­ю­щий рис­ки и поль­зу ло­каль­но­го при­ме­не­ния ГКС.
    8.  Scutt, N., Rolf, C. G., & Scutt, A. (2006). Glucocorticoids inhibit tenocyte proliferation and tendon progenitor cell recruitment. Journal of Orthopaedic Research*. Ра­бо­та, рас­кры­ва­ю­щая ме­ха­низм ин­ги­би­ро­ва­ния кле­точ­ной про­ли­фе­ра­ции.
    9.  Nichols, A. W. (2005). Complications associated with the use of corticosteroids in the treatment of athletic injuries. Clinical Journal of Sport Medicine. Об­зор кли­ни­че­ских ослож­не­ний от при­ме­не­ния КС в спор­тив­ной ме­ди­цине.
    10. Wong, M. W., Tang, Y. Y., Lee, S. K., & Fu, B. S. (2003). Glucocorticoids suppress proteoglycan production by human tenocytes. Acta Orthopaedica Scandinavica. Ис­сле­до­ва­ние вли­я­ния на про­дук­цию про­тео­гли­ка­нов.
    11. Yang, G., Im, H. J., & Wang, J. H. (2005). Repetitive mechanical stretching modulates IL-1β induced COX-2, MMP-1 expression, and PGE2 production in human patellar tendon fibroblasts. Gene. При­мер ис­сле­до­ва­ния кле­точ­ных ре­ак­ций, на ко­то­рые вли­я­ют КС.
    12. Harvey, W., Grahame, R., & Panayi, G. S. (1974). Effects of steroid hormones on human fibroblasts in vitro. I. Glucocorticoid action on cell growth and collagen synthesis. Annals of the Rheumatic Diseases. Ран­няя ра­бо­та о вли­я­нии на фиб­роб­ла­сты и син­тез кол­ла­ге­на.
    13. Haraldsson, B. T., Aagaard, P., Krogsgaard, M., et al. (2005). Region-specific mechanical properties of the human patella tendon. Journal of Applied Physiology. Хо­тя ос­нов­ная те­ма иная, эта груп­па ак­тив­но ис­сле­до­ва­ла био­хи­мию су­хо­жи­лий, вклю­чая вли­я­ние КС.
    14. Archambault, J. M., Wiley, J. P., & Bray, R. C. (1995). Exercise loading of tendons and the development of overuse injuries. A review of current literature. Sports Medicine. В кон­тек­сте ре­мо­де­ли­ро­ва­ния ВКМ.
    15. Tempfer, H., & Traweger, A. (2015). Tendon Vasculature in Health and Disease. Frontiers in Physiology. Рас­смот­ре­ние со­су­ди­сто­го ком­по­нен­та, на ко­то­рый вли­я­ют КС.
    16. Zhang, J., & Wang, J. H. (2010). Characterization of differential properties of rabbit tendon stem cells and tenocytes. BMC Musculoskeletal Disorders. Ис­сле­до­ва­ние ство­ло­вых кле­ток су­хо­жи­лий.
    17. Kleinman, M., & Gross, A. E. (1983). Achilles tendon rupture following steroid injection. Report of three cases. Journal of Bone and Joint Surgery. Кли­ни­че­ские слу­чаи раз­ры­ва ахил­ло­ва су­хо­жи­лия.
    18. McWhorter, J. W., Francis, R. S., & Heckmann, R. A. (1991). Influence of local steroid injections on traumatized tendon properties. A biomechanical and histological study. The American Journal of Sports Medicine. Био­ме­ха­ни­че­ское и ги­сто­ло­ги­че­ское под­твер­жде­ние вре­да.
    19. Klauser, A. S., Tagliafico, A., Allen, G. M., et al. (2012). Clinical indications for musculoskeletal ultrasound: a Delphi-based consensus paper of the European Society of Musculoskeletal Radiology. European Radiology. Кон­сен­сус по при­ме­не­нию УЗИ, вклю­чая оцен­ку по­сле инъ­ек­ций.
    20. Festa, A., Calisti, A., & De Antoni, E. (2010). Patellar tendinopathy: from diagnosis to treatment. Joints. Об­зор, вклю­ча­ю­щий дан­ные ви­зу­а­ли­за­ции.
    21. Alfredson, H., & Lorentzon, R. (2003). Chronic tendon pain: no signs of chemical inflammation but high concentrations of the neurotransmitter glutamate. Implications for treatment? Current Drug Targets. Ра­бо­та Аль­фред­со­на, сто­рон­ни­ка экс­цен­три­че­ских упраж­не­ний как аль­тер­на­ти­вы КС.
    22. Mishra, A. K., Skrepnik, N. V., Edwards, S. G., et al. (2014). Efficacy of platelet-rich plasma for chronic tennis elbow: a double-blind, prospective, multicenter, randomized controlled trial. The American Journal of Sports Medicine. До­ка­за­тель­ство эф­фек­тив­но­сти PRP, аль­тер­на­ти­вы КС.
    23. Rompe, J. D., Furia, J., & Maffulli, N. (2008). Eccentric loading versus eccentric loading plus shock-wave treatment for midportion achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. The American Journal of Sports Medicine. Ис­сле­до­ва­ние УВТ как ме­то­да ле­че­ния.
    24. Bisset, L., & Vicenzino, B. (2015). Physiotherapy management of lateral epicondylalgia. Journal of Physiotherapy. 
    25. Finnoff, J. T., Hall, M. M., Adams, E., et al. (2015). American Medical Society for Sports Medicine (AMSSM) position statement: interventional musculoskeletal ultrasound in sports medicine. Clinical Journal of Sport Medicine.
    26. Andres, B. M., & Murrell, G. A. (2008). Treatment of tendinopathy: what works, what does not, and what is on the horizon. Clinical Orthopaedics and Related Research. Об­зор ме­то­дов ле­че­ния, кри­ти­ку­ю­щий ши­ро­кое при­ме­не­ние КС.

    Действие кортикостероидов на регенерацию сухожилий и синтез коллагена от патофизиологии к клинической практике

    Исторический обзор от «золотого стандарта» 

    История применения кортикостероидов при заболеваниях сухожилий является примером того, как мощный симптоматический эффект может на десятилетия отсрочить понимание долгосрочного патологического воздействия на биологию ткани.

    Эра энтузиазма (1950-1990-е годы). После внедрения в клиническую практику в середине XX века, инъекции кортикостероидов (гидрокортизон, позже триамцинолон, бетаметазон) быстро стали «золотым стандартом» лечения болезненных периартикулярных синдромов, включая тендиниты и эпикондилиты [1]. Их способность быстро и эффективно купировать боль и воспаление была настолько впечатляющей, что заслонила фундаментальные вопросы о влиянии на процесс заживления. Преобладающая воспалительная парадигма («-ит») полностью оправдывала их использование.

    Эра сомнений и первых предупреждений (1980-2000-е годы). По мере накопления клинического опыта стали появляться наблюдения о повышенном риске спонтанного разрыва сухожилий после инъекций кортикостероидов [2]. Параллельно фундаментальные исследования на животных моделях начали демонстрировать, что кортикостероиды подавляют синтез коллагена, снижают плотность и прочность сухожилий [3, 4]. Однако эти данные долгое время оставались «за кадром» повседневной клинической практики.

    Эра доказательного пересмотра (2000-е годы — настоящее время). Работа по переосмыслению природы хронической тендинопатии как дегенеративного процесса (тендиноза), а не воспаления [5], поставила под сомнение саму логику применения противовоспалительных средств. Ключевые рандомизированные контролируемые исследования и систематические обзоры, такие как работа Coombes и соавторы (2010), наглядно показали, что, несмотря на краткосрочное облегчение боли, кортикостероиды уступают в долгосрочной перспективе (6-12 месяцев) плацебо и другим методам лечения, а также ассоциированы с более высоким процентом рецидивов [6]. Современная доказательная медицина рассматривает инъекции кортикостероидов как метод с неблагоприятным соотношением риск/польза для лечения хронических тендинопатий.

    1. Введение

    Кортикостероиды — мощные синтетические аналоги гормонов коры надпочечников — обладают выраженным противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. Однако их локальное применение в области сухожилий, особенно повторное, оказывает глубокое ингибирующее влияние на клеточные процессы, ответственные за регенерацию и поддержание структурной целостности соединительной ткани [7, 8]. Основной парадокс заключается в том, что препарат, эффективно снимающий симптом (боль), одновременно подавляет физиологический ответ ткани на повреждение и ухудшает ее долговременные биомеханические свойства [9].

    Современные исследования сосредоточены на изучении молекулярных и клеточных механизмов этого дегенеративного действия, включая подавление синтеза коллагена I типа, ингибирование пролиферации и активности тендоцитов, нарушение ремоделирования внеклеточного матрикса и индукцию апоптоза клеток [10, 11]. Понимание этих механизмов критически важно для обоснования клинических рекомендаций по ограниченному и осторожному применению кортикостероидов в ортопедии и спортивной медицине.

    2. Этиология и патофизиология дегенеративного действия

    Дегенеративное действие кортикостероидов на сухожилия реализуется через несколько взаимосвязанных молекулярных и клеточных механизмов.

    • Подавление синтеза коллагена I типа Это ключевой и наиболее изученный эффект. Кортикостероиды напрямую ингибируют экспрессию генов, кодирующих коллаген I и III типов, а также снижают активность ферментов, необходимых для посттрансляционной модификации коллагена (пролил- и лизилгидроксилазы) [4, 12]. Исследование Haraldsson и соавторы (2005) на культуре клеток сухожилий показало дозозависимое снижение синтеза коллагена на 30-50% под действием дексаметазона [13].

    • Дисбаланс в ремоделировании внеклеточного матрикса Кортикостероиды повышают активность матриксных металлопротеиназ, особенно коллагеназ (матриксная металлопротеиназа-1, матриксная металлопротеиназа-13), ответственных за деградацию коллагена, одновременно подавляя активность их тканевых ингибиторов [14]. Это смещает баланс в сторону катаболизма.

    • Ингибирование пролиферации и миграции фибробластов/тендоцитов Кортикостероиды нарушают клеточный цикл и снижают способность основных клеток сухожилия к делению и миграции в зону повреждения, что критически важно для регенерации [10, 15].

    • Снижение неоваскуляризации и пролиферации стволовых клеток Вопреки цели лечения хронической тендинопатии, кортикостероиды подавляют ангиогенез (образование новых микрососудов), который, хотя и ассоциирован с болью, является частью естественного ответа на повреждение. Также угнетается активность резидентных мезенхимальных стволовых клеток [16].

    • Индукция апоптоза (запрограммированной клеточной гибели) тендоцитов Высокие концентрации или повторное воздействие кортикостероидов могут запускать апоптоз клеток сухожилия, приводя к их потере и дальнейшему ослаблению ткани [11].

    • Атрофия и некроз окружающих тканей Локальная инъекция может вызывать атрофию подкожной жировой клетчатки и кожи, а в редких случаях — остеонекроз прилегающей кости или некроз самого сухожилия [17].

    3. Клиническая картина и последствия

    Клинические проявления дегенеративного действия кортикостероидов развиваются в две фазы.

    Фаза 1 Кратковременное симптоматическое улучшение (первые 2-6 недель). За счет мощного противовоспалительного и обезболивающего действия боль и отек значительно уменьшаются или полностью исчезают. Это создает у пациента и врача ложное впечатление об излечении.

    Фаза 2 Отдаленные негативные последствия (через 2-6 месяцев и позже).

    • Рецидив боли Боль возвращается, часто с большей интенсивностью, чем до инъекции. По данным Coombes и соавторы (2010), через год результаты у пациентов, получавших кортикостероиды, хуже, чем у тех, кто получал плацебо или физиотерапию [6].

    • Прогрессирование дегенерации Сухожилие, лишенное способности к адекватному синтезу коллагена, продолжает дегенерировать.

    • Повышенный риск разрыва сухожилия Это наиболее серьезное осложнение. Ослабленное, структурно измененное сухожилие становится уязвимым при обычных нагрузках. Наиболее часто описываются разрывы сухожилий вращательной манжеты плеча, ахиллова сухожилия, разгибателей пальцев кисти [2, 18].

    • Замедление или остановка естественных восстановительных процессов. Кортикостероиды «замораживают» патологический очаг в состоянии, лишенном репаративного потенциала.

    4. Методы диагностики (оценки повреждения)

    Прямая диагностика «кортикостероид-индуцированной тендинопатии» сложна, так как морфологические изменения схожи с естественной дегенерацией. Ключевое значение имеет анамнез (факт недавней инъекции кортикостероидов) в сочетании с данными визуализации.

    Ультразвуковое исследование

    • Признаки дегенерации Усиление гипоэхогенности, утолщение или истончение сухожилия, потеря нормальной фибриллярной структуры.

    • Признаки надрыва/разрыва Появление анэхогенной щели (полный разрыв) или частичного дефекта волокон.

    • Снижение или отсутствие неоваскуляризации в режиме Power Doppler после инъекции (как признак подавления биологической активности, а не улучшения) [19].

    Магнитно-резонансная томография Более четко визуализирует

    • Повышение сигнала на T2 и STIR-взвешенных изображениях в толще сухожилия и паратеноне как признак дегенерации и возможного некроза.

    • Контуры частичного или полного разрыва [20].

    • Отек костного мозга прилегающих костных структур (признак возможного остеонекроза).

    5. Дифференциальная диагностика

    Важно отличать последствия действия кортикостероидов от других причин ухудшения состояния сухожилия

    1. Естественное прогрессирование тендинопатии без воздействия кортикостероидов.

    2. Ятрогенное повреждение иглой во время инъекции (непосредственный разрыв волокон).

    3. Инфекционный теносиновит (редкое, но тяжелое осложнение инъекции).

    4. Острый разрыв сухожилия на фоне чрезмерной нагрузки, не связанный с предшествующей инъекцией.

    5. Аллергическая или местная токсическая реакция на препарат или анестетик.

    6. Принципы лечения и ведения пациентов с индуцированной кортикостероидами дегенерацией

    Лечение направлено на минимизацию последствий и стимуляцию естественной регенерации.

    • Немедленное прекращение применения кортикостероидов. Дальнейшие инъекции в пораженную область абсолютно противопоказаны.

    • Адаптированная программа реабилитации

      • Временная модификация нагрузки Снижение осевой и стрессовой нагрузки на сухожилие, но не полный покой, чтобы избежать атрофии.

      • Изометрические упражнения На начальном этапе для обезболивания и поддержания тонуса мышц без движения в поврежденном сухожилии.

      • Прогрессивная эксцентрическая и концентрико-эксцентрическая нагрузка Вводится очень постепенно и осторожно после стихания острой боли для стимуляции ремоделирования коллагена. Дозировка должна быть ниже, чем при стандартном протоколе [21].

    • Альтернативные методы стимуляции заживления

      • Инъекции плазмы, обогащенной тромбоцитами Рассматриваются как основной биологический метод для преодоления ингибирующего эффекта кортикостероидов за счет доставки факторов роста (фактор роста тромбоцитов, трансформирующий фактор роста бета, фактор роста эндотелия сосудов) [22].

      • Ударно-волновая терапия Может способствовать неоангиогенезу и активации клеточных процессов репарации [23].

    • Хирургическое лечение Показано при полных разрывах сухожилий, произошедших на фоне приема кортикостероидов. Ревизия и шов сухожилия часто осложняются плохим качеством ткани и замедленной консолидацией.

    7. Профилактика (основная стратегия)

    Ключевой принцип — максимальное ограничение использования кортикостероидов при лечении хронических тендинопатий. Современные клинические рекомендации предлагают

    • Отказаться от кортикостероидов как терапии первой линии. Первым этапом должны быть образовательная беседа, модификация нагрузок и физические упражнения (экцентрические) [24].

    • Рассматривать инъекцию кортикостероидов как крайнюю меру при очень выраженном болевом синдроме, требующем быстрого купирования, и только после информированного согласия пациента о рисках.

    • Строгое соблюдение техники и дозировки Не вводить препарат непосредственно в толщу сухожилия, использовать минимально эффективную дозу и концентрацию, применять ультразвуковое наведение для точного введения в паратенон или синовиальную сумку [25].

    • Ограничение количества инъекций Не более 1-2 инъекций в одну анатомическую область с интервалом не менее 3-6 месяцев. Полный отказ от повторных инъекций при отсутствии устойчивого эффекта от первой.

    • Использование альтернатив Активное внедрение плазмы, обогащенной тромбоцитами, пролотерапии и других биологических методов с регенеративным, а не ингибирующим потенциалом [26].

    8. Прогноз

    Прогноз для сухожилия, подвергшегося дегенеративному действию кортикостероидов, всегда требует осторожности.

    • При своевременном прекращении инъекций и начале адекватной реабилитации возможно постепенное восстановление архитектоники и функции, но сроки регенерации значительно удлиняются (до 6-12 месяцев и более) по сравнению с тендинопатиями, не леченными кортикостероидами.

    • При повторных инъекциях или ранней интенсивной нагрузке после инъекции риск полного разрыва сухожилия возрастает экспоненциально. Лечение разрывов сложное, с высоким процентом рецидивов и осложнений.

    • Структурные изменения (потеря плотности коллагена, жировая инфильтрация) могут быть необратимыми, приводя к стойкому снижению механической прочности и хронической боли.

    • Долгосрочный прогноз ухудшается пропорционально количеству и дозе полученных инъекций.

    Список литературы

    1.  Hollander, J. L. (1953). Intra-articular hydrocortisone in arthritis and allied conditions. Journal of Bone and Joint Surgery. Одна из первых работ, популяризировавшая внутрисуставное применение кортикостероидов.
    2.  Ford, L. T., & DeBender, J. (1979). Tendon rupture after local steroid injection. Southern Medical Journal. Раннее клиническое предупреждение о риске разрывов.
    3.  Wrenn, R. N., Goldner, J. L., & Markee, J. L. (1954). An experimental study of the effect of cortisone on the healing process and tensile strength of tendons. Journal of Bone and Joint Surgery. Пионерская экспериментальная работа, показавшая снижение прочности сухожилий под действием кортизона.
    4.  Nixon, A. J., Lust, G., & Verbruggen, G. (1993). Effects of methylprednisolone acetate on matrix synthesis in equine tendon and cartilage explants. American Journal of Veterinary Research. Исследование, демонстрирующее подавление синтеза матрикса.
    5.  Khan, K. M., Cook, J. L., Taunton, J. E., & Bonar, F. (2000). Overuse tendinosis, not tendinitis. The Physician and Sportsmedicine. Ключевая статья, изменившая парадигму с воспаления на дегенерацию.
    6.  Coombes, B. K., Bisset, L., & Vicenzino, B. (2010). Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. The Lancet. Фундаментальный систематический обзор, показавший неэффективность КС в долгосрочной перспективе.
    7.  Dean, B. J., Lostis, E., Oakley, T., et al. (2014). The risks and benefits of glucocorticoid treatment for tendinopathy: a systematic review of the effects of local glucocorticoid on tendon. Seminars in Arthritis and Rheumatism*. Систематический обзор, суммирующий риски и пользу локального применения ГКС.
    8.  Scutt, N., Rolf, C. G., & Scutt, A. (2006). Glucocorticoids inhibit tenocyte proliferation and tendon progenitor cell recruitment. Journal of Orthopaedic Research*. Работа, раскрывающая механизм ингибирования клеточной пролиферации.
    9.  Nichols, A. W. (2005). Complications associated with the use of corticosteroids in the treatment of athletic injuries. Clinical Journal of Sport Medicine. Обзор клинических осложнений от применения КС в спортивной медицине.
    10. Wong, M. W., Tang, Y. Y., Lee, S. K., & Fu, B. S. (2003). Glucocorticoids suppress proteoglycan production by human tenocytes. Acta Orthopaedica Scandinavica. Исследование влияния на продукцию протеогликанов.
    11. Yang, G., Im, H. J., & Wang, J. H. (2005). Repetitive mechanical stretching modulates IL-1β induced COX-2, MMP-1 expression, and PGE2 production in human patellar tendon fibroblasts. Gene. Пример исследования клеточных реакций, на которые влияют КС.
    12. Harvey, W., Grahame, R., & Panayi, G. S. (1974). Effects of steroid hormones on human fibroblasts in vitro. I. Glucocorticoid action on cell growth and collagen synthesis. Annals of the Rheumatic Diseases. Ранняя работа о влиянии на фибробласты и синтез коллагена.
    13. Haraldsson, B. T., Aagaard, P., Krogsgaard, M., et al. (2005). Region-specific mechanical properties of the human patella tendon. Journal of Applied Physiology. Хотя основная тема иная, эта группа активно исследовала биохимию сухожилий, включая влияние КС.
    14. Archambault, J. M., Wiley, J. P., & Bray, R. C. (1995). Exercise loading of tendons and the development of overuse injuries. A review of current literature. Sports Medicine. В контексте ремоделирования ВКМ.
    15. Tempfer, H., & Traweger, A. (2015). Tendon Vasculature in Health and Disease. Frontiers in Physiology. Рассмотрение сосудистого компонента, на который влияют КС.
    16. Zhang, J., & Wang, J. H. (2010). Characterization of differential properties of rabbit tendon stem cells and tenocytes. BMC Musculoskeletal Disorders. Исследование стволовых клеток сухожилий.
    17. Kleinman, M., & Gross, A. E. (1983). Achilles tendon rupture following steroid injection. Report of three cases. Journal of Bone and Joint Surgery. Клинические случаи разрыва ахиллова сухожилия.
    18. McWhorter, J. W., Francis, R. S., & Heckmann, R. A. (1991). Influence of local steroid injections on traumatized tendon properties. A biomechanical and histological study. The American Journal of Sports Medicine. Биомеханическое и гистологическое подтверждение вреда.
    19. Klauser, A. S., Tagliafico, A., Allen, G. M., et al. (2012). Clinical indications for musculoskeletal ultrasound: a Delphi-based consensus paper of the European Society of Musculoskeletal Radiology. European Radiology. Консенсус по применению УЗИ, включая оценку после инъекций.
    20. Festa, A., Calisti, A., & De Antoni, E. (2010). Patellar tendinopathy: from diagnosis to treatment. Joints. Обзор, включающий данные визуализации.
    21. Alfredson, H., & Lorentzon, R. (2003). Chronic tendon pain: no signs of chemical inflammation but high concentrations of the neurotransmitter glutamate. Implications for treatment? Current Drug Targets. Работа Альфредсона, сторонника эксцентрических упражнений как альтернативы КС.
    22. Mishra, A. K., Skrepnik, N. V., Edwards, S. G., et al. (2014). Efficacy of platelet-rich plasma for chronic tennis elbow: a double-blind, prospective, multicenter, randomized controlled trial. The American Journal of Sports Medicine. Доказательство эффективности PRP, альтернативы КС.
    23. Rompe, J. D., Furia, J., & Maffulli, N. (2008). Eccentric loading versus eccentric loading plus shock-wave treatment for midportion achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. The American Journal of Sports Medicine. Исследование УВТ как метода лечения.
    24. Bisset, L., & Vicenzino, B. (2015). Physiotherapy management of lateral epicondylalgia. Journal of Physiotherapy. 
    25. Finnoff, J. T., Hall, M. M., Adams, E., et al. (2015). American Medical Society for Sports Medicine (AMSSM) position statement: interventional musculoskeletal ultrasound in sports medicine. Clinical Journal of Sport Medicine.
    26. Andres, B. M., & Murrell, G. A. (2008). Treatment of tendinopathy: what works, what does not, and what is on the horizon. Clinical Orthopaedics and Related Research. Обзор методов лечения, критикующий широкое применение КС.

    43.85%
    3 0